国内外剖宫产现状及趋势

剖宫产孕产妇死亡率
根据分娩方式的母体死亡（以色列1984~1992）
_______________________________________________ 分娩方式 例数 母体死亡（10万分娩） 阴道 797489 3.6 剖宫产 总数 119165 21. 急症 83416 30.0 择期 35749 2.8 _________________________________________ Flom Yoles and Maschiach (1998)
剖宫产孕产妇死亡率



1980：Frigoletto在10000例剖宫产无孕产妇 死亡 较多报道剖宫产孕产妇死亡率比阴道分娩为高
1990： Livford报告剖宫产孕产妇死亡率比阴道分娩高7 倍 2000：上海市报告20年剖宫产孕产妇死亡率24.05/10 万，而阴道分娩为12.28/10万 2000：美国妇产科医师协会评价华盛顿地区剖宫产孕产 妇死亡率6/10万，比阴道分娩高3~7倍
剖宫产率上升原因

中位产钳助产减少：中位产钳被剖宫产代替 （减少产道和胎儿创伤）
1994年美国妇产科医师协会规定，头位高于S+2时阴道 手术助产仅限于少数紧急情况，同时做好剖宫产准备

对高危妊娠处理观点的改变： 以往对妊娠合并心脏病采用剖宫产认为是禁忌，但随着手 术技术的提高，良好麻醉及严密监护，采用剖宫产后的死 亡率反而下降，子痫前期或子痫采用剖宫产终止妊娠也取 得了良好的预后
子宫下段剖宫产


腹膜是否需要缝合？
恢复其解剖及组织结构，有利于愈合 重建腹膜屏障减少感染及减少切口裂开及疝形成
Acta obstet Gynecol Scand 2002


2004年四川省妇幼保健院选择1811例剖宫产不缝合脏层 或壁层腹膜，或两层不缝，两层不缝合平均手术时间缩短 7分33秒，术后发热及住院时间明显缩少，疼痛和伤口感 染发生也较少，但无统计学差异 2004年成都市妇产科医院对29例首次剖宫产术不缝合腹 膜再次剖宫产，发现其粘连与40例传统剖宫产术式无显 著差异
总计 2076 1334 64.26
剖宫产率上升原因

初产妇比例的增加 上海复旦大学附属产科医院1999~2000 年其初产妇占分娩总数90.3% 高龄初产妇比以往增多，要求少产次 Adashelc及Poipert（1993）报告：过往 20年，年龄30~39生第一胎孕妇比70年 代呈双倍增加，40~44岁初产妇增加50%
子宫下段剖宫产



下段剖宫产出头困难之处理 首要的是避免腹壁及子宫切口过小，下段横切胎 头浮，助手可压宫底，必要时产钳娩出，胎头嵌 入盆腔以纵切，并可向宫体上延 下段横切出头困难时：
取臀高头低位 牵拉胎肩 手指伸入胎儿口部，另一手伸入骨盆提头必要时产钳助产 阴道上推胎头，但勿直接推压囟门 取臀位娩出 倒T切口
剖宫产现状
中山大学附属一院2004年剖宫产率
___________________________________________________________ 月份 分娩总数 剖宫产例数 剖宫产率% 1 124 78 62.91 2 137 73 67.79 3 144 111 77.09 4 152 100 65.79 5 149 102 68.46 6 172 108 62.79 7 165 98 59.40 8 169 99 58.58 9 197 119 60.41 10 202 128 63.37 11 219 138 63.02 12 246 160 65.04 _____________________________________________________________



剖宫产率上升原因


One Section, always Section Fetus As A Patient 产前诊断技术的提高,更全面监测胎儿宫内安危， 把胎儿作为病人来考虑剖宫产的增加是可理解 肥胖因素 2004年Weiss报告美国及一些发达国家肥胖增加 了1/3~1/4，肥胖可增加子宫癌、糖尿病及心脏 病发生，剖宫产率达33.8%;对照组20.7%

剖宫产率上升原因




臀位剖宫产明显增多 以往：足月臀位的分娩无高危因素——阴道助产 现今：臀位剖宫产率均明显上升——避免胎儿后 出头困难，胎儿窒息骨折及产道臀伤 张丹（03年）报告：99-02年，足月臀位剖宫产 率为100% 美国臀位剖宫产率：11.6% （70年代） 79%（1985年） 其他：苏格兰79.6%,瑞典66.3%,挪威60.6%
the American college of obstetrics andGynecologists(1999)
剖宫产并发症

剖宫产率的不断上升，手术并发症的增多，产科 医生对剖宫产适应症必需严格掌握 2002年Dickson指出“剖宫产是较大的外科手术， 而手术期间的并发症仍然是母体死亡及发病的重 要原因”
国内外剖宫产现状及趋势
中山大学附属一院 李大慈
剖宫产发展史


1610年 1876年 1882年 1907年 1912年 1926年
世界首例剖宫产,剖宫产术式不断发展 PORRO首创剖宫产同时切除子宫 MAXSANGER首创子宫古典式剖宫产 FRANK首创腹膜外剖宫产 KRONIG首创子宫下段纵切口 Kerr首创子宫下段横切口后广泛应用
剖宫产率上升原因


生物物理仪器监测和生物化学检测技术的应用： 胎儿宫内窘迫的诊断率上升，但假阳性亦随上升，胎儿宫 内窘迫或为剖宫产主要适应症之一 剖宫产率的上升能降低围产儿死亡率和发病率？ 有学者认为，剖宫产率上升可降低围产儿死亡率和发病率
2001年广东惠州市妇幼保健院分析10年剖宫产情况，分 为前后5年对比，前5年剖宫产率上升，围产儿死亡率降 低，而后5年剖宫产率上升到一定水平后再盲目扩大剖宫 产率不会降低围产儿死亡率 1997年江西妇幼保健院分折剖宫产对新生儿的影响，发 现剖宫产组新生儿窒息率及患病率明显高于阴道分娩组


子宫下段剖宫产



新式剖宫产优点： 进入腹损伤组织少，不用止血 比其它术式时间短，胎儿娩出快 腹膜脏层和壁层均不缝合，减少异物造成粘连 关腹时皮肤下组织全层缝合2~3针，有利减少疤痕 术后疼痛减轻，肠功能恢复快
现代妇产科学 颜美皎 2002年

2003年广西壮族自治区妇幼保健院报告新式剖宫产1004 例，其中70例(6.57%)发生子宫切口横裂，并不低于传 统剖宫产，子宫切口撕裂率6.01%

剖宫产并发症



与麻醉有关：吸入综合征，低血压，头痛 出血：子宫收缩乏力，前置胎盘/粘连胎盘， 撕裂 泌尿道及胃肠道创伤 术后并发症：肺膨胀不全，胃肠道梗阻， 血栓栓塞，子宫内膜炎，伤口感染
High risk pregnancy management options 2nd ed 2001

多胎妊娠的增多
排卵药物应用及试管婴儿的开展， 试管婴儿成功率达 40~50%，不孕症多胎妊娠明显增多，大部分均采取剖 宫产结束分娩
剖宫产率上升原因

医疗诉讼
医务人员为避免医疗纠纷，放松剖宫产适应症是 目前我国剖宫产率升高的主要原因

Miቤተ መጻሕፍቲ ባይዱtaken Policy
剖宫产适应症



胎儿适应症： 胎儿窘迫及异常胎儿图形 非头位或臀位 母体单纯性疱疹病毒感染活动期 胎儿异常



剖宫产后再妊娠分娩途径

剖宫产史阴道分娩禁忌症：
前次为古典式或T形切口或其它经宫底手术 骨盆狭窄 内科或产科合并症而不可能阴道分娩 由于没有手术医生，麻醉人员欠缺或设备不足而不能施行 急症剖宫产
Acog Practice Bulletin 1999

剖宫产后再妊娠分娩途径
每100例分娩剖宫产率 （美国 1989-1998）


剖宫产率上升原因

经济及文化水平与剖宫产的关系：
国内外情况反映，随着社会发展，人民文化及经济水平 的提高与剖宫产率的高低有关 上海复旦大学生附属妇产科医院：38~52% （98~00年） 新疆阿瓦提县人民医院：23% Gould报告：美国洛杉矶平均家庭收入3万——23% 平均家庭收入1万美元以——13% 1993年美国剖宫产费用——11000美元 阴道分娩——6430美元
剖宫产后再妊娠分娩途径

1978年 Merrill and Gilbbe 报告美国德克萨州大学对过往 剖宫史再妊娠有83%可从阴道分娩（具有重要意义） 国外文献报道剖宫产史试产过程，子宫破裂率及围产儿死亡率 升高 2001年Mankute报告在1000例曾有剖宫产再妊娠单胎在自 然产及引产中子宫破裂率5.2-24.3%，而1000例无试产而再 行剖宫产其子宫破裂率为1.6% 2002年Srnilh报告10000例首次剖宫产后阴道试产围产儿死 亡率为12.9%，高于重复剖宫产者11倍
剖宫产术式



古典式 子宫下段 ：纵切，横切，倒T形 腹膜外 新式剖宫产
子宫下段剖宫产


横切口为多，可用切、撕、剪，在膀胱反折腹膜 下1.5~2cm作弧形切口，一般长12cm，两端应 距双侧圆韧带2cm，避免损伤子宫动脉上行支或 下行支。胎头嵌入盆腔，横切口应低些。胎头浮， 则高些，切口恰在胎头枕骨结节或胎身上方为得 当，避免伤及胎儿面部，缝合保持解剖层次，双 侧切口端应在顶端外0.5~1cm处开始缝合 2003年Durnarald指出，子宫切口单层缝合可减 少感染发病率，不会增加再妊娠子宫破裂，缝合 时勿过紧、过密，勿将蜕膜带入肌层
剖宫产率上升原因

足月初产妇引产增加剖宫产率
Luthy报告：美国选择性引产（1989） 9.6% （2004）19.2% 同时剖宫产率升高 Gohn报告：2003年自然临产剖宫产率-11.5% 入院后引产-23.7% 宫颈Bishop Score <5分-31.5% 宫颈 Bishop Score ≥5分 -18.1%
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1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
总剖宫产率 22.8 22.7 22.6 22.3 21.8 21.2 20.8 20.7 20.8 21.2
首次剖宫产率 16.1 16 15.9 15.6 15.3 14.9 14.7 14.6 14.6 14.9
剖宫产现状


剖宫产率：发达国家为15~25% 母体死亡率：<1：10000 20世纪剖宫产的特点：子宫下段剖宫产技 术的安全，麻醉水平的提高，有效的输血 及广谱抗生素——剖宫产的适应症扩大， 剖宫产后再妊娠增多，剖宫产后阴道分娩 成为可能
剖宫产现状



剖宫产率全球均上升，在我国更为突出 美国：4.5% （1965）——25%（1988） 英国： 9% （1980）——18.8% （1997~1998）——21.3%（2000） 首都医科大学附属北京同仁医院： 32.7% （ 1988）——51.3%（1997） 上海市： 49.71% （2000~2001） 个别医院高达82.14%
剖宫产适应症



母体适应症： 生殖道阻塞（巨大湿疣） 腹部环扎术 联体双胎 有剖宫产史 以往有子宫手术,子宫体作肌瘤切除术
剖宫产适应症



母体及胎儿适应症： 前置胎盘及血管前置 胎盘早期剥离 头盆不称所致难产
剖宫产适应症
剖宫产四大适应症所占剖宫产率
__________________________________________ 重复剖宫产 36% 难 产 30.1% 胎位异常 11% 胎儿宫内窘迫 9.8% 其 它 13.6% ————————————————————— Data from Notzoncal (USA1990)
剖宫产后妊娠阴道分娩率 18.9 19.9 21.3 22.6 24.3 26.3 27.5 28.3 27.3 26.3
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剖宫产后再妊娠分娩途径
既往剖宫产术式引发之子宫破裂率 —————————————————————— 子宫切口类型 估计破裂（%） —————————————————————— 古典式 4~9 T形 4~9 下段纵切 1~7 下段横切 0.2~1.5 ——————————————————————