不明原因发热病因诊断经验
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不明原因发热的诊断标准
不明原因发热的诊断标准
不明原因发热的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 体温升高：体温多次超过摄氏度，通常以腋下温度为准。
2. 发热时间：发热持续时间超过三周。
3. 检查未能确诊：经过一周的系统检查，包括体格检查、常规检查等，仍未能确定病因。
请注意，不明原因发热并不意味着无法找到病因，只是目前的医学手段尚未能确定病因。
同时，每个人的基础体温存在一定个体差异，因此，突然发热并不一定等同于不明原因发热。
如果遇到不明原因发热，建议先到急诊就诊，根据症状和检查结果，由医生进行初步判断，并指导下一步到哪个专科科室就诊。
不明原因发热的诊断与处理
不明原因发热的诊断与处理不明原因发热，即体温超过正常范围（正常人体温37°C左右），且没有明显引起发热的病因（如感染、炎症等），是一种常见的临床问题。
不明原因发热的确切病因可能是多种多样的，因此，对此类患者的诊断与处理需要综合临床表现、体征、实验室检查与影像学检查等综合评估。
对于不明原因发热的诊断与处理，一般可以遵循以下几个步骤：1.详细的病史询问与体格检查：包括病史的询问（是否有感染、炎症、手术、旅行史等）、发热的特点（持续性、间歇性等）、伴随症状（咳嗽、咳痰、腹痛等）等，以及体格检查（皮肤、淋巴结、心肺、腹部等）等。
这些信息有助于狭化诊断范围。
2.实验室检查：针对不明原因发热，可以进行血常规、白细胞分类计数与CRP（C反应蛋白）、肝肾功能检查、电解质检查等常规检查。
此外，可以根据临床症状与体征有针对性地开展其他实验室检查，如自身免疫相关指标（ANA、ds-DNA等）、肿瘤标记物等。
3.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线摄片、腹部超声、胸部CT、腹部CT、全身骨扫描等影像学检查，帮助排除结构性病变与评估可能的炎症、感染、肿瘤等异常改变。
4.特殊检查：在较为复杂的不明原因发热情况下，可能需要进行病原学检查，如病毒学检查、细菌学检查、真菌学检查、结核学检查、寄生虫学检查等。
此外，还可以行骨髓穿刺、肌肉穿刺、组织活检等以获取进一步诊断依据。
1.对症处理：包括对发热症状的缓解，如使用退热药物（对感染性原因导致的发热不宜过早使用）。
2.寻找潜在病因：根据病史、体格检查与实验室检查的结果，结合已知疾病的临床特征，尽可能寻找潜在的病因，如结缔组织病、肿瘤、感染等。
3.联合治疗：对于不明原因发热的患者，在明确无感染性原因后，可以考虑使用免疫调节剂，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。
总之，不明原因发热的诊断与处理需要综合考虑多种因素，包括病史、体格检查、实验室检查与影像学检查等，以明确病因并制定合理的治疗方案。
不明原因发热诊治体会-PPT文档资料
肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS
Case 1（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变--激素治疗 后好转，停用后加重？ LA（+）
国内报道成人FUO病因
1湖南 （102例）
感染性疾病 51%
2重庆 （184例）
54.3% （结核30％）
3上海 （168例）
54.8%
4北京PUMCH （110例）
52.7％ （结核46.6％）
5北京PUMCH （449例）
56.8％ （结核43.6％） 19.6％
结缔组织病
19.6％
10.3％
可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的
不明原因发热(FUO)的概念
体温多次>38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常 规实验室检查后病因仍未明。
Petersdorf and Beeson (1961)
发热是机体免疫机制的一部分，只是一 个症状medical sign，不是病因诊断
FUO病因可以多达140余种
Harrison’s Principles of Internal Medicine
三大主要病因：
感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Still’s 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化 道肿瘤, 转移癌
“不明原因发热”病因诊断经验谈
03
谁来负责诊治FUO
必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；
近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；
感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；
2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
恶性淋巴瘤（少数情况下）；
3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
六、FUO病因诊断的几个特定规律
1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病
感染性疾病：半数左右 风湿性疾病：20% ～ 30%左右 恶性肿瘤：10% ～ 20% 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
方法：
四、FUO病因诊断的一般方法
举例：
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。
四、FUO病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、FUO病因诊断的一般方法
三、FUO病因诊断对临床医生的要求
四、FUO病因诊断的一般方法
2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；
原因不明发热的病因诊断与合理治疗ppt课件
线索。
体格检查
观察患者生命体征、淋巴结肿 大、皮肤黏膜异常等情况，辅 助诊断。
鉴别诊断
根据患者具体情况，结合实验 室检查、影像学检查和病理学 诊断结果，进行鉴别诊断。
动态观察
对于病因不明的发热患者，需 进行动态观察，及时调整诊断
和治疗方案。
03 治疗方法
一般治疗
休息
降温
保证充足的休息时间，避免过度劳累。
Байду номын сангаас
流行病学特征
01
02
03
发病率
原因不明发热在发热患者 中占一定比例，具体发病 率因地区、人群和诊断标 准的不同而有所差异。
发病年龄
可发生于任何年龄段，但 不同年龄段的病因和预后 可能存在差异。
性别差异
男女发病率大致相当，但 某些病因可能与性别相关。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热是主要症状，可伴有畏寒、寒战 、疲乏无力、食欲不振、关节疼痛等 症状。临床表现因病因不同而异。
感染性发热通常伴随着其他症状，如咳嗽、流涕、喉咙痛等。诊断时需要结合患者的病史、体格检查 和实验室检查结果进行综合判断。治疗时需要针对不同的感染源采取相应的抗生素或抗病毒药物进行 治疗。
案例二：肿瘤性发热
总结词
肿瘤性发热通常由恶性肿瘤引起，表现为长期低热，且抗生素治疗无效。
详细描述
肿瘤性发热的病因可能与肿瘤细胞本身或其代谢产物有关。诊断时需要进行全面的体格检查和实验室检查，如血 常规、尿常规、血沉、肿瘤标志物等。治疗时需要针对肿瘤本身进行治疗，如手术、化疗、放疗等。
诊断标准
需满足以下条件：发热持续超过3周； 体温多次超过38℃；经过至少1周详细、 系统的医学检查后，仍未能确定病因。
体格检查
观察患者生命体征、淋巴结肿 大、皮肤黏膜异常等情况，辅 助诊断。
鉴别诊断
根据患者具体情况，结合实验 室检查、影像学检查和病理学 诊断结果，进行鉴别诊断。
动态观察
对于病因不明的发热患者，需 进行动态观察，及时调整诊断
和治疗方案。
03 治疗方法
一般治疗
休息
降温
保证充足的休息时间，避免过度劳累。
Байду номын сангаас
流行病学特征
01
02
03
发病率
原因不明发热在发热患者 中占一定比例，具体发病 率因地区、人群和诊断标 准的不同而有所差异。
发病年龄
可发生于任何年龄段，但 不同年龄段的病因和预后 可能存在差异。
性别差异
男女发病率大致相当，但 某些病因可能与性别相关。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热是主要症状，可伴有畏寒、寒战 、疲乏无力、食欲不振、关节疼痛等 症状。临床表现因病因不同而异。
感染性发热通常伴随着其他症状，如咳嗽、流涕、喉咙痛等。诊断时需要结合患者的病史、体格检查 和实验室检查结果进行综合判断。治疗时需要针对不同的感染源采取相应的抗生素或抗病毒药物进行 治疗。
案例二：肿瘤性发热
总结词
肿瘤性发热通常由恶性肿瘤引起，表现为长期低热，且抗生素治疗无效。
详细描述
肿瘤性发热的病因可能与肿瘤细胞本身或其代谢产物有关。诊断时需要进行全面的体格检查和实验室检查，如血 常规、尿常规、血沉、肿瘤标志物等。治疗时需要针对肿瘤本身进行治疗，如手术、化疗、放疗等。
诊断标准
需满足以下条件：发热持续超过3周； 体温多次超过38℃；经过至少1周详细、 系统的医学检查后，仍未能确定病因。
不明原因发热2
能不全者应慎用或禁用。
阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。
接诊患者注意事项
病因复杂 花费较高 疗效较差 预期要低 长期发热患者有猝死可能。 配合检查和治疗。
非 感 染 性 发 热
实体肿瘤
理化损伤 神经源性发热 其 他 痛风 变态反应及结缔组织病
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、
原因不明发热的诊断步骤
热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃ 热
是 不是
应用解热镇痛药注意事项
老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热 作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。
一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。 故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。
解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功
不明原因发热
沈丘县中医院 郑洪喜
引起发热的常见病因
发热性质 病 因 疾 病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）
FUO病因诊断的特定规律
病因以下列3类疾病为主:一是感染性疾病(50%70%),二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的 20%~30%,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的 10%~20%。 其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病 着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。 再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症 疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶 性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。
不明原因发热诊治体会
29（80.5%）
32（50%）
结缔组织病
2（5.6％）
17（26.6％）
恶性肿瘤
1（2.8）
4（6.2%）
其它
1 （2.8）
1 （1.6%）
未明
3（8.3%）
10（15.6%）
对各科医生都可能是一种挑战
感染科
呼吸科
消化科
免疫科
血液科
普内科
……
诊断与鉴别诊断的考虑
确诊前的病情观察、病人处理
FUO病因诊断很重要
（＋）
（－）
（－）
重视病原学检查
病例举例（1）
乔××，女，44岁 间断发热2月， Tmax38℃，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd； Tmax升高至39℃ UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
病例举例（4）
孟××，女，56岁，山东籍，农民； 反复发热9月； 2007年2月起发热，T38.7℃，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等； WBC 10.3×109/L，Hb 61 g/L，Plt 111×109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L； 2007－4胸部CT：左肺下叶占位； 拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢××、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效； 拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73×109/L手术暂缓，遂入内科病房；
32（50%）
结缔组织病
2（5.6％）
17（26.6％）
恶性肿瘤
1（2.8）
4（6.2%）
其它
1 （2.8）
1 （1.6%）
未明
3（8.3%）
10（15.6%）
对各科医生都可能是一种挑战
感染科
呼吸科
消化科
免疫科
血液科
普内科
……
诊断与鉴别诊断的考虑
确诊前的病情观察、病人处理
FUO病因诊断很重要
（＋）
（－）
（－）
重视病原学检查
病例举例（1）
乔××，女，44岁 间断发热2月， Tmax38℃，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd； Tmax升高至39℃ UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
病例举例（4）
孟××，女，56岁，山东籍，农民； 反复发热9月； 2007年2月起发热，T38.7℃，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等； WBC 10.3×109/L，Hb 61 g/L，Plt 111×109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L； 2007－4胸部CT：左肺下叶占位； 拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢××、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效； 拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73×109/L手术暂缓，遂入内科病房；
不明原因发热的病因诊断
第 ８卷 第 ０ ３期 总第 ８ ３期 二 。一 ０年 二月 ・ 半月 刊 上
◎ 哼 珊Ｄ ＭＭＤ远教 ＥＯＳＵＦ ＤＤ代ＡＣ ，ＥＣＴ晨 ＣＲＥＯ ｌ ．Ｃ ｆ Ｎ ｔＩ 程 ｑＴＩ ＥＡ Ｏ Ｎ
张 晓虹 黑 龙 江 省哈 尔滨 锅 炉 厂 医院 （ ５ ０ ６） １０ ４
不 明 原 因 发 热 的 病 因 诊 断
临床症状和体征 的 Ｆ Ｏ患者应该做全面 的实验室检查 ， Ｕ 旦发现异 常要进一步追踪 。对于经过系统检查仍然不 能 明确临床诊 断的患者 ，不宜 盲 目重复检查 ，而应该重 新采集病史 ，重 复体检 ，分析检 查结果 ，以期发现有诊 断意义的线索 。 ３ ＦＯ的治疗要点 Ｕ 在 Ｆ Ｏ患者 经过检 查获得 明确临床诊断后 ，可 以针 Ｕ 对 病因治疗 ，但在病 因未 明前 ，合理 的处理 是必须的 。 几乎所 有 Ｆ Ｏ患者入 院前均接受过抗菌药物治疗 ，很多 Ｕ 患者最后被证实这些 治疗 无益病情甚至有害 。滥用 抗生 素造成 经济上 的浪 费，使细菌培养 的阳性率 下降造 成诊 断上 的困难 ，造成药物热 、二重感染等干扰对 原发病 的 诊 断。但 也应该 区别对待 ，对 那些疑为感染性疾病 或急 性 高热 患者 ，在进行 了必 要的检查和采取各种培养标本 后 ，可 以根据初步临床诊 断予 以经验性抗菌 治疗 。糖皮 质激素 由于其抗 炎、抗毒素 、 抗休 克及 免疫抑 制等作用 ， 对于包括感染 、风湿 性疾病 、肿瘤等多种 Ｆ Ｏ有 良好 的 Ｕ 退热效果 ，因此在基层 医院中被广泛应用于发热患者 ， 造成滥用 ，干 扰 了疾病 固有 的热型、加重原有感染 、诱 发二重感染 ，造成诊断和 治疗 的难度 ，因此笔者不主张 对于 Ｆ Ｏ患者在诊断未 明的情况下使用糖皮质激素 ，除 Ｕ 非在高度怀疑 变态反应性疾病 时方可在有经验 的医生指 导下使用 。诊断性 治疗 是 Ｆ Ｏ诊断 、 Ｕ 治疗 中常用 的方法 ， 诊断性 治疗应 该在不影响进一步 查明病 因的前提下 ，按 照可能性较大 的病 因选择进 行， 并且应该选用特异性强 、 疗效确切 、安 全性大的药物 ，而且要足 量、全程 ，无特 殊原因不 能随便 更换药物 。对 结核病 的诊断性治疗是应 用最多 、效果最 好的；对高度怀疑 为风湿性 疾病患者糖 皮质激素治疗或 非甾体类抗炎药物 治疗 也有 诊断意义 ，
◎ 哼 珊Ｄ ＭＭＤ远教 ＥＯＳＵＦ ＤＤ代ＡＣ ，ＥＣＴ晨 ＣＲＥＯ ｌ ．Ｃ ｆ Ｎ ｔＩ 程 ｑＴＩ ＥＡ Ｏ Ｎ
张 晓虹 黑 龙 江 省哈 尔滨 锅 炉 厂 医院 （ ５ ０ ６） １０ ４
不 明 原 因 发 热 的 病 因 诊 断
临床症状和体征 的 Ｆ Ｏ患者应该做全面 的实验室检查 ， Ｕ 旦发现异 常要进一步追踪 。对于经过系统检查仍然不 能 明确临床诊 断的患者 ，不宜 盲 目重复检查 ，而应该重 新采集病史 ，重 复体检 ，分析检 查结果 ，以期发现有诊 断意义的线索 。 ３ ＦＯ的治疗要点 Ｕ 在 Ｆ Ｏ患者 经过检 查获得 明确临床诊断后 ，可 以针 Ｕ 对 病因治疗 ，但在病 因未 明前 ，合理 的处理 是必须的 。 几乎所 有 Ｆ Ｏ患者入 院前均接受过抗菌药物治疗 ，很多 Ｕ 患者最后被证实这些 治疗 无益病情甚至有害 。滥用 抗生 素造成 经济上 的浪 费，使细菌培养 的阳性率 下降造 成诊 断上 的困难 ，造成药物热 、二重感染等干扰对 原发病 的 诊 断。但 也应该 区别对待 ，对 那些疑为感染性疾病 或急 性 高热 患者 ，在进行 了必 要的检查和采取各种培养标本 后 ，可 以根据初步临床诊 断予 以经验性抗菌 治疗 。糖皮 质激素 由于其抗 炎、抗毒素 、 抗休 克及 免疫抑 制等作用 ， 对于包括感染 、风湿 性疾病 、肿瘤等多种 Ｆ Ｏ有 良好 的 Ｕ 退热效果 ，因此在基层 医院中被广泛应用于发热患者 ， 造成滥用 ，干 扰 了疾病 固有 的热型、加重原有感染 、诱 发二重感染 ，造成诊断和 治疗 的难度 ，因此笔者不主张 对于 Ｆ Ｏ患者在诊断未 明的情况下使用糖皮质激素 ，除 Ｕ 非在高度怀疑 变态反应性疾病 时方可在有经验 的医生指 导下使用 。诊断性 治疗 是 Ｆ Ｏ诊断 、 Ｕ 治疗 中常用 的方法 ， 诊断性 治疗应 该在不影响进一步 查明病 因的前提下 ，按 照可能性较大 的病 因选择进 行， 并且应该选用特异性强 、 疗效确切 、安 全性大的药物 ，而且要足 量、全程 ，无特 殊原因不 能随便 更换药物 。对 结核病 的诊断性治疗是应 用最多 、效果最 好的；对高度怀疑 为风湿性 疾病患者糖 皮质激素治疗或 非甾体类抗炎药物 治疗 也有 诊断意义 ，
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
个领 域 均 有 建 树 ，被 同行 誉 为 “ 哲
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
不明原因发热病因分析及诊治体会
马小军等［２］将 ＦＵＯ 的病因分成 ５ 大类：感染、非感染性 炎性反应、肿瘤、其他混合因素和诊断不明，其中前 ３ 类是引 起 ＦＵＯ 的主要原因。徐蒙等［３］根据我国 １９９８ 年定义的 ＦＵＯ 标准，回顾性总结了我国多地区近 １０ 年来的 ＦＵＯ 文献，发 现感染性疾病、非感染性炎症反应和肿瘤性疾病分别占 ６２．７２％、１４．８９％、１１．４３％。 2.1 感染性疾病：感染性疾病是 ＦＵＯ 最常见病因，特别是在 社区卫生服务中心和发展中国家比例更高，约占发热病因的 ５０％~６０％，其中细菌感染约占 ４３％［４］，全身性和局部性感染 均可引起 ＦＵＯ，包括结核病、深部脓肿、伤寒、感染性心内膜 。 ２．2 非感染性炎性反应：包括自身免疫病、结缔组织病、风湿 性疾病、变应性血管炎和成人 Ｓｔｉｌｌ 病等。 2．3 肿瘤性疾病：引起 ＦＵＯ 的肿瘤性疾病常见于血液系统 恶性肿瘤，包括淋巴瘤、慢性白血病、嗜血细胞综合征等，实 体肿瘤常见的是肾癌、肝癌。 2．4 其他：引起 ＦＵＯ 的病因还包括药物热、人工热、克罗恩 病、甲状腺功能亢进等。 3 ＦＵＯ 的诊疗体会
验和临床感染病杂志（电子版），２００９，３（4）：４２１鄄４２５. ［4］ 戚仁铎，王友赤.诊断学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，2000：
8. ［5］ Ｍｏｕｒａｄ Ｏ，Ｐａｌｄａ Ｖ，Ｄｅｓｋｙ ＡＳ． Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ
ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｆｅｖｅｒ ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ ｏｒｉｇｉｎ［J］． Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３， １６３：５４５鄄５５１． ［6］ Ｐａｔｅｌ，ＲＡ，Ｇａｌｌａｇｈｅｒ ＪＣ． Ｄｒｕｇ ｆｅｖｅｒ［J］． Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ，２０１０， ３０：５７鄄６９．
验和临床感染病杂志（电子版），２００９，３（4）：４２１鄄４２５. ［4］ 戚仁铎，王友赤.诊断学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，2000：
8. ［5］ Ｍｏｕｒａｄ Ｏ，Ｐａｌｄａ Ｖ，Ｄｅｓｋｙ ＡＳ． Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ
ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｆｅｖｅｒ ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ ｏｒｉｇｉｎ［J］． Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３， １６３：５４５鄄５５１． ［6］ Ｐａｔｅｌ，ＲＡ，Ｇａｌｌａｇｈｅｒ ＪＣ． Ｄｒｕｇ ｆｅｖｅｒ［J］． Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ，２０１０， ３０：５７鄄６９．
不明原因发热病因分析及诊治体会
明几 点 ： ①绝大多 数发热 的病 因可 以在短 时间内确诊 ， 真 正
的Ｆ Ｕ Ｏ发 病率 并不高 ； ＠Ｆ Ｕ Ｏ与发热原 因待查是有 区别的 ， 待查说 明还没有查 ，而 Ｆ Ｕ Ｏ的定 义中明确 了经至少 １ 周 完 整 的病史询 问、 体检 和常规实验室仍不 能确诊 。门诊 、 急诊医 师不要轻易作 出 Ｆ Ｕ Ｏ的诊断 ，要认 真对待病 因不能 明确 的
３ ． ２ ． １ 结核病 ： 尤其是 血行播散 型肺 结核和肺 外结核 ， 是 引 起Ｆ Ｕ Ｏ的常见原因 ． 如急性血行播 散型肺结 核 ， 通 常发病 ２ 周 内胸 部 ｘ线 片或胸部 ｃ Ｔ无 异常发现 ， ２周后才可 发现粟
体格检查和常规实验室检查仍不能 明确诊断者。由此需要说
血常规 、 常规生化检查 、 红细胞沉降率和 ｃ反应蛋 白、 尿液镜 检、 细菌培养 、 风 湿性疾病相关 检查 、 结核相关 检查 、 感染病 原血清抗体检查 、 胸部正位 ｘ线片和腹部超声检查仍无异常 发现 的病例 。 要有针对性地进行肿大淋 巴结的活检 ， 皮肤 、 肌 肉、 血管 、 浅表部位 包块活检 ， 液性包 块 的穿 刺 ， 腰穿脑脊液 的检 查 ． 强 调有些检查需 要多次重复 ， 切 不可 １ ￣ ２次检查结
疫病 ，尽管 目 前 医学诊疗技术 有了飞速发 展 ，但是还 有近
５ ％～ １ ０ ％的 Ｆ Ｕ Ｏ患者最终不能 明确病 因 患者多分散就诊于各科 ， 目 前很多 医院把 Ｆ Ｕ Ｏ归于感染性疾病科 。随着接诊患者 的增 多， 笔者积 累了一些心得与体会 ， 现总结报告如下 。
・
２ ２ ２ ・
中国药物与临床 ２ ０ １ ４ 年２ 月第 １ ４ 卷第 ２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｒ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉ ｅ ｓ ＆Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｓ ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ ４ ， Ｎ ｏ ． ２
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
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察方法； .诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
恶性淋巴瘤（少数情况下）； .营养支持治疗以赢得时间和创造条件。
六、病因诊断的几个特定规律
的病因绝大多数为三大类疾病
（）感染性疾病：半数左右 （）风湿性疾病： ～ 左右 （）恶性肿瘤： ～
仍有～％的病例最终不能明确诊断
六、病因诊断的几个特定规律
.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病； .长程发热，尤其是高热，必有背景， .在一定时间内和一定检查条件下总有线
索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的 六
字准则一。般来说，的病因确诊率和平 均确诊时间代表临床医师的诊断水 平
七、病因诊断的几点体会
（一）一般体会
.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全； .诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒
面”有机结合； .切忌轻易下结论，避免先入为主； .任何病例都要先从常见病、多发病入手； .慎重采取诊断性治疗措施； .反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药； .掌握好抗菌药物使用和停用的时机。
感染科医师统管？
二、谁来负责诊治
必须明确“”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
二、谁来负责诊治
.“”在明确病因之前无法作系统归类； .近半数“不明原因发热”的病因系病原体感
染； .感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对
一、“不明原因发热”的准确定义
() .发热持续 周以上; .体温数次超过℃； .经完整的病史询问、体检和常规实 验
室检查不能确诊（周内）。
一、“不明原因发热”的准确定义
绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“”的“发病率” 不高 “”与“发热原因待查”的区别 门、急诊医师既不要妄下“”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发， 尤其是长期高热
八、不正确诊疗的情况和后果
（一）滥用抗菌药物 .二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； .药物热； .药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度； .诱发耐药，增加后续处理的难度。
八、不正确诊疗的情况和后果
（二）滥用糖皮质激素
.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； .二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病
.液性包块的穿刺；
.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿
刺；
四、病因诊断的一般方法
对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查：有其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。
某些以发热为表现的疾病出现其他症状 有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。
五、病因诊断的特殊处理方法
.停药观察：时间、指征、病人情况； .试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；试 验、血沉、；胸片，多部位影像学检查；
.血培养反复多次； .各种自身免疫指标； .各种肿瘤标志物； .骨穿：多部位、多次； .肝穿刺活检？
四、病因诊断的一般方法
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
举例：
.肿大的淋巴结活检；
.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；
四、病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
.不放过任何可疑体征； .不放过任何部位； .需要引起重视一些重要的体征：
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； .容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、病因诊断的一般方法
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
前提： .病史和体征不能提供任何线索，
.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；
.业已作过的检查无疑点可寻。
有必要订立一个比较规范的、有指导意义 的检
查程序或常规吗？
四、病因诊断的一般方法
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾
病相关的“特异性”检查项目 方法：
丰富； .在非“”的发热病人中，感染性疾病占～
。
三、病因诊断对临床医生的要求
.系统掌握内外科学理论和临床基础知识； .熟练掌握感染性疾病的诊治技能； .掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现； .熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。
病貌，使病情加重和复杂化； .诱发感染，使发热加重、病情复杂化； .诱发陈旧结核病复发； .出现激素的其他副作用。
八、不正确诊疗的情况和后果
（三）滥用消炎退热药
.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； .大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病
人痛苦，增加诊治难度； .诱发药物热； .非甾族激素（消炎）药的副作用：造血
七、病因诊断的几点体会
（二）特别体会
.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，
是病因诊断永远要考虑的病种之一； .要重视久病和用药后的真菌二重感染； .要重视“药物热”的问题； .要稳得住，不要轻言放弃； .搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家
一次会诊往往不能解决问题； .对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待； .经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。
四、病因诊断的一般方法
（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：
.发热史：热程、热型、热度； .发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 .疾痛病）史，：是结否核有病季，节免性疫；功能低下相关性疾病； .特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； .其他，如手术史、用药史、冶游没有人专“管” 不愿意“管”，“管”不好 分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些
二、谁来负责诊治
现状：
想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊
障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。
九、临床经验启示录
（一）感染性疾病误诊举例
.感染性心内膜炎误诊个月； .慢性胆囊炎胆石症急诊留观； .乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染； .恶性疟误诊为伤寒个月； .夫妇患梅毒，发热加皮疹； .从乳腺癌到真菌感染；
恶性淋巴瘤（少数情况下）； .营养支持治疗以赢得时间和创造条件。
六、病因诊断的几个特定规律
的病因绝大多数为三大类疾病
（）感染性疾病：半数左右 （）风湿性疾病： ～ 左右 （）恶性肿瘤： ～
仍有～％的病例最终不能明确诊断
六、病因诊断的几个特定规律
.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病； .长程发热，尤其是高热，必有背景， .在一定时间内和一定检查条件下总有线
索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的 六
字准则一。般来说，的病因确诊率和平 均确诊时间代表临床医师的诊断水 平
七、病因诊断的几点体会
（一）一般体会
.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全； .诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒
面”有机结合； .切忌轻易下结论，避免先入为主； .任何病例都要先从常见病、多发病入手； .慎重采取诊断性治疗措施； .反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药； .掌握好抗菌药物使用和停用的时机。
感染科医师统管？
二、谁来负责诊治
必须明确“”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
二、谁来负责诊治
.“”在明确病因之前无法作系统归类； .近半数“不明原因发热”的病因系病原体感
染； .感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对
一、“不明原因发热”的准确定义
() .发热持续 周以上; .体温数次超过℃； .经完整的病史询问、体检和常规实 验
室检查不能确诊（周内）。
一、“不明原因发热”的准确定义
绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“”的“发病率” 不高 “”与“发热原因待查”的区别 门、急诊医师既不要妄下“”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发， 尤其是长期高热
八、不正确诊疗的情况和后果
（一）滥用抗菌药物 .二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； .药物热； .药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度； .诱发耐药，增加后续处理的难度。
八、不正确诊疗的情况和后果
（二）滥用糖皮质激素
.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； .二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病
.液性包块的穿刺；
.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿
刺；
四、病因诊断的一般方法
对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查：有其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。
某些以发热为表现的疾病出现其他症状 有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。
五、病因诊断的特殊处理方法
.停药观察：时间、指征、病人情况； .试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；试 验、血沉、；胸片，多部位影像学检查；
.血培养反复多次； .各种自身免疫指标； .各种肿瘤标志物； .骨穿：多部位、多次； .肝穿刺活检？
四、病因诊断的一般方法
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
举例：
.肿大的淋巴结活检；
.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；
四、病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
.不放过任何可疑体征； .不放过任何部位； .需要引起重视一些重要的体征：
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； .容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、病因诊断的一般方法
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
前提： .病史和体征不能提供任何线索，
.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；
.业已作过的检查无疑点可寻。
有必要订立一个比较规范的、有指导意义 的检
查程序或常规吗？
四、病因诊断的一般方法
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾
病相关的“特异性”检查项目 方法：
丰富； .在非“”的发热病人中，感染性疾病占～
。
三、病因诊断对临床医生的要求
.系统掌握内外科学理论和临床基础知识； .熟练掌握感染性疾病的诊治技能； .掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现； .熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。
病貌，使病情加重和复杂化； .诱发感染，使发热加重、病情复杂化； .诱发陈旧结核病复发； .出现激素的其他副作用。
八、不正确诊疗的情况和后果
（三）滥用消炎退热药
.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； .大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病
人痛苦，增加诊治难度； .诱发药物热； .非甾族激素（消炎）药的副作用：造血
七、病因诊断的几点体会
（二）特别体会
.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，
是病因诊断永远要考虑的病种之一； .要重视久病和用药后的真菌二重感染； .要重视“药物热”的问题； .要稳得住，不要轻言放弃； .搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家
一次会诊往往不能解决问题； .对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待； .经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。
四、病因诊断的一般方法
（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：
.发热史：热程、热型、热度； .发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 .疾痛病）史，：是结否核有病季，节免性疫；功能低下相关性疾病； .特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； .其他，如手术史、用药史、冶游没有人专“管” 不愿意“管”，“管”不好 分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些
二、谁来负责诊治
现状：
想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊
障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。
九、临床经验启示录
（一）感染性疾病误诊举例
.感染性心内膜炎误诊个月； .慢性胆囊炎胆石症急诊留观； .乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染； .恶性疟误诊为伤寒个月； .夫妇患梅毒，发热加皮疹； .从乳腺癌到真菌感染；