脑出血手术适应症

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脑出血

脑出血
治疗; (4)感染:血管炎等;
3.少数原因不明。
二、病因与发病机制
发病机制:
(1)长期高血压使脑小动脉内膜 损伤,致脂质沉着,呈脂肪玻璃样变, 最后导致管壁的纤维素性坏死形成动 脉瘤,当血压骤升时,血管破裂出血;
二、病因与发病机制
发病机制:
(2)脑动脉结构特点:管壁中层细 胞少,外膜结缔组织不发达,且无弹力 层,故管壁较薄,在长期高血压作用下, 易形成微动脉瘤,当血压骤然升高时, 微动脉瘤破裂出血
(2)急性期血压急骤下降提示病 情危重,应及时选用升压药(如多巴胺) 以维持有效的脑灌注所需的血压水平, 防止脑损害的进一步加重。
七、治疗
3.调控血压
(3)急性期过后,脑水肿消退时, 血压仍高者可系统应用降压药,使血压 控制在较理想的水平。
4.止血剂和凝血剂:
高血压性脑出血原则上不用,凝血 障碍性疾病所致脑出血时应用。
四、临床表现
(三)小脑出血
占脑出血的10%左右。
发病突然,眩晕明显,频繁呕吐, 枕部疼痛,病灶侧共济失调,可见眼 球震颤,多无明显的肢体瘫痪
出血量15ml即为大出血。病情如 继续加剧,颅内压明显增高,昏迷加 深,极易发生枕骨大孔疝死亡。
四、临床表现
(四)脑叶出血 即皮质下白质出血。 出血量小症状轻,酷似脑梗死。 出血破入蛛网膜下腔者,脑膜刺
脑出血
一、定义
非外伤性的原发性脑实质内出血。 约占全部脑卒中的20%~30%。
二、病因与发病机制
1. 最常见的原因是高血压脑内细小动脉硬 化;
2.少见的原因有 (1)先天性脑血管畸形、动脉瘤、脑底
异常血管网等: (2)血液病(再障、白血病、血友病、
血小板减少性紫癜); (3)药物作用:抗凝、溶栓或抗血小板

脑出血

脑出血

脑出血,俗称脑溢血,属于“脑中风”的一种,是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等,常因用力、情绪激动等因素诱发,故大多在活动中突然发病,临床上脑出血发病十分迅速,主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。

它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是目前中老年人致死性疾病之一。

疾病分类脑出血的分类决定了患者所表现的临床症状,也预示着疾病的预后,对患者的治疗、康复有着较为重要的意义。

临床上分类方法较多,诊断疾病的时候需要考虑各种分类方法,明确疾病的性质。

脑出血根据发病时间分为:超急性、急性和亚急性,按病情轻重分为轻、中、重型。

临床上多根据出血部位分类,介绍如下:(1)基底节区出血:基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。

基底节出血又可以细分为:壳核出血,丘脑出血,尾状核头出血等。

①壳核出血:基底节区的壳核是较为常见的出血部位,约占50%~60%,主要有豆纹动脉外侧在破裂引起,出血后可突破至内囊,临床表现与血肿的部位和血肿量有关,中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫,还可有双眼向病灶一侧凝视,偏身感觉障碍等。

出血量大时影响脑脊液的循环,压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响,甚至出现短时间内死亡,出血量小时仅表现为肢体症状,临床上较为多见。

②丘脑出血:相对壳核出血发生率较低,主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致,丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等,可出现精神障碍,临床上常见的有情绪低落、淡漠等,还可出现痴呆、记忆力下降等症状,出血量较大亦可短时间内危急生命。

由于位置靠近第三脑室,丘脑出血症状容易反复,还易出现持续性顽固高热等症状。

③尾状核头出血:较为少见,出血量常不大,多破入脑室,出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等,一般不出现典型的肢体偏瘫症状,临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。

脑出血外科手术适应证和禁忌证

脑出血外科手术适应证和禁忌证

• 分级
意识状态
• I 级 清醒或嗜睡
• II 级 嗜睡或朦胧
• III级 浅昏迷
• IV 级 昏迷
• V 级 深昏迷
,单或双侧瞳孔散大
主要体征 伴不同程度偏瘫及/或失语 伴不同程度偏瘫及/或失语
偏瘫、瞳孔等大 偏瘫、瞳孔等大或不等
去脑强直或四肢瘫软
禁忌证
〔1神志清醒、幕上出血量小者. 〔2重度意识障碍并很快出现脑干症状者. 〔3脑干出血. 〔4病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者. 〔5年龄超过70岁,应结合全身情况慎重考虑,并对手术与否 及手术方法进行选择. 〔6发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血.
脑出血外科手术适应证及禁忌证
一、手术目的 二、适应证 三、禁忌证
手术目的 目的在于消除血肿、降低颅内压,解除
脑疝的发生和发展,改善脑循环,促进受压 脑组织及早恢复.
适应证 1、出血部位:浅部位出血如皮质下、壳脑及小脑出 血者,应优先考虑手术疗法.急性脑干出血手术很少成 功.
2、出血量:通常大脑半球出血量多于30ml、小脑出 血量多于10ml即可考虑手术治疗.
脑出血后意识状况的分级
分级 意识状态 主要体征
I 级 清醒程度偏瘫及/或失语
III 级 浅昏迷
偏瘫、瞳孔等大
IV 级 昏迷
偏瘫、瞳孔等大或不等
V 级 深昏迷
去脑强直或四肢瘫软,单或双侧
瞳孔散大
• 注:嗜睡:病人意识存在,对刺激有反应,瞳孔、角膜、吞 咽反射存在,唤醒后可做正确回答,但旋即入睡,合作欠佳; 朦胧:意识未完全丧失,对刺激有反应,浅反射存在,可回答 简单问题,但常不正确;浅昏迷:对刺激反应迟钝,呼之偶 应,但不能回答问题,深、浅反射存在;昏迷,对重刺激可有 反应,浅反射消失,深反射减退或亢进,常有尿失禁;深昏迷 ;对一切刺激均无反应,瞳孔对光反应迟钝或消失,四肢张 力消失或极度增高,并有尿潴留.

脑出血教案

脑出血教案

脑出血(intracerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质及脑室内出血,又称脑溢血或者出血性卒中。

(一)病因:病因较多,但高血压是最常见病因。

(二)发病机制:1、微动脉瘤又称为粟粒状动脉瘤,目前公认的高血压脑出血的最可能原因。

常见于灰质结构,特别是壳核、苍白球、丘脑、脑桥和齿状核等,与高血压脑出血好发部位一致。

2、急性高血压(血压蓦地升高,如:活动时,激动时等)。

3、脑血管本身解剖结构特点:豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出,脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉。

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层。

4、小动脉壁的纸质透明变性5、脑淀粉样血管病,且外尚有血液病、脑肿瘤等。

1、脑出血常发生于中老年患者,男性略多,既往多有高血压病病史,活动、激动时发病;2、常呈急性发病,并很快浮现严重的临床症状,临床表现与出血部位相关:3、常见临床类型及特点;脑出血临床特点部位昏迷瞳孔运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝主要为偏身感觉障碍可短暂浮现不常见脑叶少见正常轻偏瘫或者偏身感觉障碍常见常见脑桥早期浮现针尖样瞳孔四肢瘫无无小脑延迟浮现小,光反射存在共济失调步态无无(一)颅脑 CT 扫描;(二) MRI 检查;(三)数字减影脑血管造影(DSA);(四)脑脊液检查;1、脑室内积血临床症状:○1出血量:普通来说,出血量越大,临床症状越严重;脑室系统是否存在梗阻: a) 未梗阻者症状多较轻; b) 形成梗阻、脑室铸型者,会浮现梗阻性脑积水,可造成急性颅内压增高,导致急性脑疝而危及生命;出血部位脑组织损伤程度:脑室周围神经结构功能复杂,破坏后可浮现严重的临床症状,可即将浮现昏迷、偏瘫和明显的脑膜刺激征。

(如:下丘脑破坏导致高热、 昏迷和消化道出血; 脑桥和小脑出血破入第四脑室者多伴有严重的脑干功 能受损症状,短期内致死等) 2、颅内压增高颅内压如同腹内压、 胸腔内压等概念一样, 顾名思义指颅腔内的压力, 也就是颅 腔内容物对颅腔壁所产生的压力,正常成人为 0.8-1.8kPa(80-180mmH2O),儿童 为 0.5-1.0kPa(50-100mmH2O),通常以侧卧位腰穿所测得的脑脊液压力表示,也 可 用 颅 内 压 监 护 系 统 直 接 检 测 。

脑出血手术医学术语-概述说明以及解释

脑出血手术医学术语-概述说明以及解释

脑出血手术医学术语-概述说明以及解释1.引言1.1 概述脑出血是指因脑血管破裂导致的出血情况。

这种状况往往会给患者带来严重的健康问题,甚至危及生命。

脑出血的手术治疗是一种常见的方法,旨在控制出血并恢复脑功能。

本文旨在介绍脑出血手术的医学术语,帮助读者更好地了解和理解相关知识。

脑出血手术涉及一系列医学术语,包括手术步骤、手术器械以及治疗方法等等。

通过学习这些术语,读者可以更好地理解脑出血手术的过程以及医生所采用的方法。

在本文的正文部分,我们将首先介绍脑出血的概念和分类。

脑出血可以分为原发性和继发性,根据出血的部位又可以分为蛛网膜下腔出血、脑室内出血和脑实质内出血等。

同时,我们还将介绍脑出血的病因和症状,帮助读者更好地了解脑出血的成因和表现。

接下来,我们将详细介绍脑出血手术的相关术语。

手术步骤包括麻醉、切口、显露、止血等,每个步骤都有其特定的术语和操作要求。

此外,我们还将介绍一些常用的手术器械,如手术刀、吸引器、电凝器等,以及介绍一些常用的治疗方法,如血管修复术、血管内溶栓术等。

在结论部分,我们将对脑出血手术的概述进行总结,强调手术的重要性和必要性。

同时,我们还将展望未来对脑出血手术的研究方向,希望能够通过更加先进的技术和方法,提高手术的成功率和患者的生存率。

通过本文对脑出血手术的医学术语的介绍,希望读者能够更清楚地了解脑出血手术的相关知识,对脑出血的治疗有更深入的认识。

最终,我们期望通过不懈努力,减少脑出血给患者带来的痛苦,提高其生活质量。

1.2 文章结构文章结构部分的内容可以描述本文的章节安排和内容概述,如下所示:本文主要分为引言、正文和结论三个部分。

引言部分主要包括概述、文章结构和目的三个方面。

首先,通过概述将读者引入主题,简要介绍脑出血手术的医学术语。

然后,说明文章的结构,明确各个章节的内容和顺序。

最后,阐明本文的目的,即通过对医学术语的介绍,帮助读者了解脑出血手术,并促进对未来研究的展望。

脑出血患者的治疗与康复训练

脑出血患者的治疗与康复训练

手术适应症 1、出血部位:各脑叶浅表出血,基底节区及小脑出 血,应考虑手术。 2、大脑半球出血>30ml,小脑出血>10ml即有手术 指征。 3、出血量在10-30ml,由于血肿造成严重瘫痪和意识 障碍,可以作为立体定向的手术指征。 4、Ⅰ-Ⅱ级病人经内科治疗无效或好转后又恶化,出 现颅内压增高或脑疝者。 5、Ⅱ级有脑疝的病人均应考虑手术。
外科治疗(附视频)
随着外科手术技术的提高及设备的改进,以及人 们对脑出血认识的提高,越来越多的患者可以通过手 术加以治疗。提高了病人的存活率和生存质量。外科 手术已成为治疗脑出血不可缺少的一项重要手段。
出血性脑卒中分级 Ⅰ级:轻型。病人意识清楚或只有浅昏迷,有 轻度偏瘫。 Ⅱ级:中型。病人昏迷,有完全偏瘫,但两侧 瞳孔尚等或有轻度不等。 Ⅲ级:重型。病人深昏迷,有完全偏瘫或去脑 强直,双侧瞳孔散大,有明显的生命体征紊乱。
图 1:一位48 岁女性高血压患者早期CT 扫描(左)提示为一个中等量的右侧 壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫,当其病情恶化为昏迷伴双侧去 大脑强直后复查头颅CT(右)示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水;24小 时内宣布脑死亡。
2、认真查看出血图像和局部解剖可鉴别继发性脑 出血,如伴有蛛网膜下腔出血(提示动脉瘤), 多发的额颞叶下部出血(提示脑外伤),血肿中 的液-液平面(提示凝血功能障碍:图2)。
基本概念及分类
脑 卒 中
缺血性 脑卒中 (脑中 风)
出血 性脑 卒中
脑出血 (脑溢 血)
概念
血栓性 栓塞性 短暂性 蛛网膜 脑梗塞 脑梗塞 腔隙性 多发性 脑缺血 下腔 (脑血 (脑栓 脑梗塞 脑梗塞 发作 出血 栓) 塞) (TIA)
内囊 出血
丘脑 出血
脑叶 出血

高血压脑出血外科治疗

高血压脑出血外科治疗

血肿常在发病30分钟内形成,6小时 后严重占位效应及血流的分解产物对周 边脑组织的压迫和损害,使血肿周围的 脑组织由近及远的发生、变性、坏死, 水肿血管周围出血,颅压增高,产生一 系列病理生理变化。
血肿
颅压增高
脑血流下降


脑疝
脑损害
三、出血部位
以CT检查确定的高血压脑出血发生 6个部位: 1、壳核出血占61.2%,
次性血肿粉碎穿刺针。
开颅血肿清除术主要适应于血肿
部位不太深,出血量大,出血时间短, 中线移位明显或有脑疝形成的病人。小 脑血肿也多采取此法,以期达到顺利减 压的目的。
穿刺引流法包括CT简易定法穿刺
法及立体定向血肿穿刺术,适用于各部 位出血,特别是深部出血,如脑实质出 血伴脑室出血,但由于本法不能止血, 只有当无活动出血时方可进行。
2、大脑皮层出血占18%,
3、丘脑出血12.2%,
4、小腔出血7.5%,
5、脑干出血1.1%, 6、脑室出血:单纯很少。
将脑基底节区出血分为:
1、外侧型:壳核和外囊出血
2、内侧型:丘脑、丘脑下和内囊出血
3、混合型:内侧、外侧都有血肿,此 类型较多。
四、诊断
病史:病人既往一般有高血压动脉硬化病史。
II级:部分恢复或可独立生活。
III级:需人帮助,扶拐行走。
IV级:卧床,但有意识。
V级:植物生存状态。
公认:
I级有15%,II级有25%,III级有30%,
IV级有25%,V级有5%,但如立即正规 的 康复治疗可以提高康复率。
手术操作过程:
开颅血肿清除术
手术操作过程:
钻孔引流术
高血压脑出血外科治疗
一、概 述

脑出血诊断、治疗及手术指针

脑出血诊断、治疗及手术指针

诊断
脑出血诊断主要依据:
1.大多数患者年龄在50岁以上,较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病,有头痛,呕吐,意识障碍 等症状。 3.发病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增 高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域,对直径>1.5cm 的血肿均可精确地示,可确定出血的部位,血肿大小,是否 破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,确诊以脑CT扫描见到 出血病灶为准,CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液,目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。
治疗
8.康复治疗,脑出血后,只要患者的生命体 征平稳、病情不再进展,宜尽早进行康复治 疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的 神经功能,提高生活质量有益。
脑出血外科手术指针




脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。 1、基底节出血,中等量出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血 ≥15ml)可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选 择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术,及时清除血种。 大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨瓣减压血肿清除术, 以挽救生命。 2、小脑出血,易形成脑疝,出血量≥10ml,或直径≥3cm, 或合并脑积水,应尽快手术治疗。 3、脑叶出血,高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较 大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,多行内科保守 治疗。 4、脑室出血,轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重 症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治 疗。
治疗 4.调整血糖,血糖过高或过低者,应及时纠正,维 持血糖水平在6~9mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇 静止痛剂;便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压,脑出血后脑水肿约在48小时达到高 峰,维持3~5天后逐渐消退,可持续2~3周或更长。 脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑 出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水 肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 7. 病情危重致颅内压过高出现脑疝,内科保守治疗 效果不佳时,应及时进行外科手术治疗。
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高血压脑出血的外科疗效及其适应症高血压脑出血发生的瞬间已基本上决定了病人的预后,医生的努力在于迅速中断脑出血引起的恶性循环,把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低限度。

外科治疗目的是清除脑内血肿以解除脑组织受压引起的脑水肿;降低颅内压,提高脑灌注压,减少周围脑组织缺血梗死和病残率;中断和预防出血后和脑疝的恶性循环降低死亡-病残率。

改善功能预后是更为重要的手术目的。

脑出血的部位不同治疗方针也不同。

对于基底节出血的手术治疗历来充滿着争论。

直到后期以CT为手段观察血肿量作为手术适应症的依据,同时注意到血肿部位的重要性并不亚于血肿量,方制定了临床分级、CT分级和预后判断标准,并以此为依据进行了多中心的协作研究,明确了影响疗效的因素,提出了治疗方针应根据多种因素作个体化考虑,既可开颅也可定向穿刺,扩大了手术治疗范围。

高血压脑出血的外科疗效大脑半球出血的手术适应症因各学者的观点和选择标准不同而差异较大,手术死亡率和生存病人的生活质量也优劣不一,因而争论很多。

一般认为:无明显意识障碍的患者,无论采用哪种治疗效果都好;已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者外科治疗优于内科治疗;深昏迷、双瞳散大,生命体征趋于衰竭者,内、外科疗法均不理想。

现代对脑出血外科治疗临床研究表明影响治疗效果和预后的因素很多,其中主要因素有:1、手术前神经病学分级:高血压脑出血的病情分级主要根据术前意识状态而定,手术效果与其精神病学分级有密切关系。

病情分级在3、4a级手术明显优于保守治疗,而4b和5级病例即使能保住生命也不能获得良好的功能预后。

在功能预后方面:分级为1、2级者保守治疗优于手术,3、4、5级者手术稍胜于保守治疗,但差别不显著。

2、CT分级:壳核出血按CT分类的死亡率分析显示,病情为1级者,保守治疗优于手术,2级和3级者,手术与否死亡率无显著差别,4级和5级者,手术优于保守治疗。

3、血肿量:基底节出血量在30 ml以下者,手术治疗因附加损伤不如保守治疗死亡率低,但如血肿体积大于30ml时,手术组死亡率低于保守治疗组,且两者有显著性差异。

在功能预后方面,血肿量在30ml以下者保守治疗显著优于手术治疗。

4、手术方式:可分为开颅清除和CT或超声引导下吸除。

有人比较两种方法的死亡率如按神经病学方法统计,1级及4级者,血肿吸除优于开颅;2级和3级者,吸除似优于开颅,但无明显差别。

5级者,开颅优于吸除。

但也有不少学者认为手术方式与疗效的关系目前尚不好比较,但从发展趋势看,穿刺吸引正在逐渐替代传统的开颅清除术。

开颅清除血肿时手术创伤较大,但可在直视下直接清除血肿,达到立即减压的目的且止血满意。

如病情严重,颅内压过高,可顺便去骨片减压,还可腔内留置引流管,以帮助渡过术后反应期。

目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级在3级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。

小脑出血也多主张采用此法以期达到迅速减压的目的。

穿刺抽吸方法简便、创伤小、反应轻,正在逐步替代传统的开颅手术,适用于各部位的出血特别是深部出血,对无开颅手术条件者、高龄、高血压患者均可选用。

但浅部出血利用CT定位即可,深部出血尤其出血量相对较小时需借助立体定向技术。

还由于本法不能一次抽净出血,所以不适合有脑疝倾向者,对出血量大的患者,当穿刺效果不显著时,应及时采取相应措施。

此外,对小脑应当慎用,特别是出血量较多时。

壳核血肿量大于30ml的病人手术方式选择神经功能状态CT分类手术方式2 ,3 血肿抽吸(环池受压除外)4a Ⅱ,Ⅲa ,Ⅲb ,Ⅳa ,Ⅳb ,Ⅴ开颅清除血肿4b Ⅳ ,Ⅴ多数病人需开颅清除血肿5 期待治疗5、手术时机:70-80年代主张早期或超早期手术的呼声很高,其原因有三:一是出血6小时后,血肿周围脑组织开始坏死,随时间的延长血肿周围的脑组织损害越严重且范围越广范,即使保存了生命但脑功能预后不良;二是出血6-7小时后出现明显脑水肿,病情也随之恶化,不仅手术更困难,也直接影响了治疗效果;三是延迟手术时间将使部分危重病人失去治疗机会,死亡率、病残率增高,合并症发生率也逐日增加,所以病后6-12小时内手术有很多优点。

但是也有人主张出血后1-2周手术,认为此时脑水肿已经消退且病情日趋稳定,手术死亡率降低。

但临床发现在出血后一周内死亡率高达60-70%,在死亡的病人中死于发病后3天内、5 天内的比例分别是65%、94%,所以延期手术虽使手术的死亡率下降,但脑出血的死亡率实际上并未下降,尤其是危重症病人多在发病后一周内死亡。

因此,手术时间宜早不宜晚是许多学者的共识,然而对脑出血的回顾性研究表明并非是手术时间越早治疗效果就越好,手术时机问题仍存在争论。

但一般说来,为了兼顾生命预后和功能预后,手术时机不宜过迟,应在发病后24小时内,不应超过48小时施行开颅或穿刺清除血肿。

至于发展缓慢的血肿,病情稳定的患者,自然可择期手术。

6、其它因素:超过60岁者死亡率高,年龄越高疗效越差;有严重的心血管疾病、严重的代谢疾病;合并有严重的并发症。

均对手术疗效有一定的影响。

手术适应证的选择开颅手术对于有不可逆性神经功能障碍的患者不适用,如意识障碍较重、临床症状迅速恶化、脑干功能丧失或大量出血者。

清醒患者,血肿直径小于2cm的一般不需手术。

国外学者提出手术指征可根据血肿占颅内体积的比例而定,血肿小于颅内体积的4%,一般不需手术;血肿占颅内体积的4-8%,结合临床决定手术与否;血肿占颅内体积的8-12%,建议手术清除血肿;血肿占颅内体积大于12%时,手术对预后无帮助。

但也有例外,如颞叶小血肿,可能较其它部位的血肿更危险;脑萎缩能增加患者对颅内血肿的耐受性;神经功能进行性恶化时、有不能控制的颅内高压时应行手术;神经功能相对稳定的患者,可暂时观察,不急于手术⑶。

手术清除血肿对患者预后的改善尚不肯定。

一些随机的对照性研究未发现手术比保守治疗效果好。

有些研究显示出血6-7小时内,手术清除血肿可改善预后。

日本339个医疗中心,7010例壳核出血的患者合作研究显示清醒或嗜睡患者出血量少的最好行保守治疗,嗜睡或木僵患者可行血肿吸除及尿激酶治疗,半昏迷患者无论有无脑疝征象均应开颅手术,深昏迷患者任何治疗效果均不好。

根据经验,综合考虑以下几点,或可有助于决定手术与否:①出血部位:浅部出血要优先考虑手术,如皮层下、壳核及小脑。

②出血量:通常大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml即有手术指征。

③病情的演变:出血后病情进展迅猛,短时即陷入深昏迷,多不考虑手术。

④意识障碍:神志清醒多不需手术,发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时意识中度障碍者,应积极进行手术。

⑤年龄不应作为考虑手术的因素;⑥发病后血压过高,≥200/120mmHg,眼底出血,病前有心、肺、肾等严重疾患或有消化道出血者,多不适于手术。

⑦此外,手术前还应征得家属同意,理解手术效果。

在上述诸多因素中,最重要的也是被大家公认的即术前意识状况。

有无意识障碍及其程度可直接反映脑实质受累或受损情况,因此与手术疗效密切相关。

为此临床上将脑出血后意识状况分为五级,根据其分级,再结合CT分级,参考病情演变、血压高低、重要器官的功能状态及病人及其家属的愿望与要求综合考虑。

目前已被多数人接受的手术适应症大致如下:出血后保留一定的意识及神经功能,其后逐渐恶化但脑疝表现尚不明显,说明原发性损害还有逆转的可能,病情的恶化常与颅内压增高密切相关。

因此,手术很可能挽救生命,应积极考虑。

小脑出血由于靠近脑干,而且在出现不可逆恶化之前多无明显的先兆,为了防止此种情况的产生,手术是唯一有效的治疗手段。

除非临床症状轻微,出血量很少者(<10ml )。

对出血原因诊断不清,疑为血管畸形、动脉瘤者,宜行手术探查。

手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定,理论上讲是有意义的,但在临床方面还不能完全证实,因此在选择手术时应想到这一点。

脑干出血急性期手术很少成功,如并发脑室出血出现脑积水,可根据情况行脑室外引流或分流术。

各部位高血压脑出血的手术适应症:1、壳核 1级患者多为皮层或壳核出血,且血量不多,一般不需手术。

但当出血量较大时也可考虑手术清除血肿,以加速或有利于恢复。

按神经病学分级,5级患者由于已处于晚期,手术很难奏效,故很少考虑。

3级患者最适合手术治疗。

2、4级中绝大多数也适于手术,但2级如出血量不多也可先采取内科疗法,根据病情变化再定。

4级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝,估计预后不佳者,也可不考虑手术。

但随着定位技术的发展,采用血肿单纯穿刺吸引、血肿破碎吸引以及注药融解血肿等方法,清除血肿已变得简单易行、创伤小且不需全身麻醉即可施行,因此,上述适应症还可适当放宽。

简而言之,1 级者不需手术。

5级者手术基本无效。

2—4级者以血肿量为准,达到或超过30-40ml者手术,否则保守治疗。

神经功能状态CT分型出血量脑干周围池受压治疗方式1 保守治疗2 Ⅰ--Ⅳa ≤30ml 无保守治疗Ⅳb ,Ⅴ>30ml 有手术3 Ⅰ--Ⅲb ≤30ml 无保守治疗Ⅳ ,Ⅴl >30m 有手术4a Ⅰ--Ⅱa ≤30ml 无保守治疗Ⅱb --Ⅴ>30ml 有手术4b Ⅰ--Ⅲb ≤30ml 无保守治疗Ⅳ ,Ⅴ>30ml 有手术5 保守治疗2、丘脑:丘脑出血一般不考虑手术。

在出现意识障碍的原因中80-90%是由于出血破入脑室而不是脑干受压和破坏,所以脑室外引流有助于意识障碍的恢复。

当血肿向丘脑下部或中脑延伸发展时,手术吸除血肿配合全脑室外引流是最佳治疗方案。

丘脑出血因其部位深,血肿位于内囊的内侧,开颅清除血肿时内囊纤维将受到破坏,手术适应症和手术方式参考壳核出血,但应较壳核出血更为慎重。

资料证明,丘脑大量出血经手术治疗的生存率显然高于非手术治疗组,但是手术治疗的神经功能恢复情况不如非手术治疗组,这一方面反映出手术确能挽救一部分病人的生命,但是手术治疗也给病人的神经功能恢复带来不利影响。

3、皮层下:原则上此部位血肿均应考虑手术。

特别是出血原因不一定都是动脉硬化高血压,不少情况是由于动静脉畸形或肿瘤引起,以血肿量为主,在20ml以下,神经病学分级在1-2级且CT中线结构移位小于3mm者多不需手术,但应注意在CT动态观察下保守治疗,一旦有扩大趋势则应开颅或穿刺清除血肿。

4、小脑出血:对小脑出血,各国学者皆主张积极治疗,手术标准略有差异,但小脑出血的手术治疗必须积极而及时,因为小脑的体积只有大脑半球的10%,出血后空间代偿能力差,且小脑出血的预后远胜于基底节出血,切勿因等待观察贻误手术时机。

小脑出血在未出现昏迷或脑干受压体征前,手术治疗能起到立竿见影的效果,随访表明功能预后良好。

所以小脑出血的手术指征有三条:一是不论神经病学分级如何,血肿直径达到或超过3cm;二是血肿体积达到10cm以上;三是血肿直径虽小于3cm但临床分级逐渐恶化,出现意识恶化或脑干受压体征;只要具备其中的一条,即应立即手术清除血肿并行脑室外引流以控制脑积水。

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