糖尿病患者社区管理
糖尿病社区管理-(目录版)
糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。
3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。
糖尿病的社区管理
体重与腰围测量
定期测量体重和腰围，评估患 者的肥胖程度，指导患者进行 减肥和改善生活方式。
血脂与血压监测
监测血脂和血压情况，评估患 者心血管疾病风险，及时干预
。
健康教育
糖尿病知识普及
向患者及家属介绍糖尿病的基本知识，提高 对疾病的认知。
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导， 帮助患者保持良好的心态。
管理方式
李女士陪伴母亲参加社区糖尿病 管理项目，共同制定饮食和运动 计划，互相监督和鼓励。
效果体现
在家庭支持下，李女士的母亲血 糖控制得非常好，精神状态也明 显改善。家庭关系更加和谐，生 活质量得到提高。
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降低医疗成本。
合理用药
社区管理可以指导患者合理用药， 避免药物浪费和滥用，降低药品费 用。
定期随访
社区可以定期随访患者，及时发现 病情变化，避免病情恶化导致的昂 贵治疗费用。
促进社区健康
01
02
03
提高居民健康意识
通过社区糖尿病管理，可 以提高居民对糖尿病的认 识和预防意识，促进整体 社区健康。
建立健康档案
06 案例分享
成功案例一：社区糖尿病管理项目介绍
项目名称 项目目标 主要措施 实施效果
健康生活，共享甜蜜
通过社区资源整合，为糖尿病患者提供全方位的管理与服务， 提高患者的生活质量和健康水平。
建立糖尿病管理中心，提供健康教育、饮食指导、运动建议、 药物治疗等综合服务。
项目实施后，患者血糖控制率显著提高，并发症发生率明显降 低。
糖尿病的病因和症状
总结词
糖尿病的病因包括遗尿、多食、体重下降等，但有些患者可能无明显症 状。长期高血糖可能引起血管病变、神经病变等并发症，影响心脑血管、肾脏、 眼睛等器官功能。
糖尿病社区健康管理服务规范
05
糖尿病社区健康管理服务评估与改进
服务评估方法
1 2 3
患者满意度调查
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对社区健康 管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、 服务效果等方面。
服务流程评估
评估社区健康管理服务的流程是否科学、规范、 高效，包括服务内容、服务方式、服务周期等方 面。
服务效果评估
通过对比患者接受服务前后的血糖控制情况、并 发症发生率等指标，评估社区健康管理服务的效 果。
、治疗情况等。
定期随访
定期对糖尿病患者进行随访， 了解病情变化，提供必要的指 导和支持。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提 高患者对疾病的认识和自我管 理能力。
联合诊疗
与医疗机构合作，为患者提供 联合诊疗服务，确保诊疗质量
和效果。
服务质量标准
有效性
服务应有效控制和改善糖尿病病情，提高患 者生活质量。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟通能力，能 够与患者建立良好的互动关系，提供 有效的指导和支持。
职业道德
服务人员应遵循职业道德规范，保护 患者隐私，尊重患者权益，提供人性 化的服务。
04
糖尿病社区健康管理服务实施
服务实施流程
建立健康档案
定期随访评估
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等。
社区作为糖尿病患者日常生活 的主要场所，在糖尿病管理中 具有重要作用。
随着医疗技术的发展和人们对 健康需求的提高，社区健康管 理服务逐渐成为关注的焦点。
目的和意义
提高糖尿病患者的健康水平和生活质量
通过社区健康管理服务，为糖尿病患者提供全面、连续的健康管理，包括健康教育、饮食 指导、运动干预等，以改善患者的血糖控制，提高生活质量。
糖尿病社区管理
引言概述：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，全球范围内患病人数持续增加。
糖尿病患者需要进行长期的管理和控制，而社区管理在提供全面照护和支持方面起着至关重要的作用。
本文将探讨糖尿病社区管理的相关内容，包括教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测。
正文内容：一、教育培训1.举办糖尿病教育课程，提高患者的知识水平。
2.培训医护人员，提高他们对糖尿病的认识和管理能力。
3.提供营养指导，教患者合理饮食和控制饮食中的糖分。
4.展开运动训练，帮助患者通过适度运动来降低血糖。
二、患者参与1.组织糖尿病患者座谈会，让患者之间互相交流经验和心得。
2.设立患者倡导组织，通过代言和宣传来提高社会对糖尿病的认知。
3.鼓励患者参与临床试验，以促进糖尿病治疗和管理的进展。
4.推动患者参与政策制定，让病人的声音被充分听取和尊重。
三、健康促进1.开展宣传活动，提高社会对糖尿病预防和控制的意识。
2.组织定期体检，早期发现糖尿病患者，促进早期干预和治疗。
3.建立健康风险评估系统，帮助个体了解自己的风险水平。
4.提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的压力和情绪困扰。
四、药物管理1.制定规范用药指南，明确糖尿病患者的药物治疗方案。
2.加强药物管理教育，提高糖尿病患者对药物正确使用的认识。
3.建立患者药物记录，帮助患者及时记录和跟踪用药情况。
4.提供定期用药指导，确保患者按时服药并监测血糖变化。
五、病情监测1.推广家庭血糖监测仪器，让患者可以在家中进行血糖监测。
2.建立远程监测系统，医护人员可以随时了解患者的血糖情况。
3.开展定期糖化血红蛋白检查，评估患者近期的血糖控制情况。
4.设立患者复诊提醒系统，确保患者按时复诊并进行病情评估。
总结：糖尿病社区管理对于提供全面照护和支持糖尿病患者具有重要意义。
教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测是糖尿病社区管理的重要方面。
通过这些措施，可以提高患者的自我管理水平，促进糖尿病的预防和控制，并提高患者生活质量。
糖尿病患者社区管理方案
指导食物选择
教会患者如何选择低糖、低脂、 高纤维的食物，避免高糖、高脂
食品的摄入。
教授餐食搭配技巧
指导患者进行合理的餐食搭配， 如粗细粮搭配、荤素搭配等，以
确保营养均衡。
餐食搭配与调整
1 2
调整餐食结构
根据患者血糖控制情况，适时调整餐食中主食、 蛋白质、脂肪的比例，以维持血糖稳定。
增加膳食纤维摄入
将糖尿病患者纳入社区管理，可以优 化医疗资源的配置和利用，提高医疗 服务的效率和质量。
降低医疗成本
通过有效的社区管理，可以减少患者 的并发症和急诊就诊次数，从而降低 医疗成本。
糖尿病患者现状及挑战
患病率逐年上升
并发症风险高
随着生活方式和饮食结构的改变，糖尿病 的患病率逐年上升，成为全球性的健康问 题。
结果呈现
将分析结果以图表、报告等形式呈现，便于理解和比较。
持续改进策略制定
问题识别
通过分析效果评价指标，识别 存在的问题和不足之处。
原因分析
针对问题，进行深入的原因分 析，找出根本原因。
改进措施制定
根据原因分析结果，制定相应 的改进措施，如调整治疗方案 、加强患者教育、改进服务质 量等。
实施与跟踪
饮食计划。
运动指导
鼓励患者进行适当的运 动锻炼，提供运动方案 和建议，促进血糖控制
。
用药指导
指导患者正确用药，包 括药物的种类、剂量、 用法等，确保治疗效果
。
自我监测与管理
教育患者进行自我血糖 监测和病情管理，提高 患者的自我保健意识和
能力。
03
药物治疗管理
合理用药指导
根据患者病情和医生 建议，制定个性化的 药物治疗方案。
糖尿病的社区管理ppt课件
根据病因和发病机制的不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型 糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病四种类型。其中，2 型糖尿病占绝大多数，多由不良生活习惯和环境因素引起。
02
社区管理策略与实践
Chapter
政策支持与资源整合
制定糖尿病社区管理政策
明确政府、社区、医疗机构等各方职 责，提供政策支持和经费保障。
专业的心理评估工具
如汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等，用于进一步评估患 者的焦虑、抑郁等心理问题的严重程度。
针对糖尿病患者的特异性心理评估工具
如糖尿病痛苦量表（DDS）、糖尿病心理痛苦问卷（DPDI）等，用于评估糖尿病患者与 疾病相关的心理痛苦。
心理干预措施（如认知行为疗法）应用举例
劝导患者戒烟限酒，减少不良生 活习惯对健康的损害。
合理膳食 适量运动 控制体重 戒烟限酒
指导患者制定科学的饮食计划， 控制总热量摄入，增加蔬菜、水 果、全谷类等健康食品的摄入。
帮助患者制定减重计划，通过饮 食调整和增加运动量等方式，将 体重控制在合理范围内。
03
药物治疗与监测
Chapter
常用降糖药物介绍
安全防范措施
根据患者的具体情况，采取相应的 安全防范措施，如选择合适的运动 场地、穿着舒适的运动装备、避免 空腹运动等。
康复训练方法介绍及效果评估
康复训练方法
介绍针对糖尿病患者的康复训练 方法，如有氧运动、力量训练、 柔韧性训练等，以及各种训练方
法的原理和注意事项。
效果评估
通过定期的身体检查、生化指标 检测和运动能力测试等方式，对 患者的康复训练效果进行评估，
根据患者的年龄、性别、活动量等因素，计算每日所需的热量、蛋 白质、脂肪、碳水化合物等营养素摄入量。
社区高血压和糖尿病病例管理手册
2
大肠癌
≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查
对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史
大肠癌
≥50岁人群每年筛查大便潜血试验
大便潜血阳性
没有贫血
有贫血
上级医院进一步检查
是否需急诊转诊？
是否需转诊？
交待转诊注意事项
发现异常怎么办？
男性，70岁，高血压病史10年
查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分
ECG示窦缓 怎么办？
举例1
询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史
交待注意事项
判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理
转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
01
2021
报传染病卡
02
2022
转传染病院或综合医院传染科诊治
03
A
E
D
F
B
C
异常发现的处理
肿瘤筛查
疾病预防
健康教育
双向转诊
评估技能规范化（临床技能）
内容
肿瘤筛查
乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）
乳腺自检
宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）
宫颈刮片
控制体重
适合老年人的三大运动：
有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周3~5次，每次30~60分钟。
静力运动：哑铃、举重、健身球 每周2~3次，每次10~20分钟。
柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周3~5次，每次10分钟。
1
2
3
4
生命在于运动
社区糖尿病患者的生活方式干预与管理
家属参与培训
组织家属参与培训，教授他们如 何协助患者进行日常生活管理、 应对突发状况等，提高家属的照
护能力。
构建支持网络
通过建立患者互助小组、线上交 流平台等方式，为患者和家属提 供一个互相交流、分享经验的平 台，帮助他们建立社会支持网络
糖尿病给家庭和社会带来 沉重的经济负担，包括直 接医疗费用和间接生产力 损失。
生活方式干预重要性
生活方式干预是预防和管理糖 尿病的基础措施，包括饮食调 整、增加运动、保持健康体重 等。
合理的生活方式干预可以有效 控制血糖、血脂、血压等代谢 指标，降低并发症风险。
生活方式干预还能改善患者的 心理状态，提高生活质量，促 进全面健康。
。
未来发展趋势预测及挑战应对准备
智能化管理系统的应用
随着科技的发展，未来社区糖尿病管理将更加智能化，如利用大数据、人工智能等技术建 立预测模型，实现患者病情的实时监测和预警。
多学科协作团队的构建
糖尿病管理涉及医学、营养学、心理学等多个学科领域，未来需要构建多学科协作团队， 为患者提供更为全面、专业的服务。
。
05
药物治疗与监测管理
药物治疗方案制定和调整
个体化治疗方案
根据患者的具体病情、年龄、性别、并发 症等因素，制定个性化的药物治疗方案。
药物选择与调整
选择适合患者的降糖药物，并根据血糖监 测结果及时调整药物剂量和种类。
副作用预防与处理
提前告知患者可能出现的药物副作用，并 制定相应的预防措施和处理方案。
活质量。
病情评估
多数患者血糖控制不佳， 需要采取更积极的治疗和
管理措施。
糖尿病社区管理
连续性
社区管理能够提供连续性的服务，确保患者 在治疗和管理过程中得到持续的关注和指导 。
社区管理在糖尿病防控中的实践
01
02
03
健康教育
通过开展健康讲座、提供 健康资料等方式，提高患 者对糖尿病的认识和自我 管理能力。
生活方式干预
指导患者合理饮食、适量 运动、保持良好作息等， 以改善生活方式，控制血 糖水平。
根据病因和发病机制，糖尿病可 分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊 娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿 病。
全球及我国糖尿病现状
全球糖尿病患者数量庞大，且呈逐年 上升趋势，其中2型糖尿病占绝大多 数。
我国是糖尿病大国，患者数量居世界 首位，且发病率逐年上升，年轻化趋 势明显。
糖尿病的危害与并发症
长期高血糖可导致多种器官和组织损害，如心、脑、肾、眼 、神经等。
建立糖尿病患者档案 ，记录患者的基本信 息和病情变化情况。
药物治疗与规范管理
根据患者病情和医生建议，合 理选择降糖药物，确保用药安 全和有效性。
指导患者正确使用胰岛素等注 射药物，避免用药不当引发的 并发症。
加强药物治疗的监测和管理， 及时调整用药方案，减少药物 副作用的发生。
04
糖尿病社区管理实践与案例分析
某社区糖尿病管理实践介绍
定期随访
通过电话、短信或上门随访等方 式，定期了解患者病情变化，提 供个性化指导。
并发症筛查
定期组织患者进行并发症筛查， 如眼底检查、肾功能检查等，及 时发现并处理并发症。
01
建立健康档案
为糖尿病患者建立个人健康档案 ，记录病史、用药情况、血糖监 测结果等信息。
02
03
健康教育
未来发展趋势预测
糖尿病社区管理
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
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成功案例一：社区营养干预
糖尿病社区管理ppt课件
以患者为中心，综合、连续、主 动地提供全方位、全周期的健康
管理服务。
02
原则
社区管理策略及措施
定期随访
通过电话、短信、上门等方式 ，定期对患者进行随访，了解 病情变化和治疗效果。
生活方式干预
指导患者合理饮食、适量运动 、保持良好作息等，改善生活 方式，降低血糖水平。
建立健康档案
健康教育内容与方法
糖尿病基础知识教育
包括糖尿病定义、类型、症状、并发症等 。
自我监测教育
教授患者如何正确使用血糖仪、记录血糖 值，及时发现异常。
饮食教育
指导患者制定合理的饮食计划，控制总热 量摄入，均衡营养。
药物治疗教育
讲解降糖药物种类、作用机制、用药注意 事项等。
运动教育
推荐适合患者的运动方式、频率和强度， 提高身体代谢水平。
能力，确定运动目的、类型、强 度、频率和时间等要素，形成具
体的运动处方。
不同人群运动处方实施注意事项
老年糖尿病患者
应选择低强度、低风险的运动，如散 步、太极拳等，避免剧烈运动导致的 意外事件。
妊娠期糖尿病患者
应在专业医生指导下进行运动，避免 高强度运动和长时间站立。
伴有并发症的糖尿病患者
应根据并发症类型和严重程度制定相 应的运动处方，避免不适当的运动加 重病情。
运动强度、频率和时间应逐渐增 加，避免突然增加运动量导致的 不良反应。
运动处方应确保患者的安全，避 免高风险运动。
全面性原则
运动处方应包括有氧运动、力量 训练和柔韧性练习等多种运动形 式。
个体化原则
根据患者的年龄、性别、身体状 况、运动史等制定个性化的运动 处方。
制定方法
糖尿病社区健康管理
目的与意义
通过社区健康管理， 提高糖尿病患者的生 活质量和健康水平。
提高居民对糖尿病的 认识和自我管理能力， 促进社区居民的身心 健康。
降低糖尿病并发症的 发生率，减轻家庭和 社会的负担。
02 糖尿病基础知识
糖尿病的定义与类型
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或作用受损导致血糖 升高。
04 糖尿病社区健康管理方案
管理策略与措施
建立健康档案
健康教育
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等，以便进 行长期跟踪管理。
开展糖尿病健康教育活动，提高居民对糖 尿病的认识和自我管理能力，包括饮食控 制、运动锻炼、血糖监测等方面。
定期随访
联合治疗与管理
对糖尿病患者进行定期随访，了解病情变 化和治疗情况，及时调整治疗方案和管理 措施。
生活质量
评估患者的生活质量，了解患者在心理、社 会、生理等方面的状况。
并发症发生率
评估患者并发症的发生率，如心血管疾病、 肾脏疾病等。
管理效果与服务满意度
评估患者对管理效果和服务质量的满意度， 及时发现问题和改进措施。
05 实施建议与注意事项
政策支持与资金投入
政策支持
政府应制定相关政策，为糖尿病社区 健康管理提供法律和制度保障，包括 资金投入、人员配备、设施建设等方 面。
与医疗机构和社区卫生服务中心合作，共 同开展糖尿病治疗与管理，提高管理效果 和服务质量。
管理流程与步骤
患者筛查
通过体检、问卷调查等方式，对社区 居民进行糖尿病筛查，发现潜在患者 并纳入管理。
效果评估与反馈
定期对患者进行效果评估，了解管理 效果和服务质量，及时反馈问题和改 进措施。
社区糖尿病管理工作计划
一、前言随着我国经济社会的快速发展，糖尿病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的慢性病之一。
为了有效预防和控制糖尿病，提高糖尿病患者的生活质量，我社区特制定以下糖尿病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区糖尿病患者知晓率、治疗率和控制率，降低糖尿病并发症发生率。
2. 加强糖尿病健康教育和宣传，提高社区居民对糖尿病的认识和防范意识。
3. 建立健全糖尿病患者档案，实现规范化管理。
4. 促进社区居民积极参与糖尿病防治工作，营造良好的社区氛围。
三、工作措施1. 建立糖尿病患者档案（1）对社区居民进行糖尿病筛查，对确诊的糖尿病患者进行登记，建立个人健康档案。
（2）定期对糖尿病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）将糖尿病患者信息录入社区健康管理信息系统，实现信息化管理。
2. 加强糖尿病健康教育（1）开展糖尿病健康知识讲座，邀请专家为社区居民讲解糖尿病的病因、症状、预防及治疗等方面的知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及糖尿病防治知识。
（3）组织社区居民参加糖尿病知识竞赛、健康讲座等活动，提高居民对糖尿病的认识。
3. 实施糖尿病健康管理（1）根据糖尿病患者病情，制定个性化治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
（2）定期为糖尿病患者提供健康咨询服务，解答患者疑问。
（3）开展糖尿病并发症筛查，及时发现并治疗并发症。
4. 加强社区糖尿病防治合作（1）与医疗机构建立合作关系，为糖尿病患者提供专业医疗服务。
（2）邀请社区卫生服务中心、医疗机构等开展联合义诊活动，提高糖尿病患者就医便利性。
（3）加强社区志愿者队伍建设，发挥志愿者在糖尿病防治工作中的积极作用。
四、工作进度安排1. 第一季度：开展糖尿病筛查，建立糖尿病患者档案。
2. 第二季度：开展糖尿病健康教育活动，提高社区居民对糖尿病的认识。
3. 第三季度：实施糖尿病健康管理，为糖尿病患者提供个性化治疗方案。
4. 第四季度：总结工作，对糖尿病患者进行评估，调整治疗方案。
二型糖尿病患者社区综合管理流程
二型糖尿病患者社区综合管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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及如何防治急慢性并发症，个体化的 生活方式干预—饮食计划、
运动处方，自我血糖监测。
心理：正确对待糖尿病，“既来之， 则安之”，社会心理适应。
(二)饮食治疗
⑴ 合理控制总热能; ⑵ 平衡膳食热量分配：25-30%脂肪、55-
60%碳水化合物、<15%蛋白质; ⑶ 定时定量，少食多餐; ⑷ 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果； ⑸ 戒烟、限酒；食盐<6g/天; ⑹ 个体化。
三、糖尿病的病因与分型
病因
• 免疫功能紊乱 • 遗传 • 年龄 • 饮食习惯 • 肥胖 • 生活环境 • 病毒感染
分型
• 1型糖尿病 5% • 2型糖尿病 90% • 妊娠期糖尿病 近5% • 特殊类型糖尿病 仅0.7%
四、糖尿病的临床表现
临床表现
典型表现：三多一少，多饮、多食、多尿、 体重减轻。
<7.0
7.8-<11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）
14
诊断标准（WHO 1999）
1）糖尿病症状+随机血糖
或
≥11.1mmol/L
2）空腹血糖（FPG）
≥7.0mmol/L
或
3）OGTT试验中2h血糖
≥11.1mmol/L
无糖尿病症状者，需另日重复测血糖已明确诊断
口服降糖药物
• 促胰岛素分泌
磺脲类：
格列吡嗪、格列齐特、格列美脲
格列奈类： 那格列奈、瑞格列奈
DPP-4抑制剂 （2007年）
• 非促胰岛素分泌
双胍类：
二甲双胍
葡萄糖苷酶抑制剂： 拜糖平
噻唑烷二酮类：
罗格列酮、吡格列酮
GLP-1受体激动剂
1、磺酰尿类
• 适应症：2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者 小剂量开始，谨慎调整
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诱因
预防对策
治疗
–意识清醒能吞咽者，口服碳水化合物
–意识障碍者，静脉注射50%葡萄糖3050ml
–注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病
酮症酸中毒(DKA）
诱因
• 感染； • 饮食失节 • 胃肠疾病（呕吐、腹泻） • 应激状态（创伤、手术、心梗） • 降糖药应用不规范； • 原因不明
• 不良反应：胃肠道不良反应。 乳酸酸中毒（罕见）
• 单药治疗不会致低血糖
4、噻唑烷二酮类
• 适应症 ：胰岛素抵抗较明显者 肥胖的糖尿病患者
• 不良反应：轻度体重增加、外周水肿； 肝病和充血性心衰者禁用。
5.α-糖苷酶抑制剂
• 适应症：各型糖尿病 餐后血糖较高者
• 不良反应：消化道症状：腹胀、排气增多等 发生低血糖时，需要用葡萄糖纠正。
其他症状：全身乏力、视物不清、皮肤瘙痒、 皮肤疖、痈、泌尿系感染、四肢麻木伴 感觉异常等。
五、糖尿病的诊断与鉴别诊断
糖代谢状态（WHO 1999）
糖代谢分类
正常血糖（NGR） 空腹血糖受损（IFG）
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹血糖
OGTT 2h血糖
<6.1
<7.8
6.1-7.0
<7.8
糖耐量减低（IGT）
(三)运动疗法
• 每周3-5次 每次30分钟 因人而异，强 度适中、时间较长、有节奏的全身运动。
• 量力而行，避免强烈、竞争性运动，适宜 脉率=170-年龄。
(四)糖尿病药物治疗
• 胰岛素治疗 • 口服降糖药治疗
胰岛素治疗
• 到上级医院调整
• 基础胰岛素 中效、长效 • 预混胰岛素 诺和制剂：短效与中效混合
• 不良反应：低血糖反应最常见也最危险,体重 增加,易通过胎盘故禁用于妊娠妇女，高 胰岛素血症等。
2、格列奈类
• 适应症：2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺 脲类药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者
• 不良反应：磺脲类似，肝肾功能减退者慎 用。
3、双胍类
• 适应症：体重较重者，一线用药 各型糖尿病，食欲较好者。 无明显肝肾功能损害者
急性并发症
• 低血糖 • 糖尿病酮症酸中毒(DKA) • 非酮症高渗性糖尿病昏迷 • 乳酸酸中毒
低血糖
临床表现
交感神经兴奋
中枢神经症状
心悸
神志改变
焦虑
认知障碍
出汗
抽搐
饥饿感
昏迷
• 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 • 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理
• 屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷
2型糖尿病患者的社区管理
杨宋社区卫生服务中心 吕坤如 2014.6.
• 流行特点 • 定义 • 病因与分型 • 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗 • 并发症 • 社区管理
一、糖尿病的流行特点
流行病学
• 全球形势 近年来，随着世界各国经济发展和人民生 活水平的提高，糖尿病的发病率和患病率 逐年升高。
• 我国流行特点
成年人糖尿病患病率为9.7%，成年人糖尿 病患者总人数达9240万，其中农村约4310 万，城市约4930万。
糖尿病患者人数最多国家之一
二、糖尿病的定义
定义
• 糖尿病(diabetes mellitus)是一种由于胰 岛素分泌相对或绝对不足和/或胰岛素作用 缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱， 而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢 性疾病。
注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：
2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L
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• 病例1，女，42岁，保洁员，主因臀部疖肿 疼痛3天来诊，既往发生过皮肤疖肿，自己 用药后治愈。查随机血糖14.8mmol/L。
联合用药—原则
• 单一药物不能满意控制血糖，联合用药 • 初发病患者血糖较高，HBA1c>7.5% • 发挥不同类型药物的特点 • 一般联合2种药物，必要时可2种以上
中国2型糖尿病治疗路径
(五)糖尿病监测
七、糖尿病的并发症
慢性并发症
• 1.糖尿病肾病 • 2.糖尿病心脑血管病变
• 3.糖尿病神经病变 • 4.糖尿病视网膜病变 • 5.糖尿病足
• 病例2，男，48岁，出租车司机，主因视物 模糊2周来诊。查随机血糖12.5mmol/L。
鉴别诊断
1.其他原因所致尿糖阳性 肾糖阈↓、果糖、乳糖尿。
2.应激状态时 一过性血糖↑，尿糖阳性。
3.其它疾病引起的 甲亢、胃—空肠吻合术后引起
餐后0.5-1h血糖高。
六、糖尿病的治疗
治疗
(一)糖尿病教育