脑出血手术适应症

高血压脑出血的外科疗效及其适应症

高血压脑出血发生的瞬间已基本上决定了病人的预后，医生的努力在于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低限度。外科治疗目的是清除脑内血肿以解除脑组织受压引起的脑水肿；降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和病残率；中断和预防出血后和脑疝的恶性循环降低死亡－病残率。改善功能预后是更为重要的手术目的。

脑出血的部位不同治疗方针也不同。对于基底节出血的手术治疗历来充滿着争论。直到后期以CT为手段观察血肿量作为手术适应症的依据，同时注意到血肿部位的重要性并不亚于血肿量，方制定了临床分级、CT分级和预后判断标准，并以此为依据进行了多中心的协作研究，明确了影响疗效的因素，提出了治疗方针应根据多种因素作个体化考虑，既可开颅也可定向穿刺，扩大了手术治疗范围。

高血压脑出血的外科疗效

大脑半球出血的手术适应症因各学者的观点和选择标准不同而差异较大，手术死亡率和生存病人的生活质量也优劣不一，因而争论很多。一般认为：无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗效果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。

现代对脑出血外科治疗临床研究表明影响治疗效果和预后的因素很多，其中主要因素有：

1、手术前神经病学分级：高血压脑出血的病情分级主要根据术前意识状态而定，手术效果与其精神病学分级有密切关系。病情分级在3、4a级手术明显优于保守治疗，而4b和5级病例即使能保住生命也不能获得良好的功能预后。在功能预后方面：分级为1、2级者保守治疗优于手术，3、4、5级者手术稍胜于保守治疗，但差别不显著。

2、CT分级：壳核出血按CT分类的死亡率分析显示，病情为1级者，保守治疗优于手术，2级和3级者，手术与否死亡率无显著差别，4级和5级者，手术优于保守治疗。

3、血肿量：基底节出血量在30 ml以下者，手术治疗因附加损伤不如保守治疗死亡率低，但如血肿体积大于30ml时，手术组死亡率低于保守治疗组，

且两者有显著性差异。在功能预后方面，血肿量在30ml以下者保守治疗显著优于手术治疗。

4、手术方式：可分为开颅清除和CT或超声引导下吸除。有人比较两种方法的死亡率如按神经病学方法统计，1级及4级者，血肿吸除优于开颅；2级和3级者，吸除似优于开颅，但无明显差别。5级者，开颅优于吸除。但也有不少学者认为手术方式与疗效的关系目前尚不好比较，但从发展趋势看，穿刺吸引正在逐渐替代传统的开颅清除术。

开颅清除血肿时手术创伤较大，但可在直视下直接清除血肿，达到立即减压的目的且止血满意。如病情严重，颅内压过高，可顺便去骨片减压，还可腔内留置引流管，以帮助渡过术后反应期。目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级在3级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。小脑出血也多主张采用此法以期达到迅速减压的目的。

穿刺抽吸方法简便、创伤小、反应轻，正在逐步替代传统的开颅手术，适用于各部位的出血特别是深部出血，对无开颅手术条件者、高龄、高血压患者均可选用。但浅部出血利用CT定位即可，深部出血尤其出血量相对较小时需借助立体定向技术。还由于本法不能一次抽净出血，所以不适合有脑疝倾向者，对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施。此外，对小脑应当慎用，特别是出血量较多时。

壳核血肿量大于30ml的病人手术方式选择

神经功能状态CT分类手术方式

2 ，

3 血肿抽吸（环池受压除外）

4a Ⅱ,Ⅲa ,Ⅲb ,Ⅳa ,Ⅳb ,Ⅴ开颅清除血肿

4b Ⅳ ,Ⅴ多数病人需开颅清除血肿

5 期待治疗

5、手术时机：70-80年代主张早期或超早期手术的呼声很高，其原因有三：一是出血6小时后，血肿周围脑组织开始坏死，随时间的延长血肿周围的脑组织损害越严重且范围越广范，即使保存了生命但脑功能预后不良；二是出血6-7小时后出现明显脑水肿，病情也随之恶化，不仅手术更困难，也直接影响了治疗效果；三是延迟手术时间将使部分危重病人失去治疗机会，死亡率、病残率增高，合并症发生率也逐日增加，所以病后6-12小时内手术有很

多优点。但是也有人主张出血后1-2周手术，认为此时脑水肿已经消退且病情日趋稳定，手术死亡率降低。但临床发现在出血后一周内死亡率高达

60-70%，在死亡的病人中死于发病后3天内、5 天内的比例分别是65%、94%，所以延期手术虽使手术的死亡率下降，但脑出血的死亡率实际上并未下降，尤其是危重症病人多在发病后一周内死亡。因此，手术时间宜早不宜晚是许多学者的共识，然而对脑出血的回顾性研究表明并非是手术时间越早治疗效果就越好，手术时机问题仍存在争论。但一般说来，为了兼顾生命预后和功能预后，手术时机不宜过迟，应在发病后24小时内，不应超过48小时施行开颅或穿刺清除血肿。至于发展缓慢的血肿，病情稳定的患者，自然可择期手术。6、其它因素：超过60岁者死亡率高，年龄越高疗效越差；有严重的心血管疾病、严重的代谢疾病；合并有严重的并发症。均对手术疗效有一定的影响。

手术适应证的选择

开颅手术对于有不可逆性神经功能障碍的患者不适用，如意识障碍较重、临床症状迅速恶化、脑干功能丧失或大量出血者。清醒患者，血肿直径小于2cm的一般不需手术。国外学者提出手术指征可根据血肿占颅内体积的比例而定，血肿小于颅内体积的4%，一般不需手术；血肿占颅内体积的

4-8%，结合临床决定手术与否；血肿占颅内体积的8-12%，建议手术清除血肿；血肿占颅内体积大于12%时，手术对预后无帮助。但也有例外，如颞叶小血肿，可能较其它部位的血肿更危险；脑萎缩能增加患者对颅内血肿的耐受性；神经功能进行性恶化时、有不能控制的颅内高压时应行手术；神经功能相对稳定的患者，可暂时观察，不急于手术⑶。

手术清除血肿对患者预后的改善尚不肯定。一些随机的对照性研究未发现手术比保守治疗效果好。有些研究显示出血6-7小时内，手术清除血肿可改善预后。日本339个医疗中心，7010例壳核出血的患者合作研究显示清醒或嗜睡患者出血量少的最好行保守治疗，嗜睡或木僵患者可行血肿吸除及尿激酶治疗，半昏迷患者无论有无脑疝征象均应开颅手术，深昏迷患者任何治疗效果均不好。

根据经验，综合考虑以下几点，或可有助于决定手术与否：①出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑。②出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征。③病情的演变：出