暴发性1型糖尿病中极高血糖病例的临床动态观察

暴发性1型糖尿病中极高血糖病例的临床动态观察

目的通过对暴发性1型糖尿病（FT1DM）中极高血糖病例的临床动态观察，提高临床医师对暴发性1型糖尿病的认识。方法对2012年1月在我院内分泌科住院的1例暴发性1型糖尿病患者的多个临床实验室指标进行动态观察。结果患者入院静脉血糖示：104.4mmol/L，血气分析及尿常规提示酮症酸中毒，伴有淀粉酶、肌酸激酶、肌红蛋白明显升高及肾功能不全，病情危重，立即给予降糖、补液、抗感染、持续血液透析等治疗，3d后实验室各项指标亦逐渐好转，病情稳定。结论暴发性1型糖尿病发病急骤，导致体内严重代谢紊乱及胰腺外分泌腺的破坏，并可继发横纹肌溶解从而引起急性肾功能不全，直接威胁生命安全，需给予及时有效的抢救措施来挽救生命。

标签：1型糖尿病；暴发性；实验室指标；动态观察

暴发性1型糖尿病是由2000年日本学者Imagawa等[1]提出，该病以急骤起病、严重的代谢紊乱、胰酶水平升高、糖化血红蛋白轻度升高为主要临床特征，因其多数患者胰岛相关自身抗体为阴性，归为特发性1型糖尿病（1B型）。目前该病在亚洲人中多见，其中日本、韩国、中国、菲律宾、马来西亚等均有相关报道[2]，而在白种人中报道甚少。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年1月在我院住院治疗的1例极高血糖的暴发性1型糖尿病患者。

1.2方法对患者临床表现变化及多个实验室指标包括血糖、肾功能、肌酸激酶、肌红蛋白、血白细胞及中性粒比例的动态观察，结合目前暴发性1型糖尿病的诊断标准，并对其发病机制相关的胰岛B细胞功能、病毒学进行检测。

2 结果

2.1临床表现①患者为青年男性，起病急，病程短；②本次发病主因”反复腹胀、腹痛、恶心、呕吐3d”入院（而在入院前3d出现口干、多饮、多尿）；③腹部CT提示：肝胆脾胰、双肾、肾上腺未见明显异常。④既往无糖尿病史及糖尿病家族史。

3.2实验室指标动态变化①血糖动态变化患者入院后查静脉血糖为10

4.4mmol/l，尿常规及血气分析提示酮症酸中毒，立即给予持续静脉小剂量胰岛素降糖、大量补液，并给予血液透析，于两日后血糖逐渐降至10～20mmol/l （见图1）。②淀粉酶动态变化据图2可看出，患者入院当天测淀粉酶为583.5U/l，于入院后第2d达峰值926U/l，随后逐渐下降至正常水平。③电解质肾功动态变化患者入院后立即查电解质提示血钾升高、血钠、血氯正常，给予血液透析后复查电解质提示低钾，血钠较前有所升高，考虑此时仍存在高血糖所致的脱水状态；

而入院后肾功提示：肌酐轻度升高，尿酸升高明显，考虑急性肾功能不全，经血液透析、大量补液于入院2d后逐渐恢复正常（见图3～4）。④横纹肌溶解相关指标的动态变化从图5中可知，患者入院当天肌红蛋白及肌酸激酶均明显升高，病情发展迅速，肌红蛋白于入院8h后迅速达峰值14327.8，经血液透析及药物治疗后逐渐降至正常水平。⑤胰岛功能动态变化发病时测空腹C肽0.24ng/ml，治疗1w后时测空腹C肽<0.05ng/ml，治疗1月后复查空腹C肽0.33ng/ml。⑥其他实验室相关指标的检测：病毒学检测：弓形虫抗体IgM（-），风疹病毒抗体IgM （-），巨细胞病毒抗体IgM（-），单纯疱疹病毒I型IgM（-），单纯疱疹病毒II 型IgM（-）；弓形虫抗体IgG（-），风疹病毒抗体IgG（+），巨细胞病毒抗体IgG （+），单纯疱疹病毒I型IgG（+），单纯疱疹病毒II型IgG（-）；糖尿病自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（+）；糖化血红蛋白7.6%。

图1 血糖动态变化示意图

图2 淀粉酶动态变化示意图

图3 电解质动态变化示意图

图4 肾功能动态变化示意图

图5 肌红蛋白及肌酸激酶动态变化示意图

3 讨论

目前国际上关于FT1DM的诊断标准尚无统一标准，其中2004年Tanaka等[3]提出根据发病时HbA1c和血清C-p水平作为简单实用的FT1DM诊断标准，符合发病时HbA1c<8.0%+空腹C-p水平≤0.03nmol/ml，或HbA1c<8.0%+OGTT 时C-p释放试验五点C-p水平之和≤0.54nmol/ml，即可诊为暴发性1型糖尿病。但这种标准是否科学，是否适合中国人，尚不得而知，本研究中患者除具有Imagawa等在2000年提出的FT1DM的临床特征外，亦符合上述诊断标准。

与自身免疫型T1DM患者相比，FT1DM患者表现了更明显的流感样和胃肠道症状[4]，而在本研究中，该患者以腹痛等胃肠道症状为主要表现，并伴有胰腺外分泌功能异常，胰酶明显升高，在该病的诊断中极易误诊为急性胰腺炎。对于该病例，多次行腹部CT均未见胰腺异常改变，且随高血糖、脱水、高渗及应激状态纠正后，胰酶可自行回落至正常水平，因此胰腺外分泌异常为FT1DM区别于自身免疫型T1DM的特征性表现，且通过动态观察胰酶变化亦有助于进行鉴别。

在发病年龄上，该病例患者为青年男性，为FT1DM常见人群，日本全国性调查显示90%的FT1DM发病者为成年患者，男女发病比率无明显异常[5]。FT1DM患者均表现为血糖水平明显升高，本研究中患者起病时血糖高达104.4mmol/l，在FT1DM的相关病例报道中甚少见到，而极高血糖水平引起的严重脱水、高渗导致的横纹肌溶解、急性肾功能衰竭使患者的病情异常危重，需立

即采取及时有效的抢救措施。通过动态观察相关指标的变化情况，可见随血糖水平的逐渐下降，肌酸激酶、肌红蛋白、肌酐均逐渐恢复至正常水平。

本研究中对患者的胰岛功能进行动态观察，起病时空腹C肽<0.05ng/ml，而在经过胰岛素治疗1月后复查空腹C肽为0.33ng/ml，提示FT1DM患者的胰岛破坏较大，经胰岛素治疗后胰岛功能较难恢复，而自身免疫型糖尿病患者在用胰岛素有效控制血糖后胰岛B细胞功能可有所好转，这也是FT1DM与自身免疫型T1DM的区别之一。FT1DM有独特的临床特征，其发生是多因素协同发挥作用，包括病毒感染、妊娠、药物超敏反应，另外包括体液及细胞免疫、易感基因背景等因素。在FT1DM的相关研究中，已报道的病毒有人疱疹病毒6、单纯疱疹病毒、柯萨奇B病毒、流感B病毒，在感染以上病毒的FT1DM患者体内其病毒的IgM抗体多为阳性，但病毒宿主身体上某些因素发挥了比病毒感染本身更重要的作用。本研究中对相关病毒进行检测，其IgM抗体均为阴性，该患者近期亦无相关感染症状出现，基本可排除该例患者FT1DM的发生与近期病毒感染的相关性。

另外，有研究显示FT1DM患者中只有4.8%GADAb阳性，没有ICA和IA-2Ab 阳性，因此根据ADA/WHO的标准FT1DM区别于自身免疫相关的T1ADM型，被归为T1BDM型，但是FT1DM是否与自身免疫相关尚不清楚。本研究病例中该患者GADAb阳性，与自身免疫型T1DM一致，Imagawa A等报道在FT1DM 患者死亡后尸体解剖可观察到胰腺炎，以上均提示FT1DM的发生中可能有自身免疫的因素存在。

总之，FT1DM较自身免疫型T1DM有更严重的代谢紊乱、胰岛素缺乏更严重、预后更差，并可出现多器官功能衰竭，在临床中需加强对该疾病的认识，在其发生时能够给予及时有效的抢救。

参考文献：

[1]Tan F，Loh WK. Fulminant type 1 diabetes associated with pregnancy：a report of 2 cases from Malaysia[J].Diabetes Res Clin Pract，2010，90（2）：e30-32.

[2]Kawasaki E，Eguchi K. Is Type 1 diabetes in the Japanese population the same as among Caucasians？[J].Ann N Y Acad Sci，2004，1037：96-103.

[3]Tanaka S，et al. Distinct diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes based on serum C-peptide response and HbA1c levels at onset[J].Diabetes Care，2004，27（8）：1936-1941.

[4]Zheng C，et al. Fulminant type 1 diabetes mellitus exhibits distinct clinical and autoimmunity features from classical type 1 diabetes mellitus in Chinese.Diabetes[J].Metab Res Rev，2011，27（1）：70-78.

[5]Sano H，Terasaki J，Tsutsumi C，et al. A case of fulminant type 1 diabetes