高血压脑出血的手术方式
高血压脑出血手术治疗方法
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高 血压 脑 出血手术 治疗 方法
赵 秀 军
【 图分类 号 】Ｒ７ ３ 中 ４５ ４ 【 ８ （０ ） １ ９ ０ ４ ４ ４２ １ ０ —０ Ｉ ～ ０ ０ ７
１治疗方法
１ １大 骨瓣开颅 血肿清 除术 ． （） 底节 区脑出血 ： １基 多选 用扩大 翼点 入路 ， 开肌 骨瓣 、切开 硬 翻 脑 膜后 ， 度分 开外 侧裂 显露 岛叶 ， 开 重要 血管 后切 开 岛叶 皮质 ２ 适 避 Ｃ Ｉ 露 ｆ肿 ； １， Ｔ ｆ 如颅 内压 力较 高 ， 【 Ｌ 则沿颞 中 回或颞 上同切开 脑皮 质 ２ ～ ３ ｃ 显露血 肿 ， ｍ， 直视下 清除血块 并进 行适 当止血处 理 。血肿 清除后 脑组 织多 明显塌 陷 ， ｍ肿腔一 般不放 置 引流管 ， 合硬脑 膜 ， 缝 硬膜 外放 置 负压 引流管一根 ， 肌骨瓣 复位 固定 ， 层缝 合头 皮 。２ 皮质 下出血 ： 分 （） 根据廊肿所 在部位丌颅 清除血肿 。３如果缸肿破 入侧脑室 ， （） 争取手术 中 肉眼彻 底清除 血肿 ， 并进行 反复冲洗 ， 至冲冼液 清凉 为止 。 ） 直 （ 如血 肿 ４ 清除后 脑组 织塌 陷不 明 ， 则去骨 瓣 ， 张缝合 硬 脑膜关颅 。 减 １ ２ 小骨 窗显微手 术血肿 清 除术 ． 根 据头颅 Ｃ Ｔ定位 ， 避开 Ｗｅ ｎ ｃ ｅ区 等重要 的功 能 区 ， ｒ ｉｋ 选取 血肿 最大 、最表浅 处做 长约 ３～４ ｍ 直切 口， ｃ 乳突撑 开器撑 开头皮 ， 用铣 刀做直 径 ２． ｃ 左右 的小骨窗 ， ５ ｍ 瓣状切 开硬 脑膜后 翻开 、 固定。选 择 相对无 ｍ管 区非功 能 ： 脑针小心 穿刺确认 血肿位 置及深度后 ， ， 用 在 手术 微 镜下 电凝切开 ２ ｃ 左／ 皮 层 ， ｍ ｝ ｉ 自动拉钩 牵开皮 质 ， 断调 整 不 显微镜视 角和 患者 的头位 （ 通过调 整手 术床 ） 尽 量清 除血肿 并适 度止 ， 咖 。此时 脑 多较低 ， 血肿 腔一般 不放置 引流 管 ， 尽量缝 合硬 脑膜 ， 小 骨 瓣复 位 固定 ， 合颞 肌及其 筋膜 、头 皮各 层。 缝 １ ３ 钻孔血肿 抽吸 引流术 ． 多在 局部麻 醉下完成 ， 根据 头颅 ＣＴ扫描定 位血肿 ， 选择血 肿距离 头 皮最近 、血 肿最 人 、无 大血管 经过 的亚 区进行标 记 ， 量血 肿 中心 测 距离头皮 的距离 ， 定穿刺方 向 ， 确 然后 局部麻醉 ， 颅骨钻 孔 ， 电凝切 开硬 脑膜 ， 用带针 芯的 １ 号硅 １ ￣ 流 管缓慢 向预 定靶 点进针 ， ４ １ Ｉ ２ ＂ 进入血 肿时 多有突破 感 ， 达到预定 深度后 拔 出针芯 ， 可见部分 ｍ肿流 出 ， 妥善 固定 引流管 ， 小心 抽吸人部分 血肿 。残余血肿分 次注 入尿激酶后逐 步清除 ， 每 日 １ ， 次 ｌ ０ ， 次 每 ０ ０ ０ ｕ 夹管 ｌ ｈ后放开 引流管 引流 ， 态复查 头颅 动 Ｃ 直至血 Ｄ＜５ ｍｌ Ｔ， 后拔 管 。
高血压脑出血手术治疗策略
微 镜 下较 完 善 的清 除 血肿 ， 以最 大 廖 可 减 少 蝻 组 织 的损 伤 。 神 经 内镜 与 立 体 定 向 技 术 结 合 ： ｊｊ 利 ｛ 体 定 向技 术 的 准 确 性 和 内 镜 手术 微 侵 袭 性 ， Ｊ 常 脑 组 织 牵 拉 损 伤 小 … ． 对 ｒ ．但 术 中止 Ｉ不 彻 底 ， 继 发 出 血 ， ｍ 易 损 『 Ｉ Ｌ 易 止 伤 脑 组 织 ， 手 术 条 件 要 求 及 术 式 操 作 熟 且 练 程 度 、 巧 要 求 严 格 。 由于 目前 还 处 红 技 探 索 阶段 ， 究 相 对 较 少 。 研 影 响 预 后 的 因 素分 析 高血 压 脑 ｍ ｍ术 后 的 预 后 主 要 与基 础 性 疾 病 有 关 ， 血 压 和 缺 血 性 心脏 病 常 高 提 示 预 后 不 良 。 高 龄 患 者 有 较 多 的 基 础
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高 血 压 脑 出血 手 术 治 疗 策 略
此 ， 速 有 效地 解 除 急 性 颅 内压 增 高 是 治 迅
黄天祥 潘 桂 萍
管 置 于血 肿 中 心 ， 单纯 抽 吸 ， 可 利 辟 除 还 ｛
疗 成 功 的关 键 。高 『 压 脑 出血 手 术 治疗 『 Ⅱ
前普 遍认 为 经 外 侧 裂 人路 无 论 从 微 创 的
意 义 还 是 从 患 者 的疗 效 Ｌ 具 有 独 特 优 均
势 。外 侧 裂 位 于 额 、 叶 之 间 ， 表 层 颢 分 与 深 部 ， 层 含 有 １个 主 于 和 ３ 个 分 支 ， 表 内有 大 脑 中动 脉 达 额 ， 侧 裂 内有 大 脑 中 外
时手术以挽救乍命 ， 根据患者的具体情 要
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展高血压脑出血是指由于原发性或继发性高血压引起的脑内动脉破裂出血的疾病，是脑血管疾病中的一种常见类型，具有病情严重、病死率高的特点。
随着微创手术技术的发展，微创血肿清除术逐渐成为治疗高血压脑出血的一种重要方法。
本文旨在综述微创血肿清除术在高血压脑出血的治疗中的临床研究进展。
微创血肿清除术是一种局部减压和降低颅内压的手术方法，通过钻孔或切口进入颅腔，将血肿内的积血逐渐清除，减轻颅内压力，并排除血肿对周围脑组织的压迫。
与传统开颅手术相比，微创血肿清除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
近年来的研究表明，微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面取得了显著的进展。
研究结果显示，微创血肿清除术能够有效地清除血肿，减少颅腔内压力，改善脑灌注，缓解颅内压过高的局部和全身症状。
一项针对282例高血压脑出血患者的临床研究显示，微创血肿清除术组的手术时间、住院时间和术后并发症发生率明显低于传统开颅手术组，且恢复期疾病评分也较好，表明微创手术是一种安全有效的治疗方法。
微创血肿清除术还可以应用于高龄、合并症患者以及急性期患者。
一项针对高龄高血压脑出血患者的研究表明，与传统开颅手术相比，微创血肿清除术能够降低手术创伤，减少术后并发症的发生，并提高患者的生活质量。
微创血肿清除术还可以配合药物治疗，如纠正血压异常、抗凝治疗和维持水电解质平衡等，以促进患者的康复。
微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面还存在一些问题和挑战。
术中操作技巧对手术效果起着重要作用，需要经验丰富的手术医生来进行操作。
血肿清除的彻底性需要根据患者的具体情况和血肿的大小、位置等来决定，术前明确手术指征十分重要。
微创手术后的康复治疗也是一个长期、系统的过程，需要患者和医护人员共同努力。
基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)
基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血［1 ］。
在中国，脑出血占脑卒中的19%~48%，早期的病死率为30%~40%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一［1-4 ］。
目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后［1 ，5-7 ］。
促进存活患者的功能恢复已成为HICH 的救治重心。
基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。
皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度［8-10 ］。
出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。
基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用，此通路与Broca 区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。
因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH 后运动和语言功能康复的关键。
如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。
随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HICH患者的运动、语言功能障碍。
所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。
高血压脑出血术式选择
术 ， 头部 钻 一 个 直 径 ３ｍｍ 小 孔 ， 置 留 置 针 ， 过抽 吸 、 在 放 经
统 的办法 ， 但在 临床 中也 会遇 到填塞纱 布依 然不 止血 的现象 。 如 果对此准 备不够充 分则 只能采 取子宫切 除术 作为挽 救 患者 生 命 的措 施嘲。但 是 由于患 者 因 此丧 失 生育 功 能 ， 常会 带 常 来 相应 的医疗 纠 纷 。而 背 带式 缝 合 用 于 剖宫 产 术 宫 缩乏 力
入脑室 者如 影 响脑水 循 环应 尽早 行 脑室 穿 刺引 流 ， 同时腰 穿 １次， ， ｄ 每次 放 脑 脊液 １ ０ｒ ， 至 病情 平 稳 ， 严 格无 菌 ０ ２ ｌ直 ｎ 在
死 亡 率很 高 。早 期 手术 和 手术 术 式 的 选择 对 此 病 的 意 义很 大 ， 成 活率 的有 力 保 障 ， 资料 就 早 期脑 出血 手 术 术式 的 是 本
【］ Ｊ ｅＥ Ｊ ．ａｓｒａ ｅｔ ｎａｒ ｆ ｉｏｙｈｓ ｒ ｆ ｅａｅｎｓｃｏ 叨 ． ２ ａ ＳＥＣ ｅａｅｎｓｃｉ ｂｉ ｓ ｒ，ｉｏ ｏ ｓｌａ ｅｔ ｎ ｎ ｏ ｅｈ ｔ ｔ ｙ ｃ ＊ ｉ Ｔ ｅＡ ｅ ｃｎＮ ｔ ｎｌ ｉｒｒ ｆ ｄｃ ｅ１ ９ ， ） ５ ． ｈ ｍ ｒ ａ ａｏ ａ Ｌｂａｙｏ ｉｉ ， ３（ ： ２ ｉ ｉ Ｍｅ ｎ ９ １ １
临床研 究
２０ １第７第 期 ０年 月 １ ３ １ 卷
高血压脑 出血术式选择
周 志 彬
（ 东省 佛 山市顺 德 区北 洛 医院 ， 广 广东 佛 山
５ ８ １） ２ ３ １
【 要】目的 ： 过对 高血 压脑 出血 患者 手术 术 式 的选 择 的分 析 ， 摘 通 了解 有 效 的治疗 手 段 。方 法 ： 据不 同的 ｌ 根 临床表 现 、
高血压性脑出血手术方式的选择及预后分析
降低患 者 因颅 内压过 高而 导致患 者发 生继发性 伤 害 】 。保 持 脑 室外 的引流 管通 畅 ，避免 和 防止患 者发 生 引流处 的感 染 。 加 强 对 患者 进 行 护 理 ，保持 患 者 的水 电解 质 的平 衡 ，同 时 对 患者进 行 营养 补充 ，避 免发生并 发症 。
世界 最新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３ 年第 １ ３ 卷第 ｌ １ 期
・
１ ０ ７
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
综述 ・
高血压 性脑 出血手术方式 的选择及预后分析
韩 雪峰
（ 内蒙古 兴安 盟科 右前旗人民医院 脑外科 ，内蒙古 兴安盟 １ ３ ７ ４ ０ ０ ）
摘 要 ：通过对 高血压性脑 出血 患者进行手 术方式进行合理 的选择 ，并观察对 患者的预后情 况。 目前 ，在 临床上 ，对 患 者 采用的手 术方式主要有 ：钻孔 引流和锥颅血 肿碎 吸 以及 小骨窗开颅血肿 清除、骨成形瓣 开颅血肿 清除。根 据 患者的 病 情情 况，同时根据 患者的 Ｃ Ｔ显示结 果来选择恰 当的手术 方式。在 对 患者进 行手术之后 ，对患者的预后情 况进行观 察 和分析 ，并对患者的生命体征进行严 密监测等 。 关键词 ：高血压 ；脑 出血 ；手术 ；预后
中 图分 类号 ：Ｒ６ ５ １ ． １ ０ 引 言 文 献 标 识 码 ：Ｂ ＤＯ １ １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ － ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ １ ． ０ ６ １
在 临 床 上 ，高 血 压 脑 出血 主要 是 神 经 内 、外 科 中一 种 常 见 的疾 病 …。近年 来 ，随 着 医学 技术 的快 速发 展 ，Ｃ Ｔ和 ＭＲＩ 以及 ＭＲ Ａ等 影像 技术 得 到广泛 应用 ，为 患者 选择 手术 方式 提供 了可靠 的依 据 】 。 目前 临床上 对患者 治疗 的手术 方 式 也各 不 相 同 ，需 要根 据 患 者 的实 际情 况来 进 行 分 析 和 选 择 ，为 了研究 手 术 方 式对 患 者 的预后 影 响 ，现 做 以下详
幕上高血压脑出血178例手术方式选择分析
幕 上高血压脑 出血 １ ８例手术方式选择分析 ７
李 凯 乔 冠群 肖安平
（ 南京 医科大学第二附属医院 ， 江苏 南京 ２ ０ １ ） １ ０ １
【 摘要 】目的 探讨 手术治疗高血压脑 出血的术式选择 。 方法 回顾 性分析采 用去 骨瓣减压开颅血肿清除
术 、 室 引流 术 、 内血 肿 立 体 定 向抽 吸 术 及 脑 室镜 辅 助 下血 肿 清 除 术 治 疗 １ ８ 高 血压 脑 出血 患 者 的 临床 资 脑 脑 ７例 料 。 果 术 后 １个 月存 活 １４例 ， 亡 ３ 结 ４ 死 ４例 。随访 ６个 月 预后 良好 ７ 例 ， 后 不 良 ６ ７ 预 ５例 ， 亡 ２例 。结 论 死
ｓ ｇｒ ｕｒ ｅ ｙ・
【 ｅ ｒ ｓ ｙｅ ｅｓ ｅｉ ｒ ｅ ｂａｈｍｏｒａｅ Ｏ ｅａｏ ｏ ｅ Ｄ ｃｍ ｒｓ ｏ Ｐｏ ｏｉ Ｋ ｙＷｏｄ 】Ｈ ｐ ｒ ｎｉ ｔ ｃｒ ｒ ｅ ｒ ｇ ｐ ｒｔｎｍ ｄ ｅｏ ｐｅｓ ｎ ｒｇ ｓ ｔ ｖ ｎａ ｅ ｌ ｈ ｉ ｉ ｎ ｓ
ｆ ｍ ｔ ｅ ｎ ｒｃ ａ ｉｌ ｅ ｔ ｍａ ｃ ｅ ｒ ｎ ｅ Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｃ ｉ ｉａ ｄ ｔ ｏ １ ８ ａ ｅ ｔ ｐ ｒ ｒ ｄ ｙ ｏ ｅ ｏ ｔ ｌ ｔ ｒ ｏ ｈ ｉ ｔａ ｒ ｎ ａ ｈ ｍａ ｏ ｌａ ａ ｃ ． ｔ ｏ ｓ ｌ ｃ ｌ ａａ ｆ ７ ｐ ｔ ｎ ｓ ｅ ｆ ｍｅ ｂ ｂ ｎ － ｕ ｆ ｎ ｉ ｏ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｅ ｔ ｍａｃｅ ｒ ｎ ｅ ｖ ｎｆ ｕ ａ ｒ ｉａ ｅ ｉ ｔ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｔｍａｓｅ ｅ ｔ ｘｓｄ ａｎ ｇ ｎ ｅ ｅ ｄ ｓ ｏ ｉ ｅ ｏ ｒ ｓ ｉｎ ｈ ｍａ ｏ ｌ ａａ ｃ ， ｅ ｔ ｃ ｌｒ ａ ｎ ｇ ，ｎｒ ｅ ｅ ｒ ｌ ｍａｏ ｒｏ ａ ｉ ｒ ｉ ａ ｅａ ｄ ｔ ｎ ｏ ｃ ｐ ｃ ｉ ｄ ａ ｈ ｔ ｈ ｓ ｒ ｅｙ ｗ ｒ ｎ ｚ ｄ ｒ ｔ ｓ ｅ ｔ ｅ ｙＲｅ ｕ ｔ Ａｍｏ ｇ ７ ａ ｅ ， ４ ｅ ｅ ｓ ｒ ｉａ ｎ ４ ｄ ｅ ｎ １ ｍｏ ｔ ｆ ｒ ｕ ｇ ｒ ｅ ｅ ａ ￣ｙ ｅ ｅｒ ｐ ｃｉ ｌ ． ｓ ｌ ｏ ｖ ｓ ｎ １ ８ ｃ ｓ ｓ １ ４ ｗ ｒ ｕ ｖｖ ｌａ ｄ ３ ｉｄ ｉ ｎ ａｔ ｈ ｅ ｓ ｒ ｅｙ Ｔ ｅｆ ｌ ｗｉ ｇｕ ｆ ｎｈ ｈ ｗｅ ａ ， ７ ｐ ｔ ｎ ｓ ａ ｏ ｄｒ ｃ ｖ ｒ ， ５ ｐ ｔ ｎ ｓｈ ｄ ｓ ｖ ｒ ｉ ｂ ｌ ｙａ ｄ ２ ｕ ｇ ｒ ． ｈ ｌ ｎ ｐ ｏ ｍｏ ｔ ｓｓ ｏ ｄ ｔ ｔ ７ ａｉ ｔ ｈ ｄ ｇ ｏ ｅ ｏ ｅ ｏｏ ６ ｈ ｅ ｙ ６ ａｉ ｔ ａ ｅ ｅ ｅｄ ｓ ｉ ｔ ｎ ｅ ａ ｉ ｐ ｔ ｎ ｓｄ ｅ ． ｎ ｌ ｓｏ Ｉ ｔ ｃ ｒ ｂ ａ ｒ ｓ ｕ ｅ ｓ ｏ ｌ ｅ ｒ ｄ ｃ ｄ ａ ｏ ｎ ａ ｏ ｓ ｌ． ｈ ａ ｅｗｅ ｎ ｌｂ ｆ ｒ ｉ ａｉ ｔ ｉｄ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ ｅ ｎ ｒ ｅ ｅ ｒ ｌ ｅ ｓ ｒ ｈ ｕ ｄ ｂ ｅ ｕ ｅ ｓｓ ｏ ｓｐ ｓ ｉ ｅＴ ｅ ｇ ｐ ｂ ｔ ｅ ｏ ｅ ｏ ａｎ ａ ｐ ｂ ｂ ａ ｏ ｎ ｅ ｔ ｍａａ ｄ ｃ ｒ ｂ ａ ｕ ａ ｍａｅ ｅ ｓ ｎ Ｃ ｏ ｓ ｇｔ ｅｂ ｓ ｏ ｅ ａｉ ｎｍｏ ｅｗａ ｅ ａｎ ｎ ｏ ｄ ｅ ｅ ｔ ｏ ｒ ｕ ｄ ｈ ｍａｏ ｎ ｅｅ ｒ ｌ ｒ ｔｒｉ ｔ ｉ ． ｈ ｏ ｉ ｅ ｔ ｐ ｒ ｔ ｄ ｓｋ ｙｔ ｇ ｉ ｉｇ ｇ ｏ ｆ ｃｓ ｆ ｄ ｓｈ ｇ ｎ ｈ ｏ ｏ
gcs评分在高血压脑出血微创清除术护理中的应用
gcs评分在高血压脑出血微创清除术护理中的应用高血压脑出血是急性脑卒中中最常见的类型之一。
传统开颅手术有着高风险和复杂程度的问题，因此微创清除术成为了一种重要的治疗手段。
GCS评分在高血压脑出血微创清除术护理中的应用已经受到越来越多的关注。
本文主要探讨GCS评分在高血压脑出血微创清除术护理中的具体应用。
一、高血压脑出血的病情分析高血压脑出血的发生与高血压及其合并症密切相关，多见于40岁以上的中老年人。
该病是由于脑动脉破裂引起的颅内出血，导致局部脑组织受到严重损伤，患者可能出现头痛、呕吐、意识不清、颅内压增高、脑积水等症状。
二、微创清除术的特点和优势传统的开颅手术需要切开头皮，骨钻开颅骨和牵拉脑组织，对患者的创伤和风险都有较高水平。
微创清除术则可以通过针孔或切口，使用专业设备清除脑出血或脑积水，创伤小，恢复快，同时也避免了开颅手术中牵拉脑组织的问题，从而减少了手术的风险。
三、GCS评分的应用GCS评分是一种用于评估意识状态的工具，包括眼睛反应、语言表达和运动反应三个方面。
该评分系统以15分为最高分，评分越高，意识状态越好。
在高血压脑出血微创清除术护理中，GCS评分有以下应用：1、评估患者意识状态在高血压脑出血微创清除术前和术后，通过GCS评分可以对患者的意识状态进行评估。
术前评估可以作为手术方案制定的重要参考，同时术后GCS评分也可以提供患者术后治疗和护理的指导。
2、监测患者术后恢复情况高血压脑出血微创清除术虽然风险相对较低，但是术后恢复仍然需要时间。
通过GCS评分监测患者术后意识状态的变化，可以及时发现术后并发症，及时调整治疗和护理计划。
3、指导患者术后护理高血压脑出血微创清除术后，患者需要进行长时间的康复和护理工作。
GCS评分可以帮助护理人员对术后患者的状态进行及时评估和记录，制定相应的护理计划和护理方案。
同时也可以随时观察患者的状态变化，进行必要的调整工作。
四、结论在高血压脑出血微创清除术护理中，GCS评分是一种重要的评估工具。
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高血压脑出血的手术方式，究竟哪种更能让患者获益呢？
2018-01-13
荣县人民医院神经外科陈自强
脑血管病的致残率和病死率极高，是人类死亡最常见的三大病因之一，年人群发生
率为150～200人/10万。
所发生的脑血管疾病中，缺血性卒中占75%～85%，脑
出血占10%～15%，自发性蛛网膜下腔出血占5%～9%。
多年来，虽然神经科学
在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了诸多成就，但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战，在此只介绍与高血压脑
出血外科治疗有关的部分内容。
高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和
病死率较高。
高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好，
早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可
直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。
脑出血手术适应症和禁忌症
适应证（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量＞40ml，小脑出血＞10ml应行手术治疗。
如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行
手术干预。
（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑
内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。
（3）意识状态：意识轻-中度障
碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。
（4）有脑疝或脑疝前期表现者。
相对禁忌证（1）神志清醒、幕上出血量小者。
（2）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。
（3）脑干出血。
（4）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。
（5）
年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。
（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。
手术方法
开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。
由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。
骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压。
小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。
以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1 cm，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。
是指在CT定位引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。
整个手术过程在CT监视下进行，可对血肿排出量进行测定，并能判断有无再出血以采取相应措施。
具体方法是在头皮上作约3cm切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达70％以上。
对于血肿腔内残存的血凝块，可采用超声吸引刀或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿引流排空。
为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在大部分单纯性血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～10000U溶于2～5 ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2～4 h后松开引流，每日1～2次，引流管可保留2～8d，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见来决定拔管时间。
纤溶法可诱发再出血，发生率为4％。
但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时
开放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大剂量（每次10000～20000U）使用，也较为安全。
随着神经内镜功能的不断完善，该方法具有冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作。
近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报道呈上升趋势，有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明，内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。
内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。
只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。
内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，不强调彻底清除血肿，能达到减压目的即可。
然后放置引流管作外引流，必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉出血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。
上述几种方法的联合应用使脑出血手术更加优化，已得到公认。
影响手术效果的因素
1.意识水平意识水平可直接反映病情程度，术前意识越重，疗效越差。
2.出血部位出血部位对预后的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。
3.出血量出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。
出血量越多，预后越差，但还需结合出血部位进行分析。
4.术前血压术前血压≥199.5/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa）并且难以控制的患者，手术效果差。
5.其他因素有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响。
患者年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。
6.手术者的经验及手术技巧医生一定要有微创理念，以最小创伤为目标。
高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。
手术注意要点
（1）避免过度牵拉，最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可。
（2）进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一
般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼。
（3）深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血
血管从组织中吸出后准确烧灼。
小结
脑压板对深部结构的过度牵拉压迫、电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。
需要指出的是，高血压脑出血患者往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其他系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重，甚至死亡。
常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗，是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估后再做决定。