利尿剂抵抗的处理策略ppt课件
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗开始应用利尿剂后,病人体重与身体内钠盐量都下降,但是非常快就达到钠盐摄入与排泄的平衡,这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护;假如这一平衡比治疗目标出现早,则会发生利尿剂抵抗耐药;对利尿剂的治疗反应决定于药物浓度与进入尿液的时间过程;轻度病人即或使用小剂量利尿剂也反应较好,因利尿剂从肠道吸收速度快,到达肾小管的速度也快；但是,伴随着心力衰竭的进展,因肠管或者小肠低灌注,药物吸收延迟；加之因肾血流与肾功能减低,药物转运受到损害,所以当心力衰竭进展恶化时,经常需要加大利尿剂剂量,最终,再大的剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗;这时,可以用下列方法克服：1、静脉应用利尿剂;如呋噻米持续静滴每小时1～5mg;2、两类或者两类以上利尿剂联合使用;3、应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶1kg体重每min2～5微克;非类固醇类抗炎药可以抑制绝大部分利尿剂的利钠作用,尤其是襻利尿剂,并且增进利尿剂的致氮质血症倾向,要避免使用;导致真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭导致的肾前性,这个时候最主要的治疗方法是改善心功能,增加心排出量;ACE抑制剂对治疗利尿剂耐药的难治性水肿也很有效,能够使体重降低、血清肌酐水平降低,预防低钠血症,其机制可能和心功能改善和血管紧张素Ⅱ刺激的口渴感、血管加压素释放与肾小管重吸收钠受到抑制有一定的关系;利尿剂抵抗发生的原因利尿剂抵抗心力衰竭治疗方法：在神经体液内分泌调节治疗基础上,静脉用小中剂量多巴胺、多巴酚丁胺2～10/μg／kg·min,呋塞米注射液20～100 mg／d,每天维持 8 h,连续使用3~7 d,予低盐饮食,常规监测肝肾功能和电解质,口服或静脉酌情补充氯化钾、氯化钠;利尿剂抵抗是指心衰时,描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移,最大利尿作用降低,从而出现显着水钠潴留,病情恶化,顽固性水肿、少尿,其在心衰患者中的发生率约为1/3 ;其主要原因有：①心衰时利尿剂药物动力学变化;随着心衰的进展,由于肠管水肿或小肠低灌注,药物吸收延迟；加之由于肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害,利尿剂的药物动力学有所变化,呋塞米在尿液中峰浓度降低,达峰时间延长 ,而吸收总量无显着下降;②肾功能受损;灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大,增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制,从而使利尿效果钝化;③低钠血症与水钠潴留;由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症,低钠血症通常伴有利尿作用下降;低钠血症可能是由于利尿剂的应用,尤其是噻嗪类,但更多的是由于严重心衰导致对渴感的刺激,并且非渗透性刺激血管加压素系统,使自由水的排出受损；同时,由于血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺对近端小管的作用,刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收,而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留;④有效动脉血容量下降,这是因为心力衰竭时心排血量和／或外周阻力下降所致;⑤药物之间的相互作用如非甾体类抗炎药物等也可能与利尿剂抵抗有关;利尿剂抵抗定义：寻找一个确切的定义似乎有些困难,按临床上理解,应该是按一般规范使用利尿剂没有达到预期的效果,可以参照“激素抵抗”类似的概念来理解;肾科的利尿剂使用,主要集中在2个病种：肾病综合征,慢性肾衰竭,高血压我看成是和心内科公用的,剂型主要为袢利尿剂;对慢性肾衰竭患者而言,因为肾脏结构的破坏,肾小球萎缩,硬化,肾小管间质萎缩等,造成利尿剂的作用靶点丧失,此外,肾单位的血供下降,血液中达到靶点的药物剂量也随之下降,在肾衰竭的晚期,这可能是利尿剂抵抗的主要原因,这种改变只能靠增加药量来达到利尿的目的,这种利尿剂抵抗对于临床的研究意义不是很大,也是肾科医师容易忽视这个问题的原因之一;但是,在临床上,还存在在一大部分患者,肾功能正常,或轻到中度损害,这个时候出现的利尿剂抵抗就更值得我们深思;首先,使用利尿剂时,患者的血容量状态对药效有着很大的影响;血容量不足,利尿效果不好,这点我想大家应该能够理解,源头上的“水”少了,再怎么利也效果不好啊有些患者临床表现为浮肿,貌似容量负荷较大,但因为大量的液体储留在组织间歇,造成事实上血管内的低血容量,这个时候使用利尿剂,不仅效果不好,而且容易加重低血容量状态,引起肾功能恶化,此时还有另外一只手在助纣为虐：RAAS;低血容量会激活RAAS系统→肾血管收缩→肾血流量下降→血液中到达靶点的药量↓;其次,低蛋白血症;袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合,只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用,低白蛋白血症的时候,结合的利尿剂减少,这样利尿作用也会相应减弱;提到低蛋白血症就不得不提到与之关系密切而同样影响利尿剂效果的临床征象：大量白蛋白尿;历经千辛万苦达到作用靶点附近的利尿剂们,本准备大展身手,但不幸的是,当尿中白蛋白含量很高的时候,这部分利尿剂又重新被白蛋白绑上战车,跨不过这离胜利仅有的一步之遥;那么,是不是尿中没有白蛋白“抢亲”,利尿剂就一定能得偿所愿呢答案仍然是：NO;袢利尿剂要发挥作用,就必须在近端小管通过转运蛋白进入小管液,而转运利尿剂的转运蛋白并不是特异性转运蛋白,除了利尿剂之外,还转运其他物质,比如青霉素等,如果同时使用这些药物的话,那只能和利尿剂说对不起了,“哥们,看谁本事大能挤进去了撒”;对于肾病综合征而言,利尿剂抵抗可能还和肾小管的重吸收增加有关;除了上面提到的竞争性争夺转运蛋白的药物外,其他可以引起利尿剂抵抗的药物,比较公认的主要是非甾体类药物,即NSAID;此外,酸碱失衡据称也会影响利尿剂的作用;利尿剂抵抗,还有很重要的一点：水钠潴留;具体的机制很复杂个人感觉,因为我也没有一直弄通,所以就不拿出来糊弄人了,谁要是能讲的通俗易懂,咋啥也不说了,上分;这里需要理解一个名词：利尿剂阻断;所谓利尿剂阻断,就是说在使用袢利尿剂之后,机体自发的一个代偿性储钠过程;所以,不能一边利尿,一边还“补钠”,这样的话,刚“尿”出去的一点钠水,很快就会被“补”起来所以要限制钠摄入;不过如果限过头,出现低钠血症,那又不行,低钠时,利尿剂的效果直线下降….独木桥难走扯了这么多,大家对利尿剂的抵抗应该也有一个初步的认识了,最后简单总结下经常用来解决利尿剂抵抗的办法：1、基本处理：纠正低蛋白血症,补充血容量,治疗原发病,限盐;2、停用相关药物,比如NSAID3、纠正酸碱平衡紊乱4、纠正低钠血症5、加大利尿剂剂量6、持续静脉输入利尿剂7、联合用药：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂;8、有报道,激素使用后再用利尿剂效果好…利尿剂临床应用进展利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排除而减少细胞外液量的药物;其广泛应用于临床治疗各种原因引起的机体水钠潴留;作为一名临床医师,熟悉利尿剂作用机制及特点,并合理正确使用,十分必要;一、利尿剂的分类及作用机制根据利尿剂的作用部位分不同分为四大类：1作用于近曲小管的利尿剂：如乙酰唑胺,美托拉宗；2作用于髓袢升支粗段：如呋塞米,托拉塞米；3作用于远曲小管近端皮质部：如噻嗪类；4作用于集合管的利尿剂：如氨本蝶啶,螺内酯;二、机体对利尿剂的若干反应一利尿剂“刹车现象”利尿剂可引起机体的代偿机制,减少肾脏钠、水的排泄;在正常人或肾病患者,口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿,随后18小时又回到服药水平,在摄钠较多情况下,每次服呋塞米24小时内即可达到平衡,维持原来体重,即称为利尿剂“刹车现象”;引起“刹车”现象的机制：1提供到呋塞米作用部位的NaCl减少；2呋塞米抑制髓袢重吸收NaCl降低；3远端肾小管重吸收NaCl增加;针对利尿剂“刹车”现象,临床使用利尿剂应注意：1限制钠盐摄入：即使使用强效襻利尿剂,为减少利尿后钠潴留,也应严格限制钠盐摄入；2长期使用一种利尿剂,疗效下降时,应换用另一种可能有效；3不可突然停药；4持续长时间的给药方式较短时间大剂量给药疗效好二利尿剂抵抗当使用充分剂量利尿剂之后,水钠潴留仍无改善,称为利尿剂抵抗;引起利尿剂抵抗的原因：1原发病治疗不充分；2钠盐摄入过多；3循环血容量不足；4利尿剂可引起一系列神经、体液因子改变；5其他药物影响：如NSAIDS6利尿剂抵抗常伴有代碱;处理利尿剂抵抗的对策：1基础疾病的治疗；2严格限盐；3采用长时间持续作用的给药方式,如小剂量多次给药或持续静脉给药；4不同作用部位／机制的利尿剂联合使用；5合用ACEI药物6及时纠正低钾性代碱；7其他：卧床休息,餐后用药三利尿剂引起的体液因子及神经调节改变：1．RAAS系统的激活2．增加前列腺素的合成和释放3．诱导AVP的释放4．交感神经兴奋性增加,儿茶酚胺释放增加四．利尿剂的副作用1．容量不足；2．电解质、酸碱平．衡紊乱低钾、低钠、低钙、低镁、代碱；3．高血糖、高血脂、高尿酸；4耳毒性呈剂量相关性,早期多数可逆；5．恶性肿瘤长期应用利尿剂后肾细胞瘤发生率为50％；噻嗪类是结肠癌死亡的独立高危因素;五．利尿剂的临床应用：利尿治疗原则及注意事项：1限制钠盐摄入是利尿治疗的基础；2利尿力避过快过猛,从小剂量开始,逐渐加量；3增加利尿剂剂量可提高利尿强度；4通过改进用药方法,以增加疗效：①延长药物作用时间；②不同作用机制部位的利尿剂联合使用；③间歇用药；5关注利尿剂的不良反应6重度难治性水肿可借助血液净化超滤脱水一利尿剂在高血压中的应用利尿剂是治疗高血压的一线用药之一,临床上选用：氢氯噻嗪小剂量：12．5~25mg／d和吲达帕胺;其降压机制主要为利尿排钠、减少血容量,另还有减少血管壁Na．,扩张血管的作用;吲达帕胺扩血管作用强于其利尿作用;二利尿剂在心衰中的应用利尿剂是治疗有症状性心力衰竭的重要药物,但利尿剂在心衰治疗中容易产生各种不良反应;用在心衰中的利尿剂是一把“双刃剑”,并且容易产生利尿剂抵抗;因此,对于心衰患者,利尿剂的使用更应遵循科学、合理的原则;对于无症状患者NYHA分级1一般不使用利尿剂,有症状的Ⅱ、Ⅲ级患者选用噻嗪类利尿剂,症状严重的III、Ⅳ级病人使用襻利尿剂;利尿剂很少单独使用,常与ACEI、地高辛等合用;在用药方式选择上,静脉用药优于口服用药,静脉持续滴注优于静脉快速推注;三利尿剂在急性肾衰中的应用ARF时利尿剂的作用尚无明确共识;以往认为呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠,减少肾小管上皮细胞氧耗量,减轻缺血导致的肾小管损伤;若在ARF早期给药,大剂量的呋塞米可促进部分缺血性ARF患者少尿状态转为非少尿状态,降低对透析的要求,虽然非少尿者的死亡率低于少尿型患者的死亡率,但迄今尚无研究证实呋塞米能降低ARF患者的死亡率;近年多项研究表明：使用襻利尿剂在对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处,反而增加耳毒性;由于研究结果不一致,故临床上ARF使用呋塞米时,可先给予试验剂量,如果患者对呋塞米治疗无反应,不应重复给药;同时在用药时一定要注意维持足够的有效血容量四利尿剂在慢性肾衰中的应用CKD4、5期病人应用袢利尿剂可减轻钠负荷,特别是肾性高血压伴有容量负荷过多者;K／DOQI指南指出,大多数CKD降压治疗必须使用利尿剂;利尿剂还可防止应用PAS阻断时的高钾血症;在部分有一定残余肾功能的尿毒症透析病人,袢利尿剂仍可有一定利尿效应,可尝试性使用,以减轻透析脱水的负荷;五利尿剂在肾病综合征中的应用R．Schrier对217例肾病综合征患者容量测定的结果显示：低血容量仅占33％、高血容量25％、正常血容量42％;而低血容量患者并不适合单用利尿剂利尿消肿,故主张利尿剂治疗肾病综合症时,首先应判明血容量状态,根据不同情况选择相应措施;鉴别高、低血容量状态的方法有：1．有严格限盐、限水使用利尿剂史；血浆白蛋白<20g／1体位性低血压、脉搏快、脉压小等多位低血容量表现;2尿钠、尿渗透压、尿钠排泄分数FeNa,FeNa<0．2％提示低血容量对于正常／高血容量患者应依据水肿程度选择治疗措施;轻、中度：卧床休息、限盐2-3g／d基础上可加噻嗪类或保钾利尿剂；重度：在更加严格限盐的基础上,选用袢利尿剂;当患者处于低血容量FeNa<0．2％时,利尿剂治疗水肿是困难的,且易发生利尿剂抵抗;输注白蛋白有提高血浆胶体渗透压、增加血容量功效,但频繁使用利尿剂和白蛋白,会增加肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担,导致肾功能损伤加重,使疾病难以控制;临床中,对严重低血容量水肿的肾病综合征患者,在严格限制钠水摄入,充分使用袢利尿剂,更换袢利尿剂药如托拉噻米及联用噻嗪类或／和保钾利尿剂等治疗无效时,有节制的使用血浆白蛋白+袢利尿剂的方法,有时可获得满意的利尿效果;。
利尿剂在心衰治疗中的应用PPT课件
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利尿剂抵抗
定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前， 利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态， 其在心衰患者中的发生率约为1/3。
利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂 的患者中比较常见 。
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利尿剂抵抗原因
钠摄入量
服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中 的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生 利尿钠作用。6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈 值以下，在随后将出现代偿性钠潴留，这种现象称 为利尿后钠潴留。如钠摄入高，利尿后钠潴留即可 完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡。
4.RVI引起的右心衰 单纯右心衰无肺 淤血者不但不应利尿,反而输液提高 静脉压以助于提高左室排血量
5.前向性心衰 以心排血量减低为主 的急性左心衰,如轻度主动脉瓣狭窄 \
重度二尖瓣狭窄
6.肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿 可有助于减轻肺淤血，应避免 过度利尿，恶化左室流出道压 力阶差
7.急性心肌梗塞泵衰竭 BP正常时， 宜依次应用扩血管（同时可改 善心肌灌注）、利尿、强心治 疗
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布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒 的特点，利尿作用为呋塞米 20～40倍
对水和电解质排泄的作用基本 同呋塞米，排钾作用小于呋塞 米
肾功能衰竭时，本品的利尿作 用的减弱程度远低于呋塞米
能抑制前列腺素分解酶的活性，从而具有 扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管 阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流 量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细 血管通透性，加上其利尿作用，使回心血 量减少，左室收缩压峰值(LVPSP)降低， 有助于急性左心衰竭的治疗
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
心力衰竭与合理使用利尿剂PPT课件
合理使用利尿剂可以降低心力衰竭 患者的死亡率。
利尿剂的副作用与注意事项
01
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04
低钾血症
长期使用利尿剂可能导致低钾 血症，表现为乏力、心律失常
等症状。
低血压和脱水
过度使用利尿剂可能导致低血 压和脱水，加重心力衰竭。
肾功能不全
长期使用利尿剂可能对肾脏产 生负面影响，加重肾功能不全
。
药物相互作用
利尿剂
利尿剂是一类能促进体内电解质 和水分排出体外的药物，常用于 治疗心力衰竭，以减轻水肿和呼 吸困难等症状。
目的与意义
目的
通过了解心力衰竭与合理使用利尿剂的关系，提高临床医生 对心力衰竭的认识和利尿剂使用的规范性，从而更好地治疗 患者。
意义
心力衰竭是一种常见且严重的疾病，合理使用利尿剂对于改 善患者症状和生活质量具有重要意义。通过本次学习，有助 于提高医生的专业水平和临床治疗效果，为患者带来更好的 医疗体验。
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方 案，以提高治疗效果和减少副作用。
综合治疗手段的探索
加强患者教育
除了药物治疗外，还需要探索非药物治疗 手段，如生活方式干预、心理支持等，以 全面改善患者的生活质量和预后。
提高患者对心力衰竭和利尿剂的认知，增 强患者的自我管理能力和治疗依从性。
THANKS FOR WATCHING
家属支持
家属是患者重要的精神支柱，应给予患者足够的 关心和支持，共同面对疾病，提高治疗效果和生 活质量。
社会支持
社会各界应关注心力衰竭患者的心理健康问题， 提供必要的支持和帮助，让患者感受到社会的温 暖和关爱。
06 总结与展望
心力衰竭与利尿剂治疗的现状与问题
利尿剂抵抗的处理策略ppt课件
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ppt课件.
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：白蛋白
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ppt课件.
J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：白蛋白
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J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：甘露醇
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP（新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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利尿剂抵抗的处理：加用泼尼松
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Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
➢ 建议起始剂量7.5～15mg/d。
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利尿剂抵抗的处理功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂
持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）
提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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0 对照 脑利钠肽
尿量 (mL/hr)
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Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.
BNP增加速尿的利尿效果
肾小球滤过率 尿量
尿钠排泄
速尿
速尿+脑利钠肽
BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90min Low组：速尿(1mg/kg/h) ＋脑利钠肽
重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用PPT课件
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关注利尿剂
对死亡的影响五大规模临床试验
治疗心力衰竭的关键性基础药物，控制液体潴留最为 有效，能迅速缓解症状
用量不足，降低ACEI效果 过量，增加ACEI、B受体阻滞剂低血压反应，并有出
现肾功能不全危险
每天测体重（体重减轻0.5-1.0Kg/d） 有钠水潴留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：
利尿过程中血钾应>4.0mmol/L，有利于预防心衰合并 室性心律失常，从而预防猝死。
在重症心力衰竭使用利尿剂过程中，低钾血症的发生 概率高于高钾血症。
预防：使用袢利尿剂时，同时给予螺内酯、氯化钾缓 释片，适当静脉补钾。
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研究表明螺内酯20mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全， 较补充钾盐、镁盐更易耐受。
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预后：发生稀释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂 量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低 钠血症的程度，并形成利尿剂加重—稀释性低钠血症 加重—利尿剂效应减低—心力衰竭进行性加重的恶性 循环。
稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标
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稀释性低钠血症形成原因
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在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保 持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就 是要纠正静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠 血症。
稀释性低钠血症是可以预防的。
建立清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀 释性低钠血症的方法。
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二，纠正及预防稀释性低钠血症
纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片、螺内酯 及深静脉补钾。
呼吸科培训讲座系列-利尿剂抵抗
利尿剂抵抗的防治策略
• 9.联合应用多巴胺：
• 早期研究表明小剂量多巴胺可增加稳定性心衰患者的肾小球滤过 率和肾血流量。
• 因此，既往的心血管疾病防治指南建议患者出现利尿剂抵抗时可 给予小剂量多巴胺，对急性失代偿性心衰伴有肾功能不全的患者， 小剂量多巴胺与襻利尿剂联合用药并未能显著增加尿量和改善肾 功能。
用部位和呋塞米相似，但排钠利尿作用较呋塞米强，口 服吸收迅速，生物利用度达到80%～90%，该药有80% 通过肝脏代谢。 • 所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小，并且托拉塞米 有一定内源性抗醛固酮作用，因而长期应用造成低钾血 症少而轻。 • 此外也可选用布美他尼。
利尿剂抵抗的防治策略
• 6.改用或联用托伐普坦（tolvaptan）：
利尿剂抵抗的防治策略
• 3.联合应用利尿剂： • 临床常用治疗方案是联合应用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪
等），在远端小管阻断钠的重吸收，可防止襻后利尿导 致的钠重吸收。 • 需要注意的是，该方案虽然可有效克服利尿剂抵抗，但 常引起严重血容量不足或电解质紊乱，增加心律失常的 风险。 • 因此需要严密监测体液状态和电解质。
体位引流
你的利尿剂抵抗了么？
利尿剂抵抗的原因及处理策略
宿州市立医院呼吸科
利尿剂抵抗的可能原因
• 1.利钠反应减弱或消失：多因长期使用利尿剂导致容量降 低，肾血流减少，肾功能下降，进而导致运送利尿药物的 能力受损及小肠低灌注、肠管水肿导致药物吸收障碍，同 时通过自适应上皮肥大和机能亢进增强远端肾单位的溶质 重吸收增强所致。
利尿剂抵抗的防治策略
• 2.改变利尿剂应用方式： • 对于口服利尿剂患者，静脉推注襻利尿剂后持续静脉内
给药或1日内多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方 法。如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～ 40mg/h）。
利尿剂抵抗机制及处理 ppt课件
ppt课件
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利尿剂抵抗机制
3．低蛋白血症 大多数袢利尿剂（布美他尼除外，因为它是与血浆球蛋白结合）、 噻嗪类利尿剂、甲苯喹唑磺胺和乙酰唑胺是与血浆白蛋白的结合。 这些利尿剂作用于管腔侧的分子靶向位置。因此，这些药物经肾 小球滤过，并且通过近端小管离子共转运体分泌到肾小管官腔发 挥作用。心衰病人常同时出现肝脏的缺血性和淤血性损害，进而 引起肝脏合成蛋白的能力下降。同时可因为肠道淤血导致肠道吸 收或摄入蛋白量下降，血清白蛋白合成原料不足，导致低白蛋白 血症可使活性呋喃苯胺酸的吸收及分泌作用下降，使其向非活性 状态转化。此外进入肾小管的白蛋白会与呋喃苯胺酸结合，从而 阻止呋喃苯胺酸钠氯共同转运体的作用。肝硬化、肾病综合症及 慢性肾病患者中，同时服用白蛋白和呋喃苯胺酸，可以改善利尿 剂应答，但是并未获得心衰病人这方面研究的相关数据。
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利尿剂抵抗机制
8．阈药物(threshold drugs) 研究认为襻利尿剂是"阈药物"，襻利尿剂只有超过"阈剂量"水 平时才能达到治疗效果。而心衰患者"阈剂量"水平明显较健康 人群高，药物动力学及药效学发生改变，而且在尿中的峰浓度 降低及达峰时间延长，使利尿阈值升高和利尿效应下降，进而 导致利尿剂抵抗。
利尿剂抵抗的定义目前尚未统一,缺乏标准化的定义 指每日静脉呋塞米剂量≥80mg或相当于上述呋塞米的日剂量 ,但仍不能达到合适的尿量 指在适宜的剂量下,体质量减少不能达到每天0.5~1kg 急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂量递增 ，但仍无法充分控制水钠潴留的现象 在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减 弱或消失的临床状态
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利尿剂抵抗机制
利尿剂在难治性心力衰竭中的应用PPT课件
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
Stage C
指南
HFrEF
Diuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention
HFpEF
Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收， 增加不含电解质的自由水排出
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利尿剂临床应用
• 个体化
起始剂量
增加剂量
• 临床反应
• 液体潴 留控制
减少剂量
最小有效剂量
• 病情控 制
监测血浆K+, Na+和肾功能（每1-2天一次） 补充K+和Mg2+的损失 每日体重的变化
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利尿剂不良作用
电解质丢失
神经内分泌 激活
• 钾、镁、钠 • 与ACEI 螺内酯联
合、补镁
• ACEI以及β受体阻 滞剂联合应用
(Level of Evidence: C)
• Low-dose dopamine infusion may be considered in addition to loop diuretic therapy to improve diuresis and better preserve renal function and renal blood flow
【精品课件教案PPT】 利尿剂抵抗的处理策略PPT共44页
谢谢！
【精品课教案PPT】 利尿剂抵抗的 处理策略
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
利尿剂抵抗
袢利尿剂有强大利钠作用，但 当 饮 食 不 当 ( 如 高 盐 饮 食)时可导致大量钠盐在利尿后被重吸收，利尿效果也因钠 盐摄入过多而减弱。有研究显示，健康者高钠饮食后，给予 呋塞米( 无论口服还是静脉注射) 6 ～ 24 h 后钠盐重吸收 即显著增加，且可完全抵消呋塞米的利尿效应
❖ 它们随着心肌舒张被释放，有抵消 RAAS 系统和 SNS 系统激活、对抗醛固酮和利 尿的作用。慢性心力衰竭利尿的患者可能会导致利钠肽分泌的快速减少或抵抗，从 而引起肾血流量减少。因此，脑钠肽是改善肾血流动力学和加强利尿的有效药物。 2000 年公布的VMAC 试验的结果表明，脑钠肽可以短期改善症状和血流动力学变 化。
2 L/d。
避免应用非甾体类抗炎药物
慢性心力衰竭患者应尽最避免使用非甾 体抗炎药，对于那些必须行抗血小板治 疗的慢性心力衰竭患者，应尽量减少阿 司匹林用量或使用氯吡格雷替代阿司匹 林抗血小板治疗。
增加利尿剂用量
慢性心力衰竭患者袢利 尿剂的药效学和药动学 特性都发生了变化，增 加利尿剂的剂量是很好 的代偿方法。
改善肾血流的药物
短期应用小到中等剂量的多巴胺 ( 2 ～ 10 μg· kg － 1·min － 1 ) 。小剂量多巴胺可兴奋肾血管的多巴胺受体及 心肌 β1 － 受体，引起血管扩张，肾脏血流量增多，明显 提高肾小球滤过率，并有直接兴奋心肌、增强心肌收缩力 的作用，与利尿剂联合应用可明显增加尿量。Elkayam 等 的一项研究显示，多巴胺可改善慢性心力衰竭患者的肾脏 血流动力学。此外，在血压正常的心力衰竭患者，静脉小 剂量应用硝普钠、硝酸甘油、多巴酚丁胺等药物也可减轻 心脏前后负荷，改善心功能，增加肾脏血流量，从而达到 增强利尿剂效果的作用。
利尿剂抵抗
3、肾功能
肾脏是加工尿液的器官，而利尿剂是影响和 干扰尿液的形成过程而实现利尿作用，因此， 肾功能的好坏或者肾单位的性能对利尿剂的 影响最大。肾衰由于具备正常功能肾单位数 目的减少或者肾单位产生不同程度的功能衰 退，肾脏加工尿液的性能在逐渐下降，会影 响利尿剂利尿作用的发挥。
4、利尿剂的代谢
7、利尿后钠潴留
通常给予呋塞米和布美他尼等短效利尿剂后，其在 小管液中的浓度足以抑制Na+-K+ -2Cl-同向转运系 统时才能发挥其利尿作用。当小管液中的利尿剂浓 度低于阈浓度 6小时后，就会产生代偿性钠潴留， 这被称作利尿后钠潴留。如果饮食中钠的含量比较 高，利尿后钠潴留则不可避免，从而抵消了利尿剂 产生的作用，久之则导致利尿剂抵抗。长效利尿剂 托拉塞米不易产生利尿后钠潴留。
2、髓袢类利尿剂肾小管转运 髓袢类利尿剂，如呋塞米（呋喃苯 胺酸）、布美他尼为有机酸，而托 拉噻米为有机碱。
（1）肾单位微环境的PH值：酸性髓袢类利尿剂，比如呋塞 米，当肾小管处于酸中毒及正常时，有利于呋塞米呈分子 状，有利于呋塞米的重吸收，进而导致呋塞米在髓袢升支 粗段作用靶位的有效浓度过低，导致呋塞米抵抗；碱中毒 时，呋塞米呈离子状，不利于呋塞米的重吸收，从而导致 呋塞米在髓袢升支粗段作用靶位的有效浓度较高，疗效增 强。因此，呋塞米在酸中毒时需纠正酸中毒，碱中毒时高 效。 而托拉塞米为碱性的，与呋塞米比正好相反：当肾小管处 于酸中毒时，有利于托拉塞米呈离子状，不利于托拉塞米 的重吸收，进而导致托拉塞米在髓袢升支粗段作用靶位的 有效浓度增高，作用增强；碱中毒时，托拉塞米呈分子状， 有利于托拉塞米的重吸收，从而导致托拉塞米在髓袢升支 粗段作用靶位的浓度降低，疗效减弱。
有两种形式的利尿剂的抵抗： 其一，短期抵抗，指给一剂利尿剂之后对利 尿剂反应降低。恢复因利尿所致的血容量丢 失后对利尿剂的反应恢复，此抵抗对维持血 容量有利。 其二，长期耐受，长期给髓袢利尿剂，在亨 利袢未被吸收的溶质被带到肾单位的更远的 区域。溶质引起远端肾单位的肥厚，后者又 增加了钠的代偿性重吸收，降低了利尿效果。
利尿剂临床应用ppt课件
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机体对利尿剂的 若干反应
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一、神经及体液改变
RAAS系统激活 PG合成和释放↑ AVP释放↑，ANP浓度↓ 交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑
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二、利尿剂抵抗
Diuretic resistance
使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后， 仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降 低（利钠作用减弱）。
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3.利尿剂引起神经体液因子改变
交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收 Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利 尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗
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四、利尿剂依赖
药物依赖
长期或反复使用某种药物，为获得精神上的 快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续 或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。 具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。
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有主张：在维持充足有效血容量的基础上， 可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg）， 最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24 小时后仍无效，则应停药。
持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低 耳毒性。
V.KARAJAALA可,编et辑al课.M件inPePrTva Anestesiol 2009;75:251-257
利尿剂
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关于输注白蛋白争议
应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，
且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引 起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤 且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋 白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿
利尿剂临床使用 ppt课件
收而利尿。 加压素
抗利尿作用：
PDE
①cAMP↑
噻嗪类
5’-AMP↓
远曲小管水通透性↑
②NaCl排出↑→血浆渗透压↓→口渴减轻，饮水↓
降压作用：
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噻嗪类利尿药不良反应
电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 高尿酸血症：（痛风者慎用） 代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。 过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。
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利尿剂抵抗原因
钠盐未严格限制 重吸收的钠离子增多，利尿剂作用见减 低
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利尿剂抵抗原因
远端肾小管上皮细胞增生（机制待研究）
1.研究： 持续泵如速尿导致大鼠远曲小管 和集合管上皮细胞和线粒体体积增大，远 端小管主细胞增生，转运钠离子能力增强
2.襻利尿剂长时间使用，可能导致远曲小 管上皮细胞增生，重吸收钠离子能力增强
2
利尿药种类
｛ 高效(袢利尿药)
呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸)
依他尼酸(利尿酸)
｛ ｛ 噻嗪类
中效
氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪
环戊噻嗪(利钠素)
类噻嗪类利尿药： 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山)
｛ 低效（保钾利尿药）
螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪)
碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺
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心力衰竭利尿剂要点
小剂量开始，渐增量至体重减轻 0.5-1Kg/d，长期小剂量维持
以维持干体重为目的
体重变化监测利尿效果，调整剂 量
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心力衰竭利尿剂选择
利尿剂抵抗作用机制、分类、抵抗机制及更换给药方式途径、增加药物剂量、应用改善肾血流量药物等治疗策略
利尿剂抵抗定义、作用机制、分类、抵抗机制及更换给药方式途径、增加药物剂量、应用改善肾血流量药物等治疗策略利尿剂抵抗利尿剂抵抗标准化是给予患者大量利尿剂治疗后，尿量或体重减轻未达预期。
独立评价标准：1）滤过钠排泄分数（FENa）< 0.2%；2）尿 Na⁺<50 mmol/L；3）尿 Na⁺/K⁺<1.0。
心衰患者中有20%～30% 存在利尿剂抵抗。
利尿剂分类根据作用机制不同，应用利尿剂分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、渗透性利尿剂、血管加压素V2 受体抑制剂等。
心衰中应用主要是袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
其中袢利尿剂主要作用于肾单位髓袢升支粗段，特异性阻断Na⁺-K⁺-2Cl⁻转运通道，从而抑制Na⁺和水的重吸收，排出接近于等渗的尿液，作用强而短暂，临床应用最广泛。
临床常用袢利尿剂主要是呋塞米、托拉塞米和布美他尼。
利尿剂抵抗机制1）吸收减弱慢性心衰患者体循环淤血，胃肠道淤血和肠壁水肿使患者对利尿剂的吸收减弱，吸收率降低，利尿剂达阈值时间延长，利尿剂的血药浓度下降，利尿效应减弱。
呋塞米口服生物利用度较低。
2）药物影响常见非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶而减少肾脏合成前列腺素，收缩肾小球血管，减少肾脏的血液灌注。
而其他与利尿剂有共同转运通道的药物，如青霉素、丙磺舒也能导致利尿剂作用减弱。
3）药效学及药物代谢动力学改变袢利尿剂与血浆中的蛋白质结合，二者结合体通过肾小管分泌到小管液中发挥作用，有明显的剂量依赖性，且有利尿起效阈值，呈现S 型剂量-反应曲线。
慢性心力衰竭患者由于药效学和药物代谢动力学的改变，剂量-反应曲线向右向下移，利尿剂达到阈值的时间延长、利尿效应减弱，使用相同剂量的利尿剂无法发挥同样的效果，产生利尿剂抵抗。
4）肾源性因素长期袢利尿剂的使用会使髓袢对钠的重吸收处于长期抑制，致远曲小管的滤液中钠浓度长期处于高水平，高钠刺激使得远曲小管细胞代偿性肥大增生，最终增强其对水钠的重吸收。
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
适用于有显液体潴留或伴有肾功能受损
噻嗪类
适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
保钾利尿剂
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利 尿 剂
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利尿剂的可能副作用
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利尿剂抵抗的临床意义
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利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：白蛋白
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J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：白蛋白
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J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259
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J Cardiovasc Med 2010，11:563–570
利尿剂抵抗的定义
➢ 利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻 水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量 的利尿剂不能达到理想的利尿效果。
➢ 理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr ➢ 常规利尿剂剂量：呋塞米<80mg/天
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）
使用其它袢利尿剂或新型利尿剂
持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP（新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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利尿剂抵抗的发生机制
襻利尿剂剂效 曲线呈S形， 由三部分组成 利尿阈值、有 效利尿、最大 利尿效应。
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利尿剂抵抗的原因
患者依从性差
未按要求服药 钠摄入过多
药物吸收差
充血性心力衰竭 特发性水肿
近曲小管分泌差
肾衰及肾移植患者 充血性心力衰竭 老年人 使用NSAIDs
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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联合应用不同种类的利尿剂
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Am J Med，2006，119 (12A)：S26–S36
联合应用不同种类的利尿剂
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Am J Med，2006，119 (12A)：S26–S36
2016 年
ESC
心力
衰竭 指南
Euro Heart J 2016,
37(27):21 29–2200
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2014中国慢性心力衰竭指南： HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者 均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
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使用其他袢利尿剂
托拉塞米
➢ 高效：利尿效果是呋塞米的2~4倍； ➢ 长效：半衰期比速尿长，半衰期为3. 5小时, 每
天可只用药1 次； ➢ 口服生物利用度(80~90%)高于速尿（50%)。口
服和非肠道给药疗效几乎相同； ➢ 极少出现“利尿剂抵抗”现象； ➢ 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿
高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋 塞米则延长。
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使用新型利尿剂
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使用新型利尿剂：托伐普坦
➢ 托伐普坦：
➢ 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿 剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾 功能损害倾向患者。
➢ 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血 管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过（Ⅱb）
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利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全
合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）
使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
利尿剂抵抗的处理策略
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心力衰竭中的心肾关系
House AA, Ronco C. Acute Cardiorenal Syndrome. In:Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA, Tonelli M eds. National Kidney Foundation's primer on kidne2y diseases. 2014. Philadelphia. ELSEVIER Sauders. 262-267ppt课件.
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呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注
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静脉应用利尿剂的剂量及调整
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利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）
提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）
血流动力学因素
低血压及休克 低氧血症 降压药（ACEI）
利尿剂量效曲线偏移
充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化 对利尿剂慢性耐受 应用NSAIDs
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利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
➢ 建议起始剂量7.5～15mg/d。
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利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂
持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）
提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）