乡镇卫生院与村卫生室门诊统筹定点服务合同协议书

编号： ________________

乡镇卫生院与村卫生室门诊

统筹定点服务协议书

甲方： ____________________________________

乙方： ___________________________________

签订日期： _________ 年_______ 月______ 日

甲方：______________________________ 乡（镇）卫生院

乙方：_____________________________ 村卫生室（站）

为加强村级新农合门诊统筹及一般诊疗费的实施监管，规范定点医疗机构服务行为，切实保障参

合人员利益，促进医疗体制改革及合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方代

表市合管中心，与乙方本着精诚合作、协商一致的原则，就村卫生室〈站〉（含乡镇卫生院门诊

分院）门诊统筹及一般诊疗费实施的管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。

第一章总则

第一条本协议订立所依据的相关法规：

《________ 省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《_________ 村卫生室实施国家基本

药物制度工作方案》______________________ 号、《 __________ 市新型农村合作医疗实施办法》及

《________ 市新型农村合作医疗普通门诊统筹管理实施办法（试行）》等有关规定。

第二章甲方的权利与义务

第二条甲方指导乙方掌握新农合相关知识，做好相关培训。

第三条为乙方制定相关制度，提供信息，帮助乙方提高科学管理水平，协助乙方加强信息化建设，实现信息化管理。

第四条督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满足参合者的医疗保障需求，提高参

合者对合作医疗的满意度。

第五条听取乙方对合作医疗工作的合理化建议，改进工作方法，提高管理水平。

第六条负责对乙方上报的参合患者门诊统筹结报资料进行初审，并按审核后的合作医疗补偿资金及时予以支付。经审核，核增的，由定点医疗机构及时通知参合患者领取核增款；核减的，由定点医疗机构自行消化。

第七条定期对乙方有关医疗文书进行随机抽查，对违规收费、弄虚作假、医患合谋骗取合作医治基金等违规违法行为，除追回损失外，并根据相关规定，给予相应处分，视其情节对其予以全

市通报、经济处罚、暂停定点资格，直至取消定点资格。

第八条每年对乙方的门诊统筹补偿工作运行情况进行一次评估，评估情况作为下一轮签订定点协议的依据。

第三章乙方的权利与义务

第九条按照公平竞争、参合群众自愿选择定点医疗机构的原则，乙方享有为市域内所有参合者提供医疗服务的权利。第十条严格遵守《____________ 市新型农村合作医疗实施办法（试行）》和《__________________ 市普通门诊

统筹管理实施办法（试行）》文件精神，服从合作医疗有关部门的管理与监督，积极配合做好合作医疗各项工作，严格遵守合作医疗的各项制度和规定。

第十一条遵守国家有关卫生法律、法规、规章和规范，内部有比较健全的医疗服务管理与财务

管理制度，管理规范。

第十二条严格执行新农合政策管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与信息管理系统。按照“谁受益谁负担”的原则，自愿承担应由卫生室承担的信息化建设费用。

第十三条主动接受卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查。

第十四条加强内部管理，建立健全各项规章制度，履行服务承诺和便民措施，为参合人员提供安全、有效、快捷、

价廉、便利的医疗服务。

第十五条加强合作医疗工作的宣传和公示。在醒目显要位置设立合作医疗宣传栏（宣传模式由新农合管理中心统一设计），宣传公布合作医疗的相关政策、知识、药品及医疗服务项目收费的价格、服务承诺、便民措施；定期公布参合患者的补偿情况。

第十六条严格执行《_____________ 省新型农村合作医疗基本药品目录（_________ 年版）》，遵循因

病施治的原则，合理治疗，合理用药，不得使用目录外药品，严格执行人次均门诊费用限额。

第十七条乙方应当合理使用抗生素，应本着经济、安全、有效的原则，严禁不以病情实际所需，

多种、大剂量、长期用药行为。

第十八条乙方要严格对就诊患者的参合身份进行核查，不得冒名顶替骗取新农合补偿。

第十九条严格执行参合患者治疗终结即时垫付制度，完善与患者的补偿结算手续。

第二十条乙方应按合作医疗有关加强信息化建设的政策及甲方的要求，加强合作医疗信息化建

设，按照结报流程规范操作。

第四章违约责任及处理方式

第二十一条由于一方未能履行或未能完全履行本协议规定的责任和义务，应当按第二十二条和第二十六条约定的条款承担相应责任。

第二十三条甲方违约责任：甲方在监管政策上如有调整或变更，应及时告知乙方，除众所周知

的政策外，如因甲方不履行告知义务而导致乙方违约的，乙方不承担违约责任。

第二十四条乙方违约责任：

（一）超过人次均门诊费用限额的违约处理。对超过人次均门诊费用限额的，按超过部分数额从

支付的垫付资金中予以扣减，同时还将给予惩罚性的扣款，并将予以通报等处理。

（二）违规收费的违约处理。对不执行统一核定收费标准的，按超出标准部分数额从支付的垫付

资金中予以扣减，并给予惩罚性的扣款。

（三）不合理治疗的违约处理。对不按规定、不合理使用抗生素、不合理诊疗的，按违规部分从支付的垫付资金中予以扣减，并予以通报等处理。

（四）不履行身份核查职责的处理。因乙方不履行身份核查职责，导致合作医疗基金流失的，按流失部分的数额予以扣减垫付资金，并将予以通报等处理。

（五）不及时垫付补偿金的违约处理。乙方不及时垫付补偿金，除及时垫付外，按查实的未垫付

部分的数额从支付给乙方垫付款中扣减，同时还将给予惩罚性的等额扣款，并将予以通报等处。

（六） _____________________________________________________ 对违反新农合政策情节特别严重的或达到次以上的或年终考评分数低于