最新医源性气管食管瘘的防治复习课程

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源自文库
医源性食管一气管瘘——气管插管
①气管插管致瘘的原因：
• 气囊压力过大，气管黏膜、软 骨长期受压发生压迫性坏死，开始为溃 疡，以后软骨断裂、感 染、穿过器官膜部和食管壁形成瘘。
• 气管插管在气道 内摩擦
ManisD等通过动物模型证实气管内插管超过24小时后即可出现明显的
管壁组织损伤；
气管 食管
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医源性食管一气管瘘——所有带管患者
• 套管气囊压迫 • 气管套管位置不合适
机械损伤
• 呼吸机使用过程中湿化不足 • 全身营养
调整导管位置未抽气囊；
气管导管系带过松，患者躁动、 呼吸、咳嗽或变换体位时导管 上下移动
气 道
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• 套管气囊压迫：导管位置不当，这往往会导致气管内膜 受力不均，从而导致内膜受力大的部位出现缺血，进而 出现坏死、破溃，最终出现气管食管瘘。
道
少发生
• 全身营养：气管切开的患者由于长期不能进食，最终往 往会出现低蛋白血症，从而最终导致气管 黏膜破溃， 继而形成气管食管瘘。
• 其他：胃管、糖尿病、胃食管返流、先天发育畸形等
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重点：医源性气管食管瘘的预防
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• ①避免气管套管过度移动，防止机械性损伤 • 平时应固定好气管套管的位置，将呼吸机管道正确置 于支
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• ④保持气道湿化、通畅 在使用机械通气时给予 气道适当的温化和湿 化，避免呼吸道干燥、痰液粘稠 而造成气道损伤、阻塞。尽量保持室 温在18～20 ℃，湿度60％～70％。根据患者痰液的粘稠度，调 整气 道湿化。
• ⑤及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 吸痰时动 作应轻柔、迅速，并 要保持无菌吸痰。吸痰时遇到阻力吸痰管应后退1cm后开始使用负压， 减少气管黏膜损伤，吸痰时间1次不超过15 S，痰多时不宜一次吸净， 吸痰与 吸氧交替进行。吸痰时同时应仔 细观察分泌物的量、色、性 状及气味等，并作好记录。
• ⑥进行营养支持治疗 对于这类患者，一般主要依靠鼻饲进行肠内营养， 但是其存在一个返流的情 况，因此在做鼻饲前应将病人抬高30。～ 45。，避免误 吸。
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Estene：E等对473例拔除气管套管后的内镜检查中，平均带管9+-5天
左右发现417例（88%）气管壁损伤（水肿、非溃疡性的气管粘膜或构
状软骨损伤），重度损伤220例（46%）：包括喉和气管狭窄、声门下
或气管坏死或溃疡等。
……
气
道
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• 使用激素(长期应用激素或存在多种慢性基础疾病，伴有 低蛋白血症、 贫血、营养不良等，均可使气管粘 膜菲薄易损、易感染、不易修复)
Seegobin RD等研究：气囊压力超过30cmH2O时气管粘膜毛细血 管灌注明显减少，压力达50cmH2O时气管粘膜血供完全阻断； Harris R报道：气囊压力达40cmH2O紧急气管插管的患者出血了 气管破裂；
2013年，理想的气囊压力时25-30cmH2O。我们科室的目标（不漏气的情
况下，尽量20-25cmH2O），原因：
气
目前多使用高容低压气囊、老年患者机械通气时气囊压力往往高于理想
道
压力。
如果发现气囊漏气怎么处理？先彻底清理气囊上的滞留物，抽瘪气囊，
再重新充气，避免在原来的基础上反复增加充气量，
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医源性食管一气管瘘——气管切开
• 气管切开致瘘：发现 其发生时间平均为50 d左右，因此对于护理来 说， 1个月以上的气管切开患者都应警惕气管食管瘘的 发生。气管切 开术后患者发生气管食管瘘的原因主 要包括以下几个方面：
架上，避免过度移位和牵拉损伤气管内膜，在给患者更换 床单和翻身、气管套管处换药时应注意扶住呼吸机管道， 避免头颈部过度活动及套管过度牵 拉，以免损伤内膜，导 致局部充血、水肿、坏死、糜烂。 • ②保持胃管通畅，防止误吸 • 定时挤压胃管，防止血凝块堵塞胃管，同时密切关注胃管 引流液的颜 色、量，并定时进行胃管冲洗。
• 气管切开术中损伤 • 术中胃内容物误
气 道
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• 气管切开术中损伤：这类情况一般较少发生， 但对于那些肥胖、颈部 较短、气管位置较深的患者来 说，由于操作视野较小，很可能会损伤 深部的食管而 导致气管食管瘘
• 术中胃内容物误吸：由于操作中往往会引起 剧烈咳嗽，而当患者同时 出现呕吐时，就会出现胃内容物误吸入气管，若未及时咳出，食物出 现腐烂，继 而引起气管黏膜的破溃，最终导致气管食管瘘。
医源性气管食管瘘的防治
• 非特异性成人食管一支气管瘘 • 医源性食管一气管瘘 • 肿瘤性食管一支气管瘘
肺脓肿、支气管扩张 等为其原
因外，纵隔淋巴结炎症、肉牙肿 破溃腐蚀支气管壁 和食管壁也
可能
• 创伤性或食管异物引起食管一支气管瘘
• 食管憩室食管异物引起的食管一支气管痿
气 道
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气管食管瘘的临床表现
• 食管一支气管瘘发病率低，临床上常被忽视；
• ①进食或饮水后呛咳；
• ②机械通气过程中出现腹胀；
• ③通气量不足，漏气；
• ④气道内吸出胃内容物；
• ⑤反复肺部感染或肺部感染加重；
气
• ⑥肺部分泌物增多；
道
• ⑦吸痰管插入受阻。
• 对于反复 发生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液、不明原 因的呛咳等有必要排查食管一支气管瘘
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• ③需要定期放气囊吗？ • 不需要 • 传统认为气囊应每4-6小时放气1次，每次3-5min • 目前认为无需定时放气，理由：①放气后1h内压迫区的毛细血管血流
难以恢复，5min时间更难恢复；②机械通气条件高的患者不能耐受 放气导致的通气不足；③工作量大，容易出现医护人员忽视充气容积 或压力的调整，反而导致压力过高 • 还有，目前使用的高容量低压力气囊，压迫不大，使用最少漏气技术 优于定时放气。
• 气管套管位置不合适：往往会出现套管尖端与气管黏膜 发生摩擦，时间较长经反 复摩擦之后会出现局部黏膜 的缺血而导致溃破，继 而引发气管食管瘘。
• 呼吸机使用过程中湿化不足：由于此类患者 长期使用
呼吸机，如果使用过程中气道湿化不足，则 会引起气
道黏膜干燥，时间较长之后会出现黏膜充 血，一旦经
气
摩擦出现，破溃就会引起气管食管瘘，但 此类情况较