重症高血压脑出血超早期手术治疗

中华神经外科杂志

科技期刊

zhonghua shenjingwaike zazhi

1998年 第14卷 第4期 Vol.14 No.4

重症高血压脑出血超早期手术治疗

张延庆　颜世清　伦学庆　陈德勤　任宪军

我院自1985年1月至1995年12月，对186例重症高血压脑出血病人进行超早期手术治疗，随访6个月，效果良好，总结报告如下。

临 床 资 料

1.一般资料：男109例，女77例。年龄39～77岁，其中50岁以下43例，51～60岁94例，61岁以上49例，全部病人均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱发因素者149例，其中第二次出血16例，第三次出血2例。

2.临床表现及分型：本组浅昏迷36例，中度昏迷113例，深昏迷37例。一侧瞳孔散大105例，双侧瞳孔散大46例。锥体束征单侧阳性88例，双侧阳性60例。去大脑强直29例，有癫痫发作11例。血压在21.3～3

3.7／12.6～20.1kPa之间。并发心脏损害86例、消化道出血101例、肺部感染或肺水肿29例、高渗性昏迷7例。按照王忠城教授分级标准进行临床分级（1），结果186例得分均＜10分，均属重型脑出血。

3.辅助检查：头颅CT扫描142例，显示血肿位于壳核部84例，尾状核头部21例，皮层下19例，脑室内5例，丘脑9例，小脑半球4例。其中脑实质出血破入脑室51例。1987年以前44例经颈动脉造影诊断，主要表现为大脑前、中动脉或豆纹动脉不同程度移位。

4.手术及结果：(1)手术时间：发病后最早就诊者30分钟，最迟4小时20分钟，故全部病人均在7小时内获得手术减压，其中3小时以内39例，3～5小时71例，5～7小时76例。(2)手术方法：骨瓣开颅34例，皮瓣骨窗开颅62例，颞部横或斜切口小骨窗开颅86例，后颅窝开颅4例。脑部入路：经颞中回108例，外侧裂50例，额叶直入侧脑室5例，额、顶、枕部皮层切开共19例，小脑切开4例。有117例严重颅内压增高者，切开硬脑膜前先穿刺抽吸血肿减压，然后再剪硬脑膜。血肿清除后，在手术显微镜或直视充分照明下用双极电凝止血；56例于血肿腔或脑室内放置引流管，术后行体外引流。(3)手术所见：术中发现基底节区和皮层下血肿破入脑室时，血肿常呈“哑铃状”，而丘脑血肿破入脑室时其破口较难确认，这与从第三脑室壁破入有关。血肿量：＜50ml 16例，50～80ml 163例，＞80ml 17例。清除血肿后，136例可见活动性出血，其出血位于血肿前外侧壁68例，前底部42例，余26例分别位于外侧、底部和后部的血肿壁。(4)治疗结果：56例全愈、48例自理，良好率为5

5.9%，33例半自理，25例因偏瘫而卧床，6例植物生存，18例死亡，死亡率为9.7%。本组有96例术后1周内复查CT，发现有再出血或残留血肿17例，占17.7%。143例随访6个月，随访率为85%；出院后无死亡，而自理、半自理者有不同程度恢复。

讨　论

1.理论依据：高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死（2）。文献报告（3）血肿形成30分钟，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，以后，随着时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6小时，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。

2.手术适应证：关于高血压脑出血超早期手术的适应证，文献报告颇不一致。金子等（4）提出浅昏迷或中度昏迷而不伴脑疝；年龄70岁以下；无严重并发症等为其适应证。Kanno（5）则认为以CT、MRI显示的血肿量、出血部位以及临床表现选择手术有一定片面性，因此提出术前采用高压氧治疗症状好转或脑干听觉诱发电

位在应用脱水剂后改善者才宜施行超早期手术。本组按照王忠诚教授倡用的分级标准（1）进行分级，全组均属重型病人，而超早期手术治疗的良好率为55.9%。因此认为，对基底节或小脑血肿的中、重型高血压脑出血病人，可积极采取超早期手术抢救。而丘脑出血时，由于丘脑本身和丘脑下部的损害严重，且术后常并发中枢性高热和消化道出血等，本组10例均发生上述并发症，结果6例死亡，2例植物生存，2例偏瘫而卧床。因此认为这类病人预后差，施行超早期手术时应予慎重。

3.手术方法：高血压脑出血的手术方法目前可归纳为三类：(1)穿刺血肿法：包括CT立体定向或B超引导血肿抽(碎)吸及血肿穿刺引流等（6）。(2)脑室引流血肿溶解术：适用于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，放置引流后，可立即缓解梗阻性脑积水，并排出血肿的液体部分而缩小原发血肿，间断注入尿激酶可使血肿溶解以利于引流。(3)直接血肿清除术：分为成形骨瓣和小骨窗开颅血肿清除术（7）。前者目前已较少采用。本组86例采用小骨窗开颅，均在30分钟内获得手术减压。具体作法是：根据血肿部位在颞部横或斜形迅速切开头皮至颅骨，骨窗直径2.5～3cm，脑组织切开置自动牵开器牵开至血肿，吸除部分血肿(可在剪开硬脑膜前穿刺)减压后，在显微镜下由浅至深缓慢予以吸除，随血肿减少、脑组织塌陷和回缩血肿可逐渐涌至视野下。血肿清除过程中尽量减少对脑组织的牵拉、对血肿周围脑组织不可误吸。彻底清除血肿后仔细、小心的进行显微止血。本组136例活动性出血者110例位于血肿前外侧壁和前底部。血肿腔内冲洗至生理盐水澄清方可关颅，此时血压应该稳定在平时低水平。

4.围手术期处理：(1)防止再出血：高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因。本组术后1周内复查CT96例，其中17例有再出血(或残留)，同时发现这部分病人术中、术后血压均有大幅度升高，因此除术中严密止血外，术后血压必须稳定在平日水平。(2)预防肺部感染：由于病人昏迷，肺部感染是常见并发症，及早气管切开是预防肺部感染的重要措施；同时加强基础护理，辅以雾化吸入等。(3)预防消化道出血：高血压脑出血手术早期并发消化道出血的发生率达70%以上（8）。本组为54%。其预防措施包括：有效降低颅内压；鼻饲给予胃酸中和药物；应用保护胃粘膜的药物如甲氰咪胍、氢氧化铝凝胶等。(4)其它：注意病人营养(支持疗法)；保护心脏；预防和治疗糖尿病；加强基础护理预防褥疮等。

参 考 文 献

1　王忠诚，吴中学，赵海高,等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6：72-76.

2　Nehls DG. Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of a spontaneous mass lesion. Neurosurgery,1988, 23:439-444.

3　Nath FP. Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage. J Neurosurg,1986,65:679-703.

4　金谷满子，袁藤英雄.高血压脑出血的手术治疗及其疗效.脑の神经，1984,36:847-857.

5　Kanno T, Asano H, Shinomiya Y, et al. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma:A comparative of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.J Neurosurg ,1984,61:1091-1099.

6　Schaller C, Kohde V, Meyer B, et al. Stereotactdic punctage and Iysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue plasminogeh aotivator.Neurosurgery,1995,36(2):328-334.

7　Hark GB, Kyenog SL, Gyu Y, al. Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage.

Neurosurgery,1992,31:358-366.

8　Broderck JP,Brott TG, Tomsick T, et al. Ultra-early evaculation of intracerebral hemorrhage. J

Neurosurg,1990,26:195-199.

作者单位：272129　山东济宁医学院附属医院神经外科

(收稿：1998-02-17　修回：1998-06-02）