慢性咳嗽的诊断和处理

鼻后滴流现象
喉咽部呈鹅卵石样观
诊断:
发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。
➢ UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状 及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体 格检查作出明确诊断；
其他病因：
气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽
…… ➢ 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 ➢ 慎用全身性糖皮质激素。
其他国家慢性咳嗽的主要病因
50 40 30
％ 20
10 0
41 PNDS
美国
n=102
5
咳嗽对机体的影响
• 影响机体生理功能
心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、 呼吸系统
• 感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音 沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)
• 影响工作、学习和生活 • 心理障碍
6
慢性咳嗽的常见病因
慢性咳嗽的常见病因包括：
1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome， UACS），
3
慢性咳嗽定义
通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:
1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：
以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间≥8周 胸部X线检查无明显异常
慢性咳嗽误诊误治严重！
通常诊断为“慢性支气管炎”，反 复各种检查，大量抗菌药物使用
➢ 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。
治疗：
原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。
诊断标准:
慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
CVA的重要特征：夜间咳嗽
90
80
70
60
%
50 40
29
30
20
10
0 AC
87
27
23
25
EB
CVA
R/S
Caus e s
GERC
不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率
治疗原则:
与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服
激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。
预后：
治疗效果显著； 未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。
2. UACS / PNDS
定义:
鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽 感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前 无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建 议用UACS替代PNDS。
病因：
UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。
我国慢性咳嗽的主要病因
30 27.9
25.6
广州呼吸疾病研究所专科门诊
n=86
％ 20
10
15.1 12
10.5 7
0
CVA
PNDS
EB
GERC 双病因 病因未明
11
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
1. CVA
定义：
CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。
24 21
Asthma
GERC
14 OBaidu Nhomakorabeahers
9
Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.
其他国家慢性咳嗽的主要病因
50
日本
可能 确定
可能+确定
40
30
患者数
20
10
0 AC CVA SBS
BA
GER 双病因 其它 未知
10
Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.
PNDs所致咳嗽的机制
迷走神 经反射
分泌物
PNDs
分泌物后滴
刺激咳嗽 感受器
咳嗽
50%
气道粘 膜损伤
无分泌物后滴
气道炎症
？？
临床表现：
1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻—鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;
急性咳嗽
• 普通感冒 • 急性气管支气管炎 • 急性鼻炎/鼻窦炎 • 变应性鼻炎 • 慢性支气管炎急性加重
1
亚急性咳嗽
感染后咳嗽 • 上呼吸道感染后出现的咳嗽 • 抗菌药物治疗无效 • 部分病人可伴有气道高反应性 • 机制
– 气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加 – 鼻后滴流
2
慢性咳嗽
• 定义 • 咳嗽对机体的影响 • 慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理 • 慢性咳嗽的病因诊断程序
又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related
chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。