胃癌病例

病史简介
12-01行恩度30mg civ d1-5+顺铂10mg
d1-5+氟尿嘧啶0.25 civ d1-5全身化疗
12-08予白蛋白结合型紫杉醇100mg d1 +
氟尿嘧啶 0.25 civ d1-5全身化疗，化疗期 间出现III°骨髓抑制，予对症治疗后好转 水治疗
12-10予左侧胸腔注入榄香烯注射液控制胸
筛 查 安慰剂 d1&15+紫杉醇 80mg/m2 d1,8,15 (n=335) R RAM 8mg/kg d1&15+紫杉醇 80mg/m2 d1,8,15;q28d (n=330)
治疗直至PD 或不可耐受 的毒性
生存与 安全性 随访
主要终点：OS
. Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5. 2. Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.
Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.
全新
小结与展望
NCCN推荐曲妥珠单抗联合化疗用于Her2阳性晚期胃癌患者 进展后胃癌
推荐Ramucirumab为二线方案用于二线
晚期胃癌化疗及靶向治疗
600
化疗 前
500
化疗 后
400
300 CA199 200 CA125
病史简介
11-13患者出现高热，最高达39度，查
血培养: 无菌生长；痰培养鉴定: 大肠埃 希氏菌3+，CT: 两侧胸腔积液（右侧为 著）；两肺炎症，两肺下叶部分不张、 实变；横结肠前方腹腔内片絮状异常影， 考虑大网膜转移；腹、盆腔积液，局部 包裹；肺部感染明确，11-29行左侧胸腔 置管放胸水治疗，予静脉镇痛、升级抗 生素、中药灌肠等治疗后，体温、便秘 及腹痛控制可
主要 终点
OS OS OS PFS OS OS OS OS OS OS OS OS
研究 结果
成功 失败 失败 失败 失败 失败 进行中 进行中 失败 成功 成功 成功
拉帕替尼
西妥昔单抗 帕尼单抗
EXPAND REAL3 GRANITE-1 RILOMET-1 MetGastric AVAGAST RAINBOW REGARD
全消化道造影：1.胃潴留，胃粘膜、轮 予禁食、胃肠减压、止痛、护胃、补液、
输注白蛋白、输注去病毒血浆、卡文等 最佳支持治疗
病史简介
恩度＋脂质体紫杉醇+表柔比星脂质体
患者出现胸闷气喘，活动后明显，胸腔
彩超：双侧胸腔积液，置入右侧胸腔引 流管，反复胸水未找见肿瘤细胞，间断 予右侧胸腔灌注香菇多糖4mg、干扰素a-2b 1000万u及顺铂60mg各一次，胸 水控制欠佳
病史简介
12-17予雷莫卢单抗500mg靶向治疗
12-20再次发热，培养鉴定(20151217):嗜 麦芽寡养单胞菌，2+，继而出现意识障碍， 12月26日自动出院
胃癌的介入治疗
晚期胃癌化疗及靶向治疗
晚期胃癌化疗及靶向治疗
正在研究中的胃癌靶点与药物
西妥昔单抗 帕尼单抗 曲妥珠单抗 VEGF 贝伐珠单抗 Figitumumab Hh GDC-0449
病史简介
12-11晚间出现高热、胸闷气急，血培养：革 兰阳性厌氧球菌。胸部CT：1.两侧胸腔积液， 局部包裹；2.两肺炎症、实变；与前片相比： 两侧胸腔积液稍有减少，两肺受压程度较前 稍减轻。考虑败血症、肺部感染及腹腔感染， 予暂停化疗、加强止咳化痰、口服万古霉素 及庆大霉素、静脉输注舒普深抗感染、伏立 康唑抗真菌、输注白蛋白等治疗，体温正常， 胸闷气急明显好转
mTOR C-MET
依维莫司 Rilotumumab Onartuzumab
VEGF
贝伐珠单抗 Ramucirumab
VEGFR 阿帕替尼
NCT0151274 5
晚期GC二线后
270
VEGFR PDGFR 瑞戈非尼 www.clinicaltrials.gov
INTEGRATE
晚期GC一二线后
152
9月出现右侧胸腔积液为新增，评价为进
展
9月28日在复旦大学附属中山医院行介入
治疗，导管选择插入至胃十二指肠动脉， 注入顺铂25mg、FUDR750mg，胃左动 脉注入顺铂15mg、FUDR250mg，而后 患者出现呕吐，渐加重
病史简介
CT： 1.两侧胸腔积液；2.右肺炎症；3.
胃癌化疗后改变；4.胃大弯壁增厚强化； 5.横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考 虑大网膜转移；6.腹腔积液 廓显示欠佳；2.空肠近段梗阻
1.0 0.8
总生存率
0.6
HR (95% CI) =0.776 (0.603,0.998) P值 (分层) =0.0473
0.4 0.2
0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 26 27 28
时间 (月)
Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.
晚期胃癌靶向治疗研究进展
靶点
HER2 单抗 HER2 TKI EGFR
药物
曲妥珠单抗
研究
ToGA LOGiC TYTAN
人群
HER2+晚期GC一线 HER2+晚期GC HER2+转移性GC二线 晚期GC一线 晚期GC 晚期GC一线后 晚期GC一线 HER2-MET+晚期GC 晚期GC一线 晚期GC一线后
REGARD：延长主要研究终点OS
Ramucirumab 238 / 197 5.2 (4.4,5.7) 42% 18% 安慰剂
Ramucirumab (n=238) 安慰剂 (n=117)
患者/事件 中位 (月) (95% CI) 6个月OS 12个月 OS
117 / 99 3.8 (2.8,4.7) 32% 11%
n
584 545 261 904 553 648 610 800 774 665 355
试验设计
X/F+P±Herceptin XELOX±Lapatinib Paclitaxel±Lapatinib XP±Cetuximab EOX±panitumumab BSC±Everolimus ECX±Rilotumumab mFOLFOX6±Onartuzumab XP±Avastin Paclitaxel±Ramucirumab 安慰剂 vs Ramucirumab 安慰剂 vs 阿帕替尼
RAINBOW ：延长主要研究终点 OS
1.0 0.8 0.6 OS 0.4 0.2 0.0 0 Δ mOS=2.3月 HR=0.807 95%CI: 0.678-0.962 分层Log-rank P=0.0169 4 8 12 时间 (月) • • • 晚期胃癌二线治疗，OS延长近2个月，达到主要研究终点 RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益 Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药 16 20 24 28 RAM+PTX n=330 mOS=9.63个月 PBO+PTX n=335 mOS=7.36个月
Ptch-1 Smo
厄洛替尼 吉非替尼
HER-1
HER-2
VEGFR
PDGFR
Met
IGF-1R
Ras
拉帕替尼
GSK089 索拉非尼 舒尼替尼
P13K PTEN Akt Gli-1
Raf MEK ERK
依维莫司
mTOR
细胞生存/增殖
Wong H, Yau T. The Oncologist 2012; 17:346-358.
REGARD/RAINBOW研究： Ramucirumab
RAM (n=238) RAM (8 mg/kg IV)+BSC
R
q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡
安慰剂 (n=117) 安慰剂+BSC
主要终点：OS 次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性
RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究
• 主要研究终点：OS • 分层因素： – 地理区域 – 氟尿嘧啶药物使用 – 疾病状态
*若卡培他滨禁忌，可改用 5-FU
卡培他滨 1000 mg/m2 bid, d1-14, q21d, 使用至PD
顺铂 80 mg/m2 d1, 顺铂最多使用6周 贝伐单抗 7.5 mg/kg d1, 使用至PD
Ohtsu A, et al. J Clin Oncol. 2011;30:3968-3976.
BSC+瑞戈非尼 vs BSC+安慰剂
PFS
成功
作用于VEGF/VEGFR通路靶点的 药物
apatinib
AVAGAST研究：贝伐单抗
全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究
卡培他滨*/顺铂 (XP) +安慰剂 q3w 局部进展或转移的胃癌患者 (n=774)
全新
R
卡培他滨*/顺铂 (XP) +贝伐单抗 q3w
胃癌病例分享
病史简介
男性，65岁。2015年6月因“反复上腹痛”
行胃镜检查示：（胃体）印戒细胞癌， PET-CT示：胃体大弯侧壁均匀增厚，FDG 轻度摄取，考虑胃癌，腹膜广泛种植转移， 腹盆腔大量积液，左侧胸腔少量积液，两 下肺及左上肺少许慢性炎症
长海医院予SOX方案姑息化疗3周期
病史简介
国际, III期, 进展期胃癌, 一线 (n = 774)； 顺铂-卡培他滨 (or FU) + 贝伐单抗 or 安慰剂
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3Biblioteka Baidu0.2 0.1 0 0
FP+ placebo FP+ bevacizumab
AVAGAST：未达到主要研究终点 OS
生存率 12.1 10.1
HR: 0.87 95% CI: 0.73-1.03 P = 0.1002
3
343 355
6
271 291
9
204 232
12
146 178
15
98 104
18
54 50
21
24
0 0
之研究开始时间（月）
亚组分析(计划的): 美洲 > 欧洲 > 亚洲 获益
• •
PFS (6.7 vs 5.3 mos; HR: 0.80; 95% CI: 0.68-0.93; P =0.004) ORR (46.0% vs 37.4%; P = 0.03)
100
0
恶性胸腔积液
晚期胃癌营养支持治疗
肠内营养
静脉营养
晚期肿瘤合并发热的治疗
明确感染灶是关键
肺部感染：胸腔积液 肠梗阻：口服和静脉使用抗生素
合理应用中医中药
中药灌肠
中药外敷
总结
To cure sometimes To relieve often
To comfort always
贝伐单抗: 有疗效, 但地域之间有差异– 肿瘤活检? 生物标志物?
Ohtsu A, et al. J Clin Oncol. 2011;30:3968-3976.
REGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究
• 经一线含铂类和/或氟嘧啶化 疗后进展的,转移性胃或胃食 管交界腺癌 • N=355