子宫内膜炎

首次病程记录(I)
姓名：黄吉芬住院号:0000013344
2010年03月30日09时30分首次病程记录
患者：黄吉分，女，46岁，因“血性白带1年”于2010年03月30日8时50分入院。

一、病史特点：
1、患者女性，46岁，已婚生育期女性。

2、患者平素月经规律，LMP:2010年3月20日，患者1年前出现血性白带，呈咖啡色，每日用妇垫一张，无臭味，时有时无，无接触性阴道流血，未重视未就诊，无月经紊乱，无月经量增多及经期延长现象，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。

无痛经，无心慌、胸闷、乏力，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。

感全身乏力，睡眠差。

今日要求入我，门诊以“子宫肌瘤”收入院。

病来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显减轻。

4、体格检查：体温36.8℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/70mmHg，体重50公斤，发育正常，头颅五官无畸形，皮肤粘膜无黄染，心肺无异常，腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。

5、妇科检查：外阴已婚经产型，阴毛呈女性分布，发育正常，阴道畅，壁光，宫颈光滑，宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。

6、辅助检查：查胸片及心电图无异常。

二、诊断及依据：
子宫内膜炎？
诊断依据：患者女性，46岁，已婚生育期女性。

血性白带1年，体查：腹软，无压痛，妇科检查：子宫前位，子宫约孕50天大小，宫体无举痛，双侧附件未扪及明显异常。

外阴已婚经产型，阴毛呈女性分布，发育正常，阴道畅，壁光，宫颈光滑，宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。

三、鉴别诊断：
(1)、盆腔炎性肿块：常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎
治疗后症状、体征好转。

此征以本病不符，此外B超也不支持，可排除。

（2）妊娠子宫：子宫也增大，有停经史，B超检查可明确诊断，与本例病人不吻合，故可排除。

四、初步诊疗计划：
丁霞主治医师指示：
1、积极完善各项辅助检查。

2、病情评估：患者目前病情一般。

3、待上一级医师查房，再行进一步处理。

王芸言
日期首次病程记录
患者：黄吉芬，女，46岁，因停经9月，腹痛1小时，阴道流水1小时，于日期入院
一、病史特点：
1、患者女性，46岁，已婚生育期女性。

2、平素月经周期规律，LMP：日期，EDP日期，停经1月自测尿HCG阳性，自认为“受孕”孕早期、恶心、呕吐、食欲不振、乏力等不适。

孕两月，在协和医院行B超检查，确诊为“宫内早孕”孕4月余自觉有胎动至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆，孕期顺利，无服药史及
放射线毒物接触史，未定期做产前检查，孕中晚期无头昏眼花及双下肢水肿。

1小时前无明显诱因，出现下腹部阵发性疼痛，无放射痛，阴道流水。

既就诊于我院，门诊以“G1P0L0孕40周ROA位临产”收入院孕来精神好，饮食睡眠好，大小便正常。

3、体格检查：体温数值℃，脉搏数值次／分，呼吸数值次／分，血压收缩压/舒张压mmHg，体重:数值Kg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹部隆起，软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

4、产科检查：妊娠腹型，宫高20cm，腹围300cm，胎儿估重3000g，胎位ROA，胎心胎心次/分，节律整齐，有宫缩20"-25"/4＇,宫口开大2cm，先露头，S=-3，胎膜未破，骨盆外测量为。

5、辅助检查：
二、初步诊断：
1、G1P0L0孕40周ROA位临产
三、诊断依据及鉴别诊断：
四、初步诊疗计划：
1、积极完善各项辅助检查。

2、争取经阴道分娩，在产程过程中出现胎儿窘迫或分娩梗阻，必要时行剖宫产结束分娩。

2010-03-31 9:00 张瑞雪副主任医师查房记录
患者：黄吉芬，女性，46岁，因“血性白带1年”于入院。

张瑞雪副主任医师查看患者后病情分析如下：
一、病史特点：
1、患者女性，46岁，已婚生育期女性。

2、患者平素月经规律，LMP:2010年3月20日，患者1年前出现血性白带，呈咖啡色，每日用妇垫一张，无臭味，时有时无，无接触性阴道流血，未重视未就诊，无月经紊乱，无月经量增多及经期延长现象，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。

无痛经，无心慌、胸闷、乏力，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。

感全身乏力，睡眠差。

病来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显减轻。

患者在外给予抗生素治疗10天。

3、体格检查：体温36.8℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/70mmHg，体重50公斤，发育正常，头颅五官无畸形，皮肤粘膜无黄染，心肺无异常，腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。

4、妇科检查：外阴已婚经产型，阴毛呈女性分布，发育正常，阴道畅，壁光，宫颈光滑，宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。

5、辅助检查：查胸片及心电图无异常。

腹部B超提示：子宫前壁靠近子宫底部等回声包块声像图。

白带常规无异常。

二、诊断及诊断依据：
子宫内膜炎？
诊断依据：患者女性，46岁，已婚生育期女性。

血性白带1年，体查：腹软，无压痛，妇科检查：子宫前位，子宫约孕50天大小，宫体无举痛，双侧附件未扪及明显异常。

外阴已婚经产型，阴毛呈女性分布，发育正常，阴道畅，壁光，宫颈光滑，宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。

三、鉴别诊断：
1、盆腔炎性肿块：常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。

此征以本病不符，此外B超也不支持，可排除。

2、妊娠子宫：子宫也增大，有停经史，B超检查可明确诊断，与本例病人不吻合，故可排除。

四、诊疗计划：
积极完善各项辅助检查，因患者在外给予抗生素治疗10天，目前白带中无血性分泌物，白带检查无异常，暂不给予特殊治疗。

王芸言2010-03-31 10:00
患者未诉特殊不适，无腹痛，无发热，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状，精神、饮食、睡眠可。

查体：体温36.6℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压110/70mmHg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，神经系统阴性。

严密观察
患者病情。

王芸言2010-04-01 10:00
患者未诉特殊不适，无腹痛，无发热，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状，精神、饮食、睡眠可。

查体：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压110/70mmHg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，神经系统阴性。

严密观察患者病情。

王芸言2010-04-02 10:00
患者未诉特殊不适，无腹痛，无发热，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状，精神、饮食、睡眠可。

查体：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压110/70mmHg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，神经系统阴性。

目前白带中无血性分泌物，白带检查无异常，暂不给予特殊治疗。

今日出院。

王芸言出院记录
性别：女年龄：46 族别：汉族职业：职员
科室：妇产科床号：5床籍贯：贵州六枝单位或住址：平寨镇汽车站
入院日期：2010-3-30 出院日期：2010-04-02 09：00 住院天数：3天
入院时情况：因“血性白带1年”入院，体格检查：体温36.8℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/70mmHg，体重50公斤，发育正常，头颅五官无畸形，皮肤粘膜无黄染，心肺无异常，腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚经产型，阴毛呈女性分布，发育正常，阴道畅，壁光，宫颈光滑，宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。

入院诊断：子宫内膜炎？
诊治经过：积极完善各项辅助检查。

腹部B超提示：子宫前壁靠近子宫底部等回声包块声像图。

白带常规无异常。

考虑患者在外给予抗生素治疗10天，目前白带中无血性分泌物，白带检查无异常，暂不给予特殊治疗。

出院时情况：患者未诉特殊不适，无腹痛，无发热，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状，精神、饮食、睡眠可。

查体：体温36.6℃，脉搏80次／分，呼吸20次／
分，血压110/70mmHg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，神经系统阴性。

最后诊断：子宫内膜炎
出院医嘱：1、注意休息。

2、门诊随诊。

签字：王芸言
填送日期：2010年04月02日出院结果：无变化。