社区糖尿病人的健康管理

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糖尿病社区管理-(目录版)

糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。

糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。

二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。

2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。

3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。

4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。

三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。

2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。

3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。

4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。

5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。

6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。

2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。

3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。

4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。

糖尿病社区健康管理服务规范

服务质量的监测与评估
定期评估
定期对服务进行内部和外部评估，收集患者和相关方的反馈，以便及时发现问题并进行改进。
数据监测
建立完善的数据监测体系，收集和分析相关数据，以评估服务的效果和效率。
服务效果的持续改进
持续改进计划
制定持续改进计划，针对评估结果和服务反馈，不断优化服务流程和方法。
VS
经验总结与启示
经验总结
成功的糖尿病社区健康管理需要建立多层次的合作机制，整合医疗、社区和患者资源，提供全面、连续的健康服务。
经验启示
社区健康管理服务应注重患者的个性化需求，通过健康教育、生活方式干预和药物治疗等手段，提高患者的自我管理能力。
对未来工作的展望
完善服务体系
建立健全的糖尿病社区健康管理服务网络，覆盖更广泛的人群，提供更加便捷、高效的服务。
糖尿病的病因和症状
总结词
糖尿病的病因复杂多样，包括遗传、环境、生活方式等多种因素。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，但不同类型和病程的糖尿病症状可能有所不同。
详细描述
糖尿病的病因主要包括遗传、环境和生活方式等多种因素的综合作用。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，这些症状通常被称为“三多一少”。然而，不同类型和病程的糖尿病症状可能有所不同，有些患者可能没有明显症状，需要通过血糖检测来确诊。
03 社区健康管理服务概述
社区健康管理服务的概念
社区健康管理服务是指以社区为单位，通过组织协调医疗、预防、保健、康复等资源，为居民提供全面、连续的健康管理服务，旨在促进社区居民健康水平和生活质量的提高。
社区健康管理服务包括健康教育、预防保健、疾病管理和康复支持等方面，覆盖全生命周期，关注个体和群体的健康需求。

糖尿病社区健康管理服务规范

05
糖尿病社区健康管理服务评估与改进
服务评估方法
1 2 3
患者满意度调查
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对社区健康管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、服务效果等方面。
服务流程评估
评估社区健康管理服务的流程是否科学、规范、高效，包括服务内容、服务方式、服务周期等方面。
服务效果评估
通过对比患者接受服务前后的血糖控制情况、并发症发生率等指标，评估社区健康管理服务的效果。
、治疗情况等。
定期随访
定期对糖尿病患者进行随访，了解病情变化，提供必要的指导和支持。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
联合诊疗
与医疗机构合作，为患者提供联合诊疗服务，确保诊疗质量
和效果。
服务质量标准
有效性
服务应有效控制和改善糖尿病病情，提高患者生活质量。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟通能力，能够与患者建立良好的互动关系，提供有效的指导和支持。
职业道德
服务人员应遵循职业道德规范，保护患者隐私，尊重患者权益，提供人性化的服务。
04
糖尿病社区健康管理服务实施
服务实施流程
建立健康档案
定期随访评估
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等。
社区作为糖尿病患者日常生活的主要场所，在糖尿病管理中具有重要作用。
随着医疗技术的发展和人们对健康需求的提高，社区健康管理服务逐渐成为关注的焦点。
目的和意义
提高糖尿病患者的健康水平和生活质量
通过社区健康管理服务，为糖尿病患者提供全面、连续的健康管理，包括健康教育、饮食指导、运动干预等，以改善患者的血糖控制，提高生活质量。

糖尿病患者的社区健康管理

ｄ。空腹血糖 ≤ ７２Ｌ）．ｍｍｏＬ或下降３％以上为优良；ｌ／０空腹血
糖 ≤ ８３ｍｏＬ或下降１％～２％为尚可；．ｍｌ／０９血糖无变化或下降＜１％为不良。０
１．统计学方法４
例，１８，女３例年龄４～８Ｏ２岁，Ｏ岁以下２４２例，１～５４０岁７２
１２方法．
采用ＳＳ１．件进行统计学处理。计数资料采用ｘｚＰＳ３０软
检验、ｉｉ方法进行分析。Ｒｄｔ
１２１自定义健康档案格式一般项目包括姓名、年龄、性．．
别、住址、电话等，详细的发病史及家族史，确定治疗方案时综合考虑患者有无心脑血管疾病及并发症的存在，制定相应的饮食治疗和药物降糖方法。对所有的糖尿病患者生活方式的调整是治疗的基础，包括膳食、体重的控制、有规律的
（２ｍｇｄ，ＯＴ１６／Ｌ）或ＧＴ试验中，ｈＧ水平 ≥ １．ｍｌ（０ｍ／ Leabharlann Ｐ１１ｍｏＬ２０ｇ／
２００８年７月～２１００年７乌鲁木齐市新市区乌东站社区月卫生服务中心管辖的瑞祥小区糖尿病患者３４例，中男１６０其６
【键词】尿病；区管理；性病；关糖社慢防治【图分类号】５７１中Ｒ８．【献标识码】文Ｂ【章编号】６３９０２１）３１７０文１７ — ７１（０１２ — ３ — ２

糖尿病社区管理

引言概述：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，全球范围内患病人数持续增加。

糖尿病患者需要进行长期的管理和控制，而社区管理在提供全面照护和支持方面起着至关重要的作用。

本文将探讨糖尿病社区管理的相关内容，包括教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测。

正文内容：一、教育培训1.举办糖尿病教育课程，提高患者的知识水平。

2.培训医护人员，提高他们对糖尿病的认识和管理能力。

3.提供营养指导，教患者合理饮食和控制饮食中的糖分。

4.展开运动训练，帮助患者通过适度运动来降低血糖。

二、患者参与1.组织糖尿病患者座谈会，让患者之间互相交流经验和心得。

2.设立患者倡导组织，通过代言和宣传来提高社会对糖尿病的认知。

3.鼓励患者参与临床试验，以促进糖尿病治疗和管理的进展。

4.推动患者参与政策制定，让病人的声音被充分听取和尊重。

三、健康促进1.开展宣传活动，提高社会对糖尿病预防和控制的意识。

2.组织定期体检，早期发现糖尿病患者，促进早期干预和治疗。

3.建立健康风险评估系统，帮助个体了解自己的风险水平。

4.提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的压力和情绪困扰。

四、药物管理1.制定规范用药指南，明确糖尿病患者的药物治疗方案。

2.加强药物管理教育，提高糖尿病患者对药物正确使用的认识。

3.建立患者药物记录，帮助患者及时记录和跟踪用药情况。

4.提供定期用药指导，确保患者按时服药并监测血糖变化。

五、病情监测1.推广家庭血糖监测仪器，让患者可以在家中进行血糖监测。

2.建立远程监测系统，医护人员可以随时了解患者的血糖情况。

3.开展定期糖化血红蛋白检查，评估患者近期的血糖控制情况。

4.设立患者复诊提醒系统，确保患者按时复诊并进行病情评估。

总结：糖尿病社区管理对于提供全面照护和支持糖尿病患者具有重要意义。

教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测是糖尿病社区管理的重要方面。

通过这些措施，可以提高患者的自我管理水平，促进糖尿病的预防和控制，并提高患者生活质量。

社区糖尿病患者健康档案建立与管理流程

提高档案管理效率的措施
信息化手段应用不足
传统纸质档案管理方式效率低下，难以满足现代医疗需求。
跨部门协作不畅
档案管理涉及多个部门和人员，协作不畅可能影响管理效率。
对策
推广电子健康档案系统，实现档案的电子化管理和共享；利用大数据、人工智能等技术手段，提高档案数据处理和分析能力。
对策
建立跨部门协作机制，明确各部门职责和协作方式；加强部门间沟通和协调，确保档案管理流程顺畅进行。
社区糖尿病患者健康档案建立与管理流程
目录
• 引言 • 健康档案建立 • 健康档案管理 • 健康档案在社区糖尿病管理中的应用 • 健康档案建立与管理的挑战与对策 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
1 2
提高糖尿病患者健康管理水平
通过建立健康档案，对糖尿病患者的病情、治疗方案、生活习惯等进行全面记录和管理，提高治疗效果和患者生活质量。
档案查询与调阅
01
02
03
查询权限
明确各级医疗人员对患者健康档案的查询权限，确保信息安全。
调阅流程
建立规范的档案调阅流程，包括申请、审批、登记等环节，确保档案调阅的合规性。
信息化手段
利用信息化手段提高档案查询与调阅的效率，如建立电子健康档案系统，实现快速检索和调阅。
档案销毁与备份
促进了医患沟通与协作
通过建立健康档案，医生可以更加全面地了解患者的病情和治疗情况，与患者及其家属进行更加有效的沟通和协作，提高了治疗效果和患者的满意度。
对未来工作的展望
01
进一步完善健康档案内容
随着医疗技术的不断发展和患者对健康管理需求的不断提高，未来可以
进一步完善健康档案的内容，如增加基因检测、心理健康评估等方面的

社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理

社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理慢性病管理一直是社区卫生工作者的重要职责之一。

随着现代生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，在社区中管理高血压、糖尿病等慢性病的工作变得越来越重要。

本文将探讨社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理，以提高社区居民的生活质量和健康水平。

1. 健康教育社区卫生工作者应该开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康教育活动，旨在提高居民的健康意识和自我管理能力。

可以通过组织健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向社区居民普及慢性病的危害、预防和管理知识，并传授合理膳食、适量运动、药物使用等方面的相关知识。

2. 建立慢性病管理档案社区卫生工作者可以根据社区居民的健康档案，建立高血压、糖尿病等慢性病的管理档案。

包括居民的基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容，便于工作者对患者进行全面、个体化的管理和指导。

3. 定期随访社区卫生工作者应该根据慢性病管理档案，定期进行患者的随访工作。

随访包括电话随访、家庭访视等形式，旨在了解患者的病情、生活方式、用药情况等，及时发现问题、解答疑惑，并提供相应的指导和支持。

通过定期随访，可以帮助患者建立良好的自我管理意识和行为习惯。

4. 药物管理社区卫生工作者应该配合医生的指导，对患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行药物管理。

包括提醒患者按时服药、监测用药效果、预防和及时处理药物副作用等。

同时，工作者应该关注患者的用药依从性，并与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定合理的用药方案。

5. 健康体检社区卫生工作者应该组织定期的健康体检活动，为社区居民提供全面的健康评估。

通过测量血压、血糖等指标，检查患者的身体状况，并及时发现慢性病的风险和问题。

在健康体检过程中，工作者应该与患者进行健康咨询，提供个体化的健康建议和管理方案。

6. 多学科合作社区卫生工作者应该加强与其他医疗机构和专业人员的合作，形成多学科的综合管理模式。

社区糖尿病患者的健康管理

２０年，黄彩等对深圳市３个社区健康服务中０６９
其是在生活和行为方式上对其进行全面改善，监控心的２０２名接受糖尿病管理的患者进行问卷调查，
危险因素，可以有效降低风险水平，延缓疾病的进发现患者知识水平和行为的改善有助于生命质量的程，提高其生活质量。
提高，患者接受社区管理的时间越长，相应的生命
质量提高越明显，提示以社区为基础的糖尿病综合干预模式是有效的。糖尿病患者随着年龄的增
社区糖尿病健康管理的意义健康教育管理是糖尿病治疗的最基本环节。
尿病的健康知识，才能使他们更自觉地控制饮食、
第三，ＣＭＳＧ是近年来投入临床使用的一种新型
总之，科技的发展使我们能用今天的技术来保护
的血糖监测系统，每天自动监Ｎ２８８个血糖值，可以帮患者的现在和未来。就血糖监测而言，从监测点时血
助糖尿病患者，特别是血糖波动较大的ｌ型糖尿病患者糖的ＳＭＢＧ，到监测３天血糖的ＣＧＭＳ，以及反映２～３
预防的全过程，是一套完整、科学、现代、多元化尿病患者健康管理的重要、有效的形式之一。积极的服务体系。其目的在于使患者以及健康人群更开展社区服务模式，对社区人员实施糖尿病健康教
好地恢复或维护健康，减少被管理者的健康危险育，可使更多的人获得健康知识、健康责任和健康因素，减少患者的住院时间，有效降低医疗费用行为，转变不良生活方式，提高自我管理能力。在

糖尿病社区管理

明确团队职责
团队成员分工明确，各司其职，共同为社区糖尿病患者提供全面、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的建议，指导患者合理使用降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社区医生也应定期监测患者的血糖水平，评估治疗效果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并发症的预防知识，如眼部病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不够，或者因为种种原因未能按时接受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、治疗方法及预防措施，提高居民对糖尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习，共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预

社区医院对糖尿病患者的健康管理

Ｏｌ＿２９６
患者管理： ①进行病情和危险因素评估，并进行分类。② 建个人慢性病档案，包括糖尿病基本情况，随访表，自我管理表，相关检查结果等。③建慢性患者
联系卡：患者可与医师随时联系，方便患
防糖尿病昏迷知识：按时按量按规定服药，从而减少并发症。定时测血糖、尿糖，指导患者检测方法，教会患者自己测血糖，有助于了解病情调整用药。定时复诊
４３００３０湖北武汉市斫口区汉正街社区卫
评价ｍ糖及体重的情况，告知患者促发糖尿病昏迷的危险因素，随身携带标志清楚的疾病识别卡，以便发生昏迷时及时处
者咨询。④建立了两级管理网，每位糖尿病患者都有丰十家庭医生负责，中心又指定专家对家庭医生负责指导。充分利用对口帮扶３甲医院医疗资源，提高中心的管理能力。⑤按病情轻重定期预约或电话随访，并详细记录，使健康档案从 “ 死
末梢循环差，应告知用视角和触觉保护白己。指导患者穿宽松、透气的衣服和鞋
袜，改变不良的生活方式。
讨论
治是社区慢性病管理的主要内容。健康教育是一种以防病保健知识和技能为主要内容的教育活动，不仪能为居民提供最佳的优质服务，极大地发挥社区医疗的服务平台作用，义体现政府对居民健康问题的高度关注。同时使社区医护人员与居民建立了紧密的关系，促进了社会的和

社区糖尿病健康管理效果评价

社区糖尿病健康管理效果评价目的：通过持续6个月对同一目标人群实施糖尿病综合健康管理，评价糖尿病健康管理效果，探寻行之有效的糖尿病患者健康管理模式。

方法：选取我社区卫生服务中心健康档案专案管理糖尿病患者114名。

随机分为干预组和对照组，对干预组实施6个月综合健康管理干预，对所有患者相关指标变化情况进行分析。

结果：干预组经过6个月的健康管理后，其血压值、糖化血红蛋白、空腹血糖值、餐后两小时血糖值均有显著下降（P V0.05）。

对照组间隔6个月后再次测定，上述指标均无明显变化（P>0.05）。

结论：干预组通过正规的健康管理后，其客观指标有显著的好转。

说明糖尿病健康管理模式值得进一步的研究并建议在社区卫生服务机构中推广。

标签：糖尿病；健康管理；效果评价近年来，全球糖尿病患者数量呈明显上升趋势。

我国糖尿病患病率也从不足1.0%升至现在的3.6%。

11型糖尿病患者已达3000万人以上，为10年前的2.7〜3倍。

60岁以上的人群中，有5.0%以上为糖尿病病人［1］［2］。

由糖尿病导致的健康损害以及经济负担仅次于肿瘤、心脑血管疾病，居第3位［3］。

作为一个全球性的公共卫生问题，糖尿病的防治已刻不容缓。

我社区从多方面入手，对糖尿病患者实施健康管理，调动整个社会对糖尿病防治的积极性，利用有限资源对糖尿病患者实施综合性干预，并对干预效果进行评估，为社区糖尿病规范化管理提供依据。

1.研究对象与方法1.1研究对象样本来自我社区卫生服务中心健康档案专案管理糖尿病患者共114例，随机分配为干预组（58例）与对照组（56例）。

1.2检测指标：包括身高、体重、腰围、臀围、血压、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后两小时血糖。

1.3研究方法与过程1.3.1BMI、WHR、血压值的测定：干预前后分别测定两组病人BMI（体重/身高2）和WHR（腰围/臀围）［4］、血压值、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后两小时血糖。

1.3.2实施健康管理对干预组实施以下健康管理措施，包括：。

糖尿病社区健康管理

目的与意义
通过社区健康管理，提高糖尿病患者的生活质量和健康水平。
提高居民对糖尿病的认识和自我管理能力，促进社区居民的身心健康。
降低糖尿病并发症的发生率，减轻家庭和社会的负担。
02 糖尿病基础知识
糖尿病的定义与类型
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或作用受损导致血糖升高。
04 糖尿病社区健康管理方案
管理策略与措施
建立健康档案
健康教育
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便进行长期跟踪管理。
开展糖尿病健康教育活动，提高居民对糖尿病的认识和自我管理能力，包括饮食控制、运动锻炼、血糖监测等方面。
定期随访
联合治疗与管理
对糖尿病患者进行定期随访，了解病情变化和治疗情况，及时调整治疗方案和管理措施。
生活质量
评估患者的生活质量，了解患者在心理、社会、生理等方面的状况。
并发症发生率
评估患者并发症的发生率，如心血管疾病、肾脏疾病等。
管理效果与服务满意度
评估患者对管理效果和服务质量的满意度，及时发现问题和改进措施。
05 实施建议与注意事项
政策支持与资金投入
政策支持
政府应制定相关政策，为糖尿病社区健康管理提供法律和制度保障，包括资金投入、人员配备、设施建设等方面。
与医疗机构和社区卫生服务中心合作，共同开展糖尿病治疗与管理，提高管理效果和服务质量。
管理流程与步骤
患者筛查
通过体检、问卷调查等方式，对社区居民进行糖尿病筛查，发现潜在患者并纳入管理。
效果评估与反馈
定期对患者进行效果评估，了解管理效果和服务质量，及时反馈问题和改进措施。

基本公共卫生糖尿病健康管理方案

基本公共卫生糖尿病健康管理方案
基本公共卫生糖尿病健康管理方案是为提高人民群众对糖尿病的认识和控制糖尿病的有效性而制定的。

以下是该方案的主要内容：
一、加强健康教育：开展全民健康生活方式行动，提高居民对糖尿病防治知识的认识。

利用多种形式开展宣传教育，包括电视、广播、报纸等媒体，以及社区、单位等公共场所的宣传栏、海报等。

二、加强预防和控制：针对糖尿病的危险因素，采取有效的预防和控制措施。

例如，加强饮食控制，避免过度摄入高糖、高脂肪食物；加强体育锻炼，保持适当的体重；控制饮酒量，避免过度饮酒等。

三、加强血糖监测：开展血糖监测工作，及时发现和诊断糖尿病。

对于已经确诊的糖尿病患者，要加强管理和治疗，定期进行血糖监测，及时调整治疗方案。

四、加强社区管理：建立和完善社区糖尿病管理体系，开展社区糖尿病管理服务。

包括建立糖尿病患者档案，开展个体化管理和群体管理，提供健康教育、饮食控制、运动治疗等服务。

五、加强医患沟通：加强医生和患者之间的沟通和合作，提高治疗效果。

医生要耐心听取患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，提供专业指导和帮助。

患者要积极配合医生的治疗和建议，自觉进行自我管理和控制。

总之，基本公共卫生糖尿病健康管理方案的目标是通过全面、系统、科学的管理措施，提高糖尿病患者的生活质量和健康水平，减少并发症的发生和降低医疗负担。

社区糖尿病管理工作计划

一、前言随着我国经济社会的快速发展，糖尿病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的慢性病之一。

为了有效预防和控制糖尿病，提高糖尿病患者的生活质量，我社区特制定以下糖尿病管理工作计划。

二、工作目标1. 提高社区糖尿病患者知晓率、治疗率和控制率，降低糖尿病并发症发生率。

2. 加强糖尿病健康教育和宣传，提高社区居民对糖尿病的认识和防范意识。

3. 建立健全糖尿病患者档案，实现规范化管理。

4. 促进社区居民积极参与糖尿病防治工作，营造良好的社区氛围。

三、工作措施1. 建立糖尿病患者档案（1）对社区居民进行糖尿病筛查，对确诊的糖尿病患者进行登记，建立个人健康档案。

（2）定期对糖尿病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（3）将糖尿病患者信息录入社区健康管理信息系统，实现信息化管理。

2. 加强糖尿病健康教育（1）开展糖尿病健康知识讲座，邀请专家为社区居民讲解糖尿病的病因、症状、预防及治疗等方面的知识。

（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及糖尿病防治知识。

（3）组织社区居民参加糖尿病知识竞赛、健康讲座等活动，提高居民对糖尿病的认识。

3. 实施糖尿病健康管理（1）根据糖尿病患者病情，制定个性化治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。

（2）定期为糖尿病患者提供健康咨询服务，解答患者疑问。

（3）开展糖尿病并发症筛查，及时发现并治疗并发症。

4. 加强社区糖尿病防治合作（1）与医疗机构建立合作关系，为糖尿病患者提供专业医疗服务。

（2）邀请社区卫生服务中心、医疗机构等开展联合义诊活动，提高糖尿病患者就医便利性。

（3）加强社区志愿者队伍建设，发挥志愿者在糖尿病防治工作中的积极作用。

四、工作进度安排1. 第一季度：开展糖尿病筛查，建立糖尿病患者档案。

2. 第二季度：开展糖尿病健康教育活动，提高社区居民对糖尿病的认识。

3. 第三季度：实施糖尿病健康管理，为糖尿病患者提供个性化治疗方案。

4. 第四季度：总结工作，对糖尿病患者进行评估，调整治疗方案。

社区糖尿病人的健康管理

社区糖尿病人的健康管理社区慢性病管理之一的糖尿病已成为威胁居民健康的主要疾病，定期开展糖尿病社区防治是社区慢性病管理的主要内容。

高品质的健康教育能为居民提供最佳的优质服务，极大地发挥了社区医疗的服务平台作用，又体现了政府对居民健康问题的高度关注，同时使社区医护人员与居民建立了紧密的关系，促进了社会的和谐。

通过对辖区5万余人的入户调查，为居民建立了家庭健康档案，再将慢性病分类管理，其中对糖尿病人进行了细致的分类管理。

资料与方法一般资料：我社区5万余人，检出糖尿病人271例，男190例，女81例，70岁以上24例，40～70岁227例，40岁以下18例，20岁以下2例，中老年人居多。

合并心脏病的82例，眼部并发症12例，周围神经并发症45例。

病人管理：①按不同年龄、性别、职业、经济水平分类。

②建立个人慢性病资料：家簇史、患病时间，目前状况、症状，用药情况等。

③建立慢性病人联系卡：病人可与医生随时联系，以方便病人咨询。

④建立了两级管理网，每位糖尿病人都有专人社区站点医生负责，中心又指定专家对站点医生负责。

使站点医生对管理病人增强了信心，充分利用中心医疗人才资源。

提高中心的管理能力。

⑤按病情轻重定期预约或电话随访，并详细记录，使健康档案从“死档”变为“活档”。

⑥按糖尿病规范化管理要求的基础上，两级医生会诊后制定个体化的治疗方案。

因发病原因不同、个体差异不同，制订近期和长远治疗目标。

⑦对家庭条件困难，治疗又不能中断的病人中心给予一定的支持。

帮助站点解决困难。

健康教育：①糖尿病知识普及，目的是发现早期糖尿病及青少年糖尿病。

每月进行糖尿病知识讲座，为了吸引糖尿病人和活跃课堂气氛，讲课时搞抽奖活动、课堂知识问答，发放礼品如小型血糖仪、尿糖试纸、毛巾、牙膏等。

②饮食指导：饮食指导是管理糖尿病的关键一步，饮食控制不好，严重影响治疗效果和病人的一生。

每周给病人调整食谱，帮助病人进行均衡饮食，鼓励家人协作遵守饮食计划，避免摄入过多的食物和甜食，避免油腻食物，严格遵守每日的总热量，维持标准体重。