最新 新型口服抗凝药的临床应用

药物相互作用
出血干预方法或 拮抗剂
较易发生
很少发生
很少发生
FFP，无拮抗剂: PCC
很少发生
FFP，无拮抗剂
维生素 K，FFP， FFP，无拮抗剂 PCC，重组激活 因子Ⅶ
FFP: 新鲜冰冻血浆; PCC: 凝血酶原复合物浓缩物 INR: 国际标准化比值
4.三种新型抗凝药的适应症
• • • •
预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞 预防骨科关节臵换术后发生血栓栓塞症 治疗急性深静脉血栓 ACS 的二级预防？？？
利伐沙班
2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐
冠心病合并房颤的长期抗栓治疗
4.2预防骨科关节臵换术后发生血栓栓塞症
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班
DVANCE 1，2 证实，阿哌沙班 与依诺肝素比较， 可使膝关节成形 术后 VTE 相似或 减少，出血减少。 ADVANCE 3 证 实，阿哌沙班可 使髋关节成形术 后 VTE 明显减少， 出血不增多
• • • • • • • 口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小 有特效解毒剂
抗凝药物分类:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型口服抗凝药代表药物： • 达比加群酯 • 利伐沙班 • 阿哌沙班
正文
• • • • • • • • • 1、三种新型抗凝药的发展历程 2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 4、三种新型抗凝药的适应症 5、新型抗凝药的药物转换 6、肾功能不全患者剂量推荐 7、新型抗凝药停止和重启时间 8、新型抗凝药漏服或过量的处理 9、出血并发症的处理
1、三种新型抗凝药的发展历程
达比 加群 酯
• 2008年，德国和英国首次上市，预防关节臵换患者的血栓治疗 • 2010年，美国FDA批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 • 2011年4月，澳大利亚药品管理局批准该药用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和系统性栓塞 • 2013年3月，我国被批准用于成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防
4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞
RE-LY 证实对阵发性或永久性房颤预防卒中， 达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林， 在较大剂量时优于华法林 达比加群
美国FDA于2010-10 批准较大剂量达比加群酯 ( 150mgBid)可用于预防房颤发生卒中
ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及 系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似， 颅内出血及致命性出血则较少 AVERROES 表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿 司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生 率而不增加大出血的风险 阿哌沙班 ARIS-TOTLE 证实与华法林比较，阿哌沙班可 使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血 减少，死亡率下降
3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
项目 华法林 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班
前体药
作用标靶 半衰期
否
维生素k 40 h
是
凝血酶 14 ～17 h
否
Ⅹa 因子( fⅩa) 5 ～13 h
否
Ⅹa 因子( fⅩa) 8 ～15 h
达峰时间
生物利用度 蛋白结合率
72～96h
90%~95% 99%
2h
EINSTEIN
• 证明利伐沙班治疗急性DVT 的疗 效不劣于 LMWH + VKA，持续治 疗的疗效明显优于安慰剂。
EINSTEIN-PE
• 表明利伐沙班治疗肺栓塞，其疗 效不劣于标准疗法。
4.4 ACS 的二级预防
• ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究( 2012) ，此试验具有 里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药利 伐沙班( 2. 5 mg，一日 2 次) 预防 ACS后的残余风 险—心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效，而出 血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开启了 新纪元。
新型口服抗凝药的临床应用
目录
• • • • 引言 正文 小结 文献来源
引言 华法林缺点：
• 传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血
栓和深静脉血栓药物
• 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响
• 华法林有出血危险性
• 华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，
服用率低
理想抗凝药的特点：
6% 35%
2. 5 ～4 h
66%~100% 92%~95%
3h
50% 87%
监测
用法用量 代谢排泄途径
INR
qd 细胞色素 P450
无需监测
110/150mg qd/bid 80%经肾 20% 经胆汁
无需监测
20mg qd/bid 66% 经肾 33% 经胆汁
无需监测
5mg bid 25% 经肾 75% 经胆汁
5、新型抗凝药的药物转换
原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。
VKAs NOACs INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACs INR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用
阿哌 沙班
• 2007年百时美施贵宝/辉瑞公司研发 • 2011年5月，欧洲药品监管机构批准阿哌沙班用于预防接受择期髋关节或膝关节臵换术的成年 患者出现静脉血栓栓塞症(VTE)事件 • 2012年12，FDA批准阿哌沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防
2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较
RE-NOVATE 1， RE-NOVATE 2， RE-MODEL，REMOBILIZE 证实， 达比加群在预防 全髋及全膝关节 成形术后发生 VTE的效应优于 或不劣于LMWH， 而大出血发生率 相似
RECORD 1-4， 证实利伐沙班比 依诺肝素能更好 地预防术后发生 VTE。其安全性 相似
4.3 治疗急性深静脉血栓
利伐 沙班
• 2008年10月1日欧盟委员会许可上市,用于择期髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 • 2009年6月19日获得我国食品药品监督管理局批准并上市，用于择期髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以 预防静脉血栓形成 • 2011年7月，美国 FDA 批准利伐沙班用于接受择期髋、膝关节臵换术的成人患者，以预防静脉血栓栓塞发生 • 2011年11月美国批准该药可在心房颤动患者中应用，以预防卒中发生