抗菌药物不合理使用实例分析

抗菌药物不合理使用实例分析

临床药学室

不合理用药的种类

不合理用药种类归纳起来包括：

不合理的配伍

不合理给药剂量

不合理的适应症

给药途径不当

载体使用不合理

用药指征控制不严

近年来，由于抗菌药物的滥用，细菌耐药性的不断增长及药源性疾病的不断增加，使感染性疾病死亡率逐渐升高，因此对抗菌药物的合理使用已成为目前医药系统的当务之急。现将在临床工作中收集的具有代表性的临床用药实例进行详细的用药分析。旨在通过学习，不断积累经验，促进抗菌药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。

一给药方案不当

患者，男，51岁。病情诊断：上呼吸道感染

[处方]

①0.9%NS 250ml+头孢哌酮/舒巴坦钠3g+利巴韦林0.5g iv qd

②复方氯化钠注射液500ml+水溶性维生素1支+10%氯化钾10ml iv qd

③复方甘草合剂100ml sig:10ml tid po

分析：该处方多处存在可疑：

①该张处方超过了五种药品，这属于不规范处方；

②头孢哌酮/舒巴坦钠半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。

③利巴韦林配制后的溶液浓度超量。其药品说明书用法用量：用0.9%NS或5%GS稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。该张处方配制后的浓度为每1ml含2mg.

④水溶性维生素溶媒选择不合理：水溶性维生素水溶液稳定的PH值范围在4-6,浓度过高亦不稳定。电解质离子会加速其分解，本类药品一般适宜于5%或10%葡萄糖溶液500ml中溶解1支，而不是250ml溶液中溶解1支甚至2支。

⑤使用抗生素起点过高。细菌性上呼吸道感染使用头孢哌酮/舒巴坦钠不合理。

5%GNS或林格氏液（复方氯化钠）因PH或含有电解质都不适宜做水溶性维生素的溶媒（无电解质的葡萄糖溶液）。该处方中林格氏液、氯化钾均含有离子成份，加速水溶性维生素的分解。

建议：虽然头孢哌酮钠和利巴韦林注射液在0.9%NS、5%GNS、10%GS 3种输液中的配伍

8h内稳定。但在低温下，不溶性微粒有增多的可能（李革晖等头孢哌酮钠和利巴韦林注射液在3种输液中配伍的稳定性研究，中国药师2000年第1期第3卷医院药学）。两药最好还是分开静脉滴注更好。

患者，女，54岁，已经胃大部全切除术。

【处方】头孢曲松钠2g

0.9%NS 100ml 静滴 qd*8日

【用药分析】

⑴术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。

⑵预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。术后给药时间控制在24~48小时。

女性患者，70岁，上呼吸道感染，伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天。

【处方】头孢曲松钠 2.0g

0.9%NS 100ml iv qd*10d

【用药分析】

⑴上呼吸道感染多由病毒引起。

⑵抗生素在本例中无论是用作预防或治疗，均不适宜。

二溶媒选择不当

实例：患者，男，20岁，泌尿系感染处方:0.9% NS 100ml+依诺沙星0.2 iv q12h

用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10% GS100ml稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。

患者，男，60岁，患左心衰，肺感染。

【处方】

头孢哌酮钠2g+0.9%NS 200ml iv bid*3

【患者用药后情况】

患者于输注两天抗菌药物后，即感胸闷、咳嗽、咳血、呼吸困难、发绀。听诊双肺布满湿罗音，心率110次/分钟，诊断为急性肺水肿。经吸氧，静注地塞米松、氨茶碱、呋塞米等药物，患者缺氧状况改善。

【用药分析】⑴输注抗菌药物后，因液体量偏大、速度较快，对于慢性左心衰、心力储备不足，造成水钠潴留，使肺毛细血管压力上升，血浆胶体渗透压下降引起肺水肿。

⑵药源性肺水肿一般表现呼吸窘迫、缺氧血症及肺广泛渗出。老年患者易发生药源性肺水肿，若抢救不当可发生多器官衰竭，并有高病死率。

【预防及治疗】⑴应高度重视老年心衰患者静脉输注液体及钠盐对其心功能的威胁，尽量不用氯化钠注射液，并放慢输注速度，控制输液量。

⑵抢救中给予大量皮质激素，降低毛细血管渗透性缓解肺水肿，肺水肿若不是因抗菌药物变态反应引起，应继续应用抗菌药，防治感染加重。

三双硫仑样反应

【病史摘要】  患者，男，63岁。因“发热、咳嗽2d”就诊。诊断：急性支气管炎。给予注射用头孢哌酮钠静脉滴注。患者于第2天晚餐时饮啤酒约300ml，10min后即感头晕、剧烈头痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难，来院急诊。体检：神志清，烦躁不安，结膜充血，颜面、颈部、躯干皮肤潮红，少量出汗，血压：90/60mmHg，心率：112/min，心电图：窦性心动过速。诊断：双硫仑样反应。嘱患者立即平卧，给予吸氧，迅速开通两条静脉通道，地塞米松10mg加入5% GS500ml。10min后患者自觉胸闷缓解，心率降至88/min，30min后症状明显改善，心率：75/min，血压：110/75mmHg，4h后症状消失，继续观察2d 后痊愈出院。

【处方】

10% GS  100ml+头孢哌酮钠  2g   iv q12h

【分析】  酒的主要成分是乙醇，乙醇进入体内后，首先在肝细胞线粒体内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙酰辅酶A，乙酸进入三羧酸循环生成二氧化碳和水。    双硫仑又称戒酒硫，是一种戒酒药物。双硫仑可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，导致乙醇的中间代谢物乙醛的代谢受阻，不能继续氧化为乙酸，使血中乙醛浓度升高。服用双硫仑后一定时间内，即使饮少量的酒，也会出现面部潮红、恶心、呕吐、头痛、发热等不舒服的症状，使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的。一些药物如头孢哌酮钠等，也可抑制乙醛脱氢酶，导致与双硫仑相似的反应，统称为双硫仑样反应。

双硫仑样反应的症状多出现于饮酒后5～30min或静脉输入含乙醇的注射液时，表现为面部潮红、眼结膜充血、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心率加快、血压下降、视物模糊、烦躁不安、精神错乱、呼吸困难等，严重者可导致呼吸抑制、心律失常、心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭、意识障碍、惊厥、休克，甚至引起死亡。

本病例中，患者注射头孢哌酮钠，且有饮酒史，出现上述双硫仑样反应的临床症状，可排除其他疾病引起者，故可诊断为双硫仑样反应。但由于个体差异，患者仅饮啤酒约300ml，就出现较严重的症状，可能与患者年龄较大、对乙醇较敏感和肝功能不良有关。

应高度重视注射头孢哌酮钠等药物期间可能出现的双硫仑样反应，用药前须仔细询问患者的用药史和饮食习惯，对5d内有饮酒史者或使用含乙醇的药物或食物者，宜暂缓使用。

四重复用药

实例男性患者，54岁，混合痔处方：0.9%NS 250ml+克林霉素0.6g，iv q12h，0.5%甲硝唑100ml，iv q12h 。用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌作用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。实例男性患者，34岁，腹部外伤处方：0.9%NS100ml+头孢西丁2.0g，iv q12h ，替硝唑0.4g，iv q12h 用药分析：头孢西丁为头霉素类β-内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要。

实例：男性患者，52岁，咽喉炎

处方：SMZco 0.96g po bid

头孢氨苄甲氧苄啶片0.3g po tid用药分析：头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶5mg，复方新诺明片含甲氧苄啶80mg，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细