《居民死亡医学证明书》格式

附件2：孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
死亡医学证明书编号常住址省市区(县)
填卡单位填卡人日期
《孕产妇死亡登记副卡》填写说明
发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一死亡报告主卡和一孕产妇死亡登记副卡。

计划外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划，无准生证者为计划外。

年龄：填写实足周岁年龄。

文化程度：以已毕业的文化程度为标准。

如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。

居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以上的分娩。

双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。

如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。

死亡时间：填写格式同分娩时间。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。

未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。

1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。

4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。

死亡地点: 同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、倒转术均属阴道手术产围。

新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者： 1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；
2）乡村医生指村医或个体开业医生；
3）接生员指受过培训的接生人员；
4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称
填写清楚。

如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病
的顺序填写。

死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。

但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

附件3： 5岁以下儿童死亡登记副卡
死亡医学证明书编号
户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）现住址省市区(县) 街道（乡镇）
治疗性引产死亡： 1. 是 2. 否
填卡单位填卡人日期
《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明
凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁)，无论本地还是非本地户口，每一例死亡均需填报此卡。

治疗性引产死亡：指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。

不包括由于计划生育原因而做的引产。

出生信息登记卡号：来自婴儿出生信息登记卡。

出生医学证明编号：如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。

儿童免疫接种卡号：来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童：填写死亡儿童。

如尚未取名，则父亲和母亲必须填写。

性别：如属于两性畸形则填写性别不明。

出生日期：按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。

出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。

孕周按整数填写，如35周+6天，填写35
周即可。

死亡日期：填写格式同出生日期。

死亡年龄：填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天~不满28天填具体天数；满28天~1月29天填写1月；1月30天~不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。

死亡诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写
清楚。

死前治疗：指导致本次死亡疾病的治疗情况。

住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家
长自治。

如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。

凡经村
医生诊治，按“门诊”治疗填写。

“未治疗”指根本未治或家长自治。

诊断级别：填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

未治疗或未就医的主要原因：仅选其中一项。

死因诊断依据：病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。

实用文档
附件4：死因登记报告信息系统用户申请表。