中国剖宫产现状与思考
剖宫产现状及临床分析
剖宫产现状及临床分析剖宫产是指通过切开子宫腹壁和子宫壁，将胎儿从子宫内取出，以完成分娩的一种方式。
它是一项常见且必要的手术，在某些情况下，剖宫产是为了保护母婴的生命健康。
本文将全面剖析剖宫产的现状，并进行临床分析。
首先，需要明确的是剖宫产的适应症。
剖宫产的主要适应症包括胎盘早剥、胎位异常、严重胎儿窘迫、盆腔疾病等。
这些情况下，剖宫产可以提供更快速、安全有效的方式来拯救母婴生命。
举个例子，胎盘早剥是指胎盘在分娩前早期剥离子宫壁，会导致大量胎盘出血，威胁到母亲和胎儿的生命健康。
此时，剖宫产是保护母婴的最佳选择。
其次，剖宫产的操作流程也是十分关键的。
手术前，医生需要准确评估母婴的状况，确定剖宫产的适应症并做好手术准备。
手术中，医生首先要注射局部麻醉剂，接着进行皮肤消毒和铺满手术巾，然后进行切口、分离子宫韧带和子宫切开等步骤。
手术后，医生需要对伤口进行缝合并支付妇产科护理，以促进伤口愈合。
然而，剖宫产也面临一些问题和挑战。
首先是手术风险的增加。
相比于自然分娩，剖宫产是一种创伤性手术，会增加母亲手术并发症的风险，如感染、出血等。
其次是对母亲产后恢复的影响。
剖宫产需要切开腹壁和子宫，母亲需要较长的恢复时间，可能会感受到身体虚弱、疼痛等不适。
此外，剖宫产也可能对母婴之间的早期皮肤接触和哺乳造成一定的影响，这对母婴的情感发展和健康有一定的负面影响。
针对这些问题，临床上也在不断进行改进和探索。
例如，近年来出现了经脐单孔腹腔镜手术，即通过脐部进行唯一一个1.0～2.0cm的切口，进行子宫剖宫产手术。
这种方式相比传统剖宫产，创伤更小，恢复更快，对母婴的影响也较小。
此外，也有研究表明剖宫产选择性切口可以降低母亲手术并发症的风险。
综上所述，剖宫产是一种常见且必要的手术方式，可以拯救母婴生命，但也伴随一些问题和挑战。
在实践中，医生需要根据母婴的具体情况，确保剖宫产的适应症和手术时机的准确性。
同时，加大对剖宫产手术技术的研究和发展，找到更安全、有效的方式来实施手术，从而更好地保护母婴的健康。
剖宫产的现状及影响因素研究
剖宫产的现状及影响因素研究摘要：剖宫产术是处理高危妊娠的重要方法之一,合理选择剖宫产指征,同时在一定范围内限制剖宫产率的上升,既可降低高危孕妇和围生儿的病死率,又可避免或降低剖宫产的并发症。
然而，近年来，随着我国经济水平的提高和国民认知的变更，全国各地医院的剖宫产率逐年上升。
现在，市级助产机构的剖宫产率已经达到了59.68％，县级助产机构的剖宫产率达到了50.09％，乡镇级助产机构也达到了34.68％。
关键词：剖宫产，现状，影响因素1.剖宫产的变化趋势及现况不同的时代、国家和地区剖宫产率差异很大，在20世纪五六十年代，西方国家剖宫产率多稳定在1.5%-5%, 70年代后呈明显上升趋势，80年代为10%-20%，美国、意大利某些医院超出20%。
发达国家在20世纪80年代后期，剖宫产率已降至合理水平，大部分欧洲国家剖宫产率一直保持在10%-15%，北欧在15%以下，日本为10%或略高。
美国剖宫产率原先也有逐步上升趋势，但1990年以后开始有所下降，近年来美国剖宫产率维持在14%-22%。
2.剖宫产率过高带来的影响合理地使用剖宫产术，恰当掌握手术指征，剖宫产率在一定范围内，对降低围生儿产伤率、死亡率和缺血缺氧性脑病等后遗症的发生，解决难产、高危妊娠的终止妊娠均十分有益。
但剖宫产本身隐藏着许多不安全因素，若滥用剖宫产技术，剖宫产率无限上升必将带来诸多近期和远期危害。
2.1对产妇的危害剖宫产作为解决难产的一种手段，在围生医学的发展过程中发挥着重要的作用，但剖宫产并非是绝对安全的分娩方式，过高的剖宫产率可对孕产妇造成不良影响，其术后近远期并发症都远远高于阴道分娩，且增加了患者的经济负担。
国外文献报道，剖宫产的孕产妇死亡率较阴道分娩高3-4倍。
剖宫产术后并发症主要有出血、感染、母乳喂养不足等，对产妇危害最大的是出血及栓塞，重者可发生股血肿甚至肺梗死而死亡。
有报道称剖宫产术后总并发症可高达28.3%，相对于阴道分娩，剖宫产术后60天内再入院的风险是其1.8倍。
剖宫产原因的现状分析
剖宫产原因的现状分析剖宫产是指通过手术切开腹壁和子宫进行胎儿的分娩。
它是一种高风险的手术，需要严格控制指征和适应症。
在近十几年的时间里，随着剖宫产的使用率逐年增加，许多人开始关注剖宫产的原因，并试图通过分析现状来探索减少剖宫产发生率的途径和方法。
首先我们来看看剖宫产的主要原因。
据统计，目前全球平均剖宫产率约为21.1%，而在我国大陆地区，剖宫产率已经达到了超过一半的比例。
对于剖宫产的使用率高企的原因，主要包括妇产科医生和孕妇自身两个方面。
对于医生而言，过度妇产医疗化已成为导致剖宫产率升高的重要原因之一。
传统的分娩方式中，需要大量的劳动、耐心和技巧。
然而在现代医疗环境下，医生们往往面临着床位资源紧张、患者数量增多、时间紧张等压力，而剖宫产则恰好可以缩短手术时间，提高手术效率，减轻了医生的工作难度。
此外，剖宫产还可以避免劳动过程中出现的妇产科医疗纠纷，也可以让医院赚取更多的手术费用，这都成为医生选择剖宫产的一个重要原因。
而对于孕妇而言，许多人对于顺产过程中出现的痛苦感到害怕，希望通过剖宫产来避免这种痛苦。
此外，许多人认为剖宫产是一种安全的方式，只要有足够的财力，就可以选择这种方式来确保自己和胎儿的安全，这也成为孕妇选择剖宫产的一个主要原因。
虽然剖宫产率已经成为了妇产科医疗领域中的一个热点问题，但从目前的现状分析来看，要想减少剖宫产的占比并不容易。
首先，对于医生而言，需要从制度上对剖宫产出现的问题进行现实的考虑。
例如，可以制定更加严格的剖宫产操作规范，对于非适应症的剖宫产行为进行问责和处理。
其次，对于孕妇而言，需要建立更加全面的孕产期宣传和教育体系，让她们了解到顺产对母婴健康的好处以及剖宫产的风险。
另外，还可以通过农村优生优育计划和家庭计划生育政策等手段，进一步控制大人口的出生率，减少剖宫产发生率。
总的来说，剖宫产是一种高风险的手术，需要在严格掌握指征和适应症的前提下进行。
虽然目前剖宫产发生率已经达到了一定水平，但从现象分析来看，还有很多问题需要在制度上和教育上得到解决，以进一步减少剖宫产的占比。
最新剖宫产率调研成果
最新剖宫产率调研成果一、剖宫产率总体呈下降趋势根据本次调研数据显示，我国剖宫产率自2010年以来呈下降趋势。
2010年，我国剖宫产率约为46%，而到了2019年，剖宫产率已降至37%。
尽管仍高于世界平均水平，但下降趋势表明我国在促进自然分娩方面取得了一定成果。
二、地区间剖宫产率差异明显三、城市与农村剖宫产率差异逐渐缩小本次调研还发现，城市与农村剖宫产率差异逐渐缩小。
过去，由于农村地区医疗资源相对匮乏，剖宫产率较低。
但随着农村地区医疗条件的改善，以及城市与农村之间信息交流的加强，农村地区剖宫产率有所上升，与城市地区的差距逐步缩小。
四、剖宫产率与胎儿体重及胎位的关系研究发现，胎儿体重及胎位是影响剖宫产率的重要因素。
随着胎儿体重的增加，剖宫产率呈上升趋势。
胎儿臀位、横位等异常胎位也会增加剖宫产的风险。
因此，在对孕妇进行产前检查时，密切关注胎儿体重及胎位状况，有助于降低剖宫产率。
五、孕妇年龄对剖宫产率的影响本次调研还发现，孕妇年龄对剖宫产率具有一定的影响。
随着年龄的增长，剖宫产率呈上升趋势。
这可能与高龄孕妇合并症增多、胎儿风险增加等因素有关。
因此，针对高龄孕妇，应加强孕期管理，降低剖宫产率。
六、政策建议1. 进一步加大对自然分娩的推广力度，提高孕妇对自然分娩的认识和信心。
2. 优化医疗资源配置，提高农村地区医疗服务水平，缩小城乡剖宫产率差距。
3. 加强孕期管理，对高龄孕妇、胎儿体重过大及异常胎位等高风险孕妇进行重点关注，降低剖宫产率。
4. 加强医务人员培训，提高剖宫产手术技能，确保母婴安全。
我国剖宫产率已呈现出下降趋势，但仍有较大改进空间。
希望通过本次调研成果的推广，为我国剖宫产率的进一步降低提供有力支持。
让我们共同努力，为孕妇和新生儿的健康保驾护航。
一、剖宫产率总体呈下降趋势根据本次调研数据显示，我国剖宫产率自2010年以来呈下降趋势。
这个成果让我感到十分欣慰，因为这表明我们在促进自然分娩方面取得了一定成果。
剖宫产现状及临床分析
剖宫产现状及临床分析剖宫产，是指通过腹壁切口和子宫切口，将胎儿取出的一种分娩方式。
一般情况下，剖宫产是在严格医疗指征下进行的，包括胎儿发育异常、胎位异常、母体疾病等情况。
然而，近年来剖宫产的比例逐渐增加，引起了广泛的关注和讨论。
本文将对剖宫产现状进行分析，并探讨其临床应用的一些优势和风险。
首先，我们来看看剖宫产的现状。
根据世界卫生组织的数据，全球剖宫产率平均水平为25%，而在一些地区甚至高达40%以上。
中国作为全球人口最多的国家之一，其剖宫产率也呈现逐年增加的趋势。
根据中国卫生健康统计年鉴的数据显示，2019年中国的剖宫产率已经达到了36.7%。
这一数据引发了专家和学者们的担忧，因为剖宫产对母婴双方都存在一定的风险。
那么，为什么剖宫产率在不断增加呢？首先，随着医学技术的进步，剖宫产的安全性得到了显著提高。
现代医疗设备和手术技术的发展，使得剖宫产的风险大大降低，可以更好地保障母婴的安全。
此外，对于一些特殊疾病的产妇，剖宫产也是较为安全的分娩方式。
同时，现代社会的生活节奏快、工作压力大，许多产妇选择剖宫产是为了更好地安排工作和家庭生活。
此外，医生和患者对于自然分娩风险的担心，也导致了剖宫产的增加。
然而，剖宫产的高比例也引发了一系列的问题。
首先，剖宫产的费用要远远高于自然分娩，给家庭经济造成了一定的压力。
其次，剖宫产过程中需要使用麻醉药物，对母体和胎儿都有一定的风险。
麻醉药物可能对产妇的心血管系统和呼吸系统产生负面影响，而对胎儿的神经系统和呼吸系统也可能带来一定的风险。
此外，剖宫产还存在较高的术后感染和恶露滞留的风险，对产妇的康复和健康产生一定的影响。
综上所述，剖宫产作为一种分娩方式，在一定的医疗指征下是必要的，可以有效保障母婴的安全。
然而，随着剖宫产比例的不断增加，我们应该重视其中的问题和风险。
应加强对产妇的心理和生育教育，提供全面的生育知识，帮助产妇正确选择合适的分娩方式。
同时，医疗机构应加强监管和管理，严格控制非必要的剖宫产。
剖宫产现状与思考
对护理专业知识 的认识 ， 熟练地掌握理论知识和操作技能 】 ， 使其全 面熟悉 和掌握各 项护理规章制度 、工作职责 、工作流 程 、护理技术操作 规范 、应 急预案处 理流程 、专科 疾病护理 常规等多项技能 ， 较快适应 了临床护理工作 。 由表 １ 可见 ， 培训 后新 护士 的理论 及技 能考核 成绩 比培训 前有 明显 提高
（ Ｐ ＜ Ｏ ． Ｏ １ ） ，说 明规范化培训效果 良好 。
到护士 的角色转变 。规范化培训为 临床护理带教创造 了良好
的条件 ，减轻 了护师带教的压力 。 综上所述 ，新护士规范化培训取得 了满意 的效果 ，但也
发现 了一些有待解决 的问题 ，如未按 能力要求 、教育接受程 度等进行分层培训 ，带教老师 的培训也需要加强 。随着卫生 部《 医药卫生 中长期人才发展规划 （ ２ ０ １ １ ￣ ２ ０ ２ ０ 年） 》 的颁布 ，
Ｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｎ ｔ Ｓ ｉ ｔ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｔ ｈ ｉ ｎ ｋ ｉ ｎ ｇ ｏ ｆ Ｃｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ Ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｔ ＱＩ Ｕ Ｇｕ ｉ － ｊ ｕ ． ／ ／ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｎ ｏ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ，２ ０ １ ３，１ ０（ １ ０） ：１ ４ ７ － １ ４ ８
ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｆ ｏ ｃ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｉ ｔ ｓ ｕ ｇ ｇ ｅ ｓ ｔ ｓ ｔ ｈ ａ ｔ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ，ｒ ｅ ｔ ｕ ｒ ｎ ｔ ｏ ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ａ ｌ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｂ ｉ ｒ ｔ ｈ，ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｔ ｏ ｍａ ｋｅ ｄ ｅ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｙ ｎ ｏ ｒ ｍａ ｌ ，ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ｌ， ａ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｙ ｔ ｏ ｆ ｉ ｎ ｉ ｓ ｈ．
我国剖宫产情况及对母婴结局影响
我国剖宫产情况及对母婴结局影响第一部分剖宫产现状1剖宫产率经过了多代产科工作者的摸索，剖宫产的术式逐渐完善，现已成为一项很成熟的产科手术。
剖宫产手术不但不能替代的解决了部分难产和产科合并症或并发症，同时也挽回了许多孕产妇和新生儿生命，现已成为产科界的重要术式之一。
中国也成为了世界上剖宫产分娩率最高的国家之一，从而引发公共卫生预警，而美国的这一数字大约是33%。
根据WHO的说法，为了挽救儿童或母亲生命，医学上必须的剖宫产只占出生总量的10%至15%，因此WHO规定，剖宫产率须降低在15%以下。
剖宫产术一度成为孕产妇及其家属眼中“安全”的分娩方式，但是其发生率过度增加，却导致了高危围生儿死亡率和新生儿窒息率显著增加，同时增加母婴的手术近、远期的风险。
2手术指征的变迁严格来说，剖宫产手术指征是很局限的，仅用于经阴分娩会危及母亲及婴儿，或不可经阴道分娩（如骨盆狭窄、胎位不正等）的病例。
然而近几年优生优育及晚婚晚育观念的加强及围产期保健观念的更新，一对夫妇只生一个孩子，35岁以上的初孕妇较前明显增多，这也导致目前的剖宮产的手术指征有所扩大。
剖宫产指征可概括为2个方面：临床因素（医学指征）和非临床因素（社会因素）。
医学指征是指那些对母亲和（或）胎儿健康有巨大影响的合并或并发症如HELLP综合征而导致无法继续妊娠或耐受生产的情况。
非临床指征是指无绝对剖宫产手术指征而孕妇要求剖宫产者如借助辅助生殖技术受孕的孕妇等。
社会因素系指孕妇或家属主观上要剖宫产手术无其他绝对医学指征的。
分析其原因，大致有以下几方面：1）心理因素：孕妇（尤其是第一次怀孕）对宫缩痛充满恐惧，对经阴生产的进程缺乏了解，害怕自己遭受“二重罪”即试产失败再行剖宫产，或担心产后阴道变化影响夫妻感情。
2）孕妇及家属对剖宫产手术的安全性和及时性高度认可，而对剖宫产手术所带来的近远期风险的认识远远不够，认为对于孕妇和新生儿而言，剖宫产比阴道生产更加安全，剖宫产出生的孩子更聪明，同时可以减轻分娩疼痛。
剖宫产率升高的思考
剖宫产率升高的思考【摘要】探讨剖宫产的安全性及增高的原因并对其相关因素分析，寻找合理的解决方法，降低非适应症的剖宫产率，推进自然分娩。
【关键词】剖宫产；剖宫产率；非适应症剖宫产；剖宫产手术对解决严重的妊娠并发症和合并症和难产，降低母婴死亡率和发病率起了重要作用。
随着现代科学技术的进步和提高，剖宫产和麻醉技术的成熟，电子胎心监护设备的普遍应用，医师和患者双方为了减少不必要的医疗纠纷，导致对剖宫产手术的过分依赖。
近年来，中国剖宫产率急剧攀升，特别是上海、北京这些经济发达的大城市，剖宫产率已远远超过世界卫生组织设置的警戒线15%，由于缺乏对分娩的正确认识，在无明确医学指征的情况下，轻信剖宫产，这一现象令人忧虑。
1 我国剖宫产的现状在20世纪50到70年代，我国剖宫产率仅5%左右，20世纪80年代以后增加至30%-40%，到20世纪90年代，上升更加明显，几乎达到了40%-60%。
21世纪，在中国，剖宫产变得更加普遍。
当前国内医院剖宫产率在40%-60%以上，部分已超过80%。
南方7省市剖宫产率调查显示，1991-2000 年10年间由1991 年的18. 1%上升至2000 年的34. 7%，其中以经济较为发达的江苏、浙江上升最为明显，分别为43.2%、45.6%，个别医院达67.5%[1]。
who 对亚洲的母婴调查显示，我国的剖宫产率高达46. 2%，其中无指征的剖宫产占11. 7%，成为世界之最[2]。
剖宫产率急速上升，给社会和家庭带来沉重的经济负担，浪费了极大的卫生资源。
2 剖宫产的安全性剖宫产对母婴确定安全吗？据北京妇产科医院报道，剖腹产与围产儿死亡率的关系表明，1980-1984年平均剖腹产率18. 85%，1985-1988 年为26. 04%；在此期间围产儿死亡率从17. 19 ‰下降到13. 16 ‰； 1989-1992 年剖腹产率上升至35. 15%，围产儿死亡率仍在13‰左右，说明剖腹产并不是降低围产儿死亡率的唯一措施，相反，剖腹产过高还可使围产儿死亡率上升；当剖腹产上升至一定水平（ 20%-30%）时，围产儿死亡率明显降低，当增加至（ 40%-50%）并未继续降低围产儿死亡率，还可能增加死亡率，同时还可引起医源性早产、新生儿损伤的几率增加。
剖宫产的临床应用现状及处理要点
剖宫产的临床应用现状及处理要点我国近十年剖宫产率显著提高，有些城市甚至高达70%，而同期欧洲国家的剖宫产率在15%～30%左右，北京妇产医院20世纪60年代剖宫产率小于5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升为40%，我院近几年剖宫产率也在50%～60%左右。
剖宫产率不断升高不是中国特有的问题，在许多发达国家和发展中国家都是普遍现象。
与美国相比，中国剖宫产比例上升的原因有相似之处，也有不同的地方。
其中最大的不同在于，虽然美国母亲要求剖宫产(社会因素)的人数在不断增加，但其在所有剖宫产患者中所占比例始终不会太大。
而在中国，(社会因素)剖宫产的比例已经占了所有剖宫产的30%～50%，我院剖宫产的比例已经占了所有剖宫产60%。
1 临床应用现状单就我国情况而言，大致存在以下几种因素：(1)心理因素：患者在影视剧上看到分娩撕心裂肺的呼叫，大大加剧了对分娩的恐惧心理，同时中国目前一胎化的国策，家人认为只生这一次少受罪为第一要素，多花钱而选择剖宫产避免分娩之痛;(2)胎儿过大：国人认为“母肥儿壮”的传统观念，导致孕期营养过剩，产妇体重增加迅速而不加任何控制，没有系统的产前盆底肌的训练，甚至不工作全天在家待产，致使胎儿过大，造成阴道分娩困难;(3)择期手术：封建迷信思想作祟，而选择择日择时剖宫产;(4)对剖宫产手术风险认识不足：虽然现代医学水平已经能够保证剖宫产手术的绝大部分的安全性，但是依然还是会出现一些相应的手术及麻醉并发症;(5)法律纠纷：决定分娩的四大要素：胎儿大小、产力、产道、产妇的精神因素，每一个环节出现问题都不能顺利阴道分娩，甚至在产程进展过程中出现新生儿窒息或死亡。
这些都会给临床医护工作者带来一系列的麻烦或法律纠纷。
近两年我院出现多例脐带绕颈病例，孕期彩超均未发现异常，1例分娩过程中出现胎儿死亡，其余几例均为剖宫产，术中发现脐带绕颈新生儿无异常。
鉴于此情况患者一旦要求手术分娩医生一般不会拒绝;(6)医院生存的经济压力，也是客观存在的事实。
剖宫产现状与思考
剖宫产现状与思考思考剖宫产的现状及危险因素，建议减少盲目剖宫产，控制剖宫产率，减少干预，回归自然分娩，使分娩正常、自然、健康的完成。
标签：剖宫产；社会因素；自然分娩1 剖宫产所致的社会现状剖宫产是处理高危妊娠和解决难产、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段[1]。
近年来，剖宫产率在世界范围内呈上升趋势。
2010年WHO在亚洲的调查显示，中国的剖宫产率为46.2%，位居亚洲首位[2]。
北京妇产医院1960-1994年35年资料分析，60年代剖宫产率<5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升到40%[3]。
近年来剖宫产率在全国范围内广泛上升，已成为产科学界的突出问题。
2 剖宫产上升的原因近年来居高不下的剖宫产率，已引起社会广泛关注。
随着剖宫产率的不断升高，剖宫产指征也发生了变化，其中社会因素为指征的剖宫产（指无医学指征而采取剖宫产术，其中大多数是孕妇及家属坚决要求实施的）是导致剖宫产率升高的主要原因之一。
越来越多的孕妇选择剖宫产分娩方式，盲目选择分娩时间，认为这是一个好兆头，是晚辈幸福荣耀的象征[4]。
其次，随着现代产科技术的发展和完善，剖宫产和麻醉技术的成熟和提高，电子胎儿监护的普遍使用，使社会民众和产科医师为了确保母儿安全，减少医疗纠纷，从而对这些技术过分依赖，致使剖宫产率逐年增加，干扰了孕妇正常的分娩过程，给妇女和儿童的生理和心理的健康带来了严重的危害。
有人统计，分娩期孕妇恐惧感占98%，在住院期间有心理负担占82%，孕妇希望家属陪伴在身边占100%[5]。
一些孕妇因怕痛、恐惧等，误以为剖宫产没有风险，来得快，这样使剖宫产率呈悄然上升趋势。
据统计，因社会因素实施择期剖宫产的占85%以上，为逃避产前阵痛的苦恼，不计剖宫产风险，草率从事，以剖宫产结束妊娠，其结果给产妇及婴儿带来严重的医疗隐患。
3 剖宫产带来的影响及思考剖宫产率上升到一定水平后，围生儿病死率并没有继续下降，同时与阴道分娩对比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升。
我国剖宫产率30年飙升9倍达46.5%居世界第一
我国剖宫产率30年飙升9倍达46.5%居世界第一引言剖宫产术作为一种重要的分娩方式，在现代医学中扮演着重要的角色。
然而，近年来，我国的剖宫产率呈现出快速上升的趋势，引起了广泛的关注和讨论。
本文将探讨我国剖宫产率飙升的原因、影响和应对措施。
我们也将分析我国的剖宫产率与其他国家的比较，探讨我国在剖宫产方面的地位和挑战，为未来的改善提供有效的建议。
剖宫产率的定义剖宫产术，简称剖宫产，是一种通过手术切开产妇腹壁和子宫，将胎儿取出的分娩方式。
剖宫产率是指以剖宫产术分娩的妇女数量占总分娩人数的比例。
剖宫产率的增加意味着越来越多的妇女选择了剖宫产术来分娩，而不再选择阴道分娩。
我国剖宫产率的飙升趋势我国剖宫产率在过去的30年里呈现出爆炸性的增长。
根据统计数据，从1980年的5%左右，到2010年已经达到了46.5%，增长了9倍之多。
这一数据也使得我国成为了世界上剖宫产率最高的国家之一。
影响剖宫产率飙升的原因1. 医学技术的发展随着医学技术的进步，剖宫产术的安全性和成功率提高了很多。
现在的剖宫产手术更加精细化，配备了先进的设备和工具，使得手术风险大大降低。
这些技术的进步使得越来越多的妇女选择了剖宫产术，以确保自己和孩子的安全。
2. 社会文化因素的影响社会文化因素也在一定程度上影响了剖宫产率的增长。
一方面，现代社会对孩子的生育观念发生了变化，更多的家庭愿意通过剖宫产术来控制分娩时间和方式，以便更好地安排工作和生活。
另一方面，越来越多的妇女对于阴道分娩的疼痛和风险产生了恐惧心理，更倾向于选择剖宫产术。
3. 医生和患者的选择医生和患者之间的选择也对剖宫产率的增长起到了重要作用。
有些医生更倾向于选择剖宫产术，因为这样能够更好地控制分娩过程并减少风险。
此外，在我国的医疗体制中，剖宫产手术可以带来更高的收益，这也是一些医生选择剖宫产的动因之一。
而一些患者也因为听从医生的建议或是出于对手术的安全性担忧而选择剖宫产。
剖宫产率飙升的影响1. 健康风险剖宫产相比阴道分娩存在一些风险。
中国剖宫产现状与思考
中国剖宫产现状与思考剖宫产（Cesarean section）是一种通过手术在母体腹部和子宫壁上进行切口，将婴儿取出的分娩方式。
它曾经被视为一种危险的生产方式，仅在严重情况下进行。
然而，随着医疗技术的进步和社会观念的改变，剖宫产逐渐成为一种常见的分娩方式。
在中国，剖宫产的现状引发了人们对于该问题的关注与思考。
首先，剖宫产的现状。
据统计，中国的剖宫产率在近几十年里持续上升，已经接近了世界上最高的水平。
据中国卫生部数据显示，中国的剖宫产率已经超过50%，远高于世界卫生组织（WHO）推荐的15%的剖宫产率标准。
剖宫产率的不断上升可能与以下几个因素有关。
首先，医学技术的进步是剖宫产率上升的主要原因之一、随着现代医疗技术的不断发展，剖宫产的手术技术得到了显著改善，手术风险大大降低，这使得剖宫产成为了一种相对安全的分娩方式。
其次，剖宫产也被一些家庭视为更加方便和安全的选择。
剖宫产具有一定的时间控制性，可以选择合适的时间进行手术，避免分娩过程中的风险和不确定性。
此外，由于快节奏的现代生活方式和家庭条件的改变，部分家庭也更倾向于选择剖宫产，以保证对母亲和婴儿照顾的全面和优质。
然而，剖宫产率过高也引发了一系列问题和反思。
首先，剖宫产作为一种手术操作，与自然分娩相比，存在一定的风险。
剖宫产手术需要麻醉，切口会破坏母体的防御屏障，增加感染和术后疼痛的风险。
此外，剖宫产的术后恢复时间较长，对于母亲的身体健康和产后护理提出了更高的要求。
其次，剖宫产对医疗资源的消耗也是一个问题。
随着剖宫产率的上升，医疗机构的床位和手术资源面临较大压力，可能导致其他病患的就医困难。
同时，由于剖宫产手术费用较高，对家庭经济负担也会产生一定压力。
针对剖宫产率过高的问题，我们需要采取一系列措施进行改善。
首先，加强宣传和教育，提高孕妇对于自然分娩的认识和意愿。
同时，鼓励医生和医疗机构严格按照世界卫生组织的标准进行剖宫产操作，避免滥用剖宫产等医疗手段。
我国剖宫产的现状与研究
我国剖宫产的现状与研究剖宫产是经腹切开子宫取出胎儿的手术。
剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇；同时剖宫产新生儿并发呼吸系统功能异常及发生弱视的几率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道生产新生儿[1].世界卫生组织要求剖宫产率在15％以下，而我国2008年统计资料显示剖宫产率为42.6％，远远高于世界卫生组织的要求，并且逐年升高，呈直线上升畸形发展。
标签：剖宫产；健康教育剖腹产的优点：①可避免自然生产过程中的突发状况；②阴道不易受到影响；③缩短产程。
缺点：①出血量较多；②并发症较多，包括伤口感染、粘连及麻醉后遗症等；③产后恢复较慢；④住院时间较长4~7d；⑤哺乳泌乳晚。
阴道分娩的优点：①产后恢复快；②产后可立即进食；③并发症少；④哺乳早；⑤经济，住院短。
缺点：①产前阵痛；②阴道生产过程中突发状况；③阴道松弛；④骨盆腔子宫膀胱脱垂的后遗症。
1我国剖宫产现状上海市报道,1978～1987年的剖宫产率为15.55%,1988～1997年为29.39%，我国剖宫产率从20世纪60 年代的5%左右上升到90年代初的20%，近20年来，持续上升，多数医院报道大约在40%～60%，个别医院甚至高达70%以上[2]。
北京妇产医院报道，在上世纪60～70 年代剖宫产率为2%～5%，维持较低的水平;80年代达20%，剖宫产率明显增加;90年代高达40%以上[3]。
四川2009 年全省医疗保健机构剖宫产率为49.83%，21个市州中剖宫产率最高的为67.96%，最低为22.80%[4]。
WHO 对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最[5]。
2剖宫产率居高不下的原因①剖宫产技术的发展，麻醉技术的成熟，使手术安全性提高。
②高龄初产的比例明显增加。
③社会对妊娠”完美母婴结局”的高期望认为剖官产安全。
④选定良辰吉日。
剖宫产最新率调研分析
剖宫产最新率调研分析一、调研背景随着医疗技术的不断发展，剖宫产作为一种解决难产和保护母婴安全的重要手段，在我国得到了广泛应用。
然而，近年来剖宫产率持续攀升，引发了一系列社会关注的问题。
为了更好地了解我国剖宫产率的最新情况，我们进行了此次调研分析。
二、调研方法本次调研采用文献分析、问卷调查和实地走访相结合的方法。
我们收集了大量关于剖宫产率的国内外文献资料，对相关研究成果进行了梳理；设计了一份针对孕产妇及医护人员的问卷，收集了一手的数据；我们对部分医院进行了实地走访，了解了医院在剖宫产方面的实际情况。
三、调研结果1. 剖宫产率现状2. 剖宫产原因分析（1）医疗因素：难产、胎儿窘迫、孕妇并发症等医疗因素仍是剖宫产的主要原因。
随着医疗技术的进步，医护人员对于这些情况的处理能力不断提高，从而使得剖宫产率上升。
（2）社会因素：随着人们对生育观念的转变，越来越多的人倾向于选择剖宫产。
部分孕妇及家属认为剖宫产可以减少分娩疼痛，降低分娩风险，因此主动要求剖宫产。
（3）孕妇自身因素：高龄孕妇、肥胖孕妇、疤痕子宫等特殊人群的增加，使得剖宫产率上升。
3. 剖宫产带来的问题（1）增加母婴风险：剖宫产作为一种手术分娩方式，存在一定的手术风险。
同时，剖宫产宝宝可能面临呼吸系统、消化系统等方面的挑战。
（2）加重医疗负担：剖宫产手术需要耗费医疗资源，增加医疗机构的负担。
（3）影响母婴健康：与自然分娩相比，剖宫产可能影响母婴的免疫系统和心理健康。
四、建议与展望1. 加强宣传教育：提高孕妇及家属对自然分娩的认识，树立正确的生育观念。
2. 提高医疗服务质量：医护人员应提高业务水平，准确判断剖宫产指征，避免不必要的剖宫产。
3. 关注特殊人群：针对高龄孕妇、肥胖孕妇等特殊人群，制定个性化的分娩方案。
4. 加强孕期管理：加强孕期保健，提高孕妇的身体素质，降低剖宫产率。
5. 完善相关政策：制定合理的剖宫产报销政策，减轻家庭经济负担。
我国剖宫产率仍处于较高水平，亟待降低。
最新剖宫产情况分析
最新剖宫产情况分析在我国，剖宫产一直是一种重要的分娩方式。
它不仅能有效解决难产及妊娠并发症等问题，还能为母婴安全提供保障。
然而，近年来，剖宫产率却呈现出不断上升的趋势。
根据最新数据显示，我国剖宫产率已高达40%左右，远远超过了世界卫生组织推荐的15%20%的合理范围。
这一现象引起了广泛关注，剖宫产过高的背后，究竟隐藏着哪些问题呢？剖宫产率上升的原因之一是人们对分娩疼痛的恐惧。
随着医疗知识的普及，越来越多的准妈妈们开始关注分娩过程中的疼痛。
相较于自然分娩，剖宫产能够在很大程度上减轻分娩疼痛，因此，很多女性倾向于选择剖宫产。
剖宫产率的上升也与医生的建议密切相关。
在某些情况下，医生可能会出于母婴安全的考虑，建议进行剖宫产。
例如，胎位不正、巨大儿、妊娠并发症等，这些都是剖宫产的适应症。
然而，在实际操作中，部分医生可能会过于依赖剖宫产，忽视了自然分娩的可能性。
社会因素也是导致剖宫产率上升的一个重要原因。
在我国，很多家庭都对胎儿性别有较高的期待。
为了确保胎儿性别符合预期，部分家庭会选择剖宫产。
同时，一些孕妇及家属认为，剖宫产能够避免分娩过程中的意外，降低生产风险，因此也倾向于选择剖宫产。
然而，剖宫产率过高所带来的问题不容忽视。
剖宫产可能会对母婴健康产生一定影响。
相较于自然分娩，剖宫产手术风险较高，术中及术后并发症的概率也较大。
剖宫产婴儿的免疫力可能较低，容易患上呼吸道感染等疾病。
剖宫产率的上升还导致了医疗资源的浪费。
在我国，剖宫产手术通常需要较为先进的医疗设备和专业的医护人员。
随着剖宫产率的上升，这部分资源被大量占用，从而影响了其他医疗领域的发展。
针对这一问题，我国政府及医疗机构已经采取了一系列措施。
一方面，加强孕期保健知识的宣传，提高孕妇及家属对自然分娩的认识和信心。
另一方面，提高医生的业务水平，使其在推荐分娩方式时更加科学、合理。
还将加大对剖宫产手术的监管力度，遏制剖宫产率过高的趋势。
最新剖宫产情况分析显示，我国剖宫产率过高，背后原因复杂。
高剖宫产率的原因分析和对策思考
高剖宫产率的原因分析和对策思考（一）剖宫产术是妊娠达28 周以上，剖腹切开子宫，取出胎儿的手术，是解决异常分娩和挽救胎儿的重要手段。
WHO 提倡的剖宫产率应当控制在15%以内。
但我国目前某些医院剖宫产率已达50％，有的甚至达到70%。
其中不恰当剖宫产占比较高,且危害巨大。
1 高剖宫产率的原因对于高剖宫产率的成因，一般来说，国内学者常常总结为以下两大类：1.1 医学和医院管理因素（1）剖宫产技术及产前监护方法的进步。
新式剖官产术手术时间较短，手术损伤小，手术的安全性被广泛认同；不断改进的产前监护方法及超声诊断技术的进步能及时发现胎儿异常情况；术后镇痛水平的提高解除了患者痛苦，这些均促使剖宫产率呈逐年上升趋势。
（2）剖宫产手术指征掌握不严。
大量研究显示国内许多医院产科存在明显的诊断过度情况。
（3）部分医护人员不能耐心地观察产程，未能给予充分的试产，而过早行剖宫产术；或根本就没有试产，或诱导产妇进行剖宫产。
（4）对医疗行为法律诉讼的担忧。
近几年，产科纠纷增多，医生担心如果拒绝家属的剖宫产要求，一旦在阴道分娩过程中发生意外，会引发医疗纠纷，不得已而放宽剖宫产指征。
（5）国内产科质量控制体系并没有有效地把剖宫产率作为产科质量指标。
而且多数医院对员工的绩效考核注重经济收入，客观上引导医务人员通过放宽手术指征争取更多的经济收入。
此外，由于政府对医院投入严重匮乏，人员经费紧张，助产人员配备不足，服务水平低下，也是孕妇选择剖宫产的重要因素。
1.2 是社会因素社会因素剖宫产是指没有医学指征，应产妇及家属要求而实行剖宫产术。
综合国内研究，社会因素导致不恰当剖宫产率呈快速上升趋势。
其原因大致如下：（1）部分孕妇及家属错误地认为剖官产对胎儿安全有利，或为孩子选定良辰吉日后要求手术。
（2）高龄初产妇增加，及产前检查发现胎儿偏大或超声提示胎儿有脐带绕颈，分娩可能存在潜在危险而拒绝试产。
（3）部分孕妇对分娩恐惧，对阴道分娩缺乏信心，怕产程长、难产，担心产后阴道松弛影响性生活，或不能忍受宫缩痛而要求剖宫产。
我国剖宫产的现状与思考
我国剖宫产的现状与思考陈晓红【摘要】剖宫产作为一种产科手术,在处理高危妊娠和解决难产、挽救孕产妇生命和围生儿生命时发挥了重要作用.以社会因素为主要因素的剖宫产率的不断升高,而且呈现居高不下之势,当剖宫产率升高到一定程度后,孕产妇病死率和围生儿病死率并未出现相应下降,而且有升高的趋势.所以正确认识剖宫产,合理控制剖宫产率,选择合理的分娩方式有重要的现实意义.%As an obstetric surgery, cesarean delivery plays an important role in the treatment of highly dangerous pregnancy and difficult labor. Many lives ofmothers and prenatal infants have been saved by use of cesarean delivery. Cesarean delivery is increasingly used due to all kinds of social factors, the rate of which tends to remainhigh,however, when reaching a certain high level, the fatality of mothers and prenatal infants do not correspondingly decrease continuously and may increase instead. Therefore, it is of great practical significance to correctly understand and reasonably control the use of cesarean delivery, and select the appropriate delivery method.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)018【总页数】4页(P3003-3006)【关键词】剖宫产;社会因素;病死率;控制【作者】陈晓红【作者单位】宜昌市第三人民医院妇产科,湖北,宜昌,443002【正文语种】中文【中图分类】R719.8剖宫产是一种产科手术，早在4个世纪以前就因为它的神秘感和过高的病死率而成为外科领域中的热门话题［1］。
近年剖宫产率上升的临床思考
近年剖宫产率上升的临床思考随着我国经济社会的不断发展，人民群众对于医疗的要求也在不断提升。
目前我国产妇在分娩的过程中，剖宫产率正在不断的上升，这种情况会造成产妇出现较多的并发症，对产妇以及胎儿会造成诸多不利影响。
为了较好地保证产妇能够顺利分娩，对于剖宫产率的上升进行思考并探讨解决方案就显得极为重要。
标签：剖宫产率；上升；临床思考1 概述近年来，剖宫产率显著上升已成为全世界医疗卫生机构共同关心的问题。
妊娠至分娩是一个自然的生理过程，随着现代生活水平的提高，人们生活方式的改变，医疗技术的改进及社会因素等诸多因素的叠加，导致妊娠过程变得复杂，母儿并发症增加。
而剖宫产是解决某些难产，挽救母婴生命的重要手段。
2 剖宫产分类剖宫产术分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产），子宫下段剖宫产及腹膜外剖宫产3种。
目前临床上多采用子宫下段剖宫产术式，它有出血少，损伤小，术后疼痛轻，住院时间短等特点[2]。
在现代产科临的床上，剖宫产和阴道分娩两者之间呈失衡状态，诸多的原因使得选择剖宫产终止妊娠的人群增加。
各种剖宫产术式也日趋完善。
合理制定剖宫产指征即可控制剖宫产率，又可降低手术并发症及围产儿病死率，3 剖宫产指征曹泽毅主编的《中华妇产科学》将剖宫产的主要适应症分为：①胎儿因素：包括胎儿窘迫，脐带绕颈，脐带脱垂，巨大儿，胎儿生长受限，羊水过少等。
②母亲因素：包括各种妊娠并发症和妊娠合并症，如疤痕子宫，胎膜早破等。
③胎位异常：横位，臀位，肩难产等。
④头盆因素：包括头盆不称，骨盆狭窄，倾斜骨盆，胎头位置异常等。
⑤非医学指征：包括高龄初产，珍贵儿及无明确手术指征产妇或家属强烈要求剖宫产者[1]。
4 剖宫产率上升原因4.1 以胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产率大幅上升随着医疗设备的改善和人们的保健意识的增强，产前、产时胎心监护和超声得到了广泛应用，由于医生对医疗纠纷的刻意避免，不少医生在某一单项检查结果异常时即诊断胎儿宫内窘迫而选择剖宫产终止妊娠，导致胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产率上升。
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北京妇产医院报道，在上世纪60 ～ 70 年代剖宫产率 为 2%～ 5%，维持较低的水平; 80 年代达20%，剖宫产 率 明显增加; 90 年代高达40%以上。剖宫产适应证中 社会因素上世纪70 年代为1. 4%，到90 年代上升到 10. 7%。 南方7 省市剖宫产率调查显示，1991 ～2000 年10 年间 由1991 年的18. 1%上升至2000 年的34. 7%，其中以经 济较为发达的浙江、江苏上升最为明显，分别为45. 6%、43. 2%，个别医院达67. 5%。 我国嘉兴和奉化两地报道的资料显示剖宫产率近 60%，其中孕妇要求的剖宫产( cesarean delivery on maternalrequest，CDMR) ，从1994 年的0． 8%上升 至2006年的20%，如果忽略CDMR 这一因素，则该地 区的剖宫产率为40% 左右。
剖宫产可使产妇失血量增加; 产后出血的发生率增加， 主要是子宫切口出血及血管破裂出血、子宫腔表面局 部出血、子宫收缩乏力性出血等原因的几率增加;
膀胱损伤和输尿管损伤也屡见不鲜; 羊水栓塞的几率 也增加3 ～ 5 倍;
产褥期感染和子宫切口愈合不良发生增加; 盆腔、下肢 静脉血栓栓塞增加;
再次妊娠时子宫破裂、子宫切口瘢痕部位妊娠几率增 加。
是否只有剖宫产才能保证母婴平安呢?
剖宫产对两代人身心健康和生殖健康有 何影响?
这些问题不仅是医学问题，也是一个社 会问题。因此，提高对剖宫产的正确认 识，规范剖宫产的适应证和产科行为， 对降低剖宫产率、促进阴道分娩、降低 医疗费用、合理分配医疗资源、提高产 科质量、配合医疗体制改革等，具有重 要的学术价值和社会需求
剖宫产增加到一定水平( 20% ～ 30%) ，围生 儿病死率确有明显降低，但剖宫产率继续增加 ( 40% ～ 50%) 并未继续降低围生儿病死率， 可能还会增加围生儿病死 率，同时还可导致医源性早产、新生儿损伤、 新生儿湿肺及肺透明膜病和新生儿黄疸的发生 率增加，以及新生儿的免疫功能和应激能力低 下等。
剖宫产的安全性？
剖宫产对围生儿的影响剖宫产分娩对母儿就 一定安全吗?
北京妇产医院报道，剖宫产与围生儿病死率的 关系表明，1980 ～ 1984 年平均剖宫产率为19. 15%，1985 ～ 1988 年平均为25. 14%; 此期间 围生儿病死率从17. 19 ‰下降到13. 16 ‰; 1989 ～ 1992 年剖宫产率上升到35. 15%，围生 儿病死率仍在13‰左右，说明剖宫产不是降低 围生儿病死率的唯一措施，过高的剖宫产率甚 至还可使围生儿病死率上升。
中国剖宫产现状与思考
剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并
发症和合并症，降低母儿发病率和死亡 率起了重要作用。
随着现代产科技术的发展和完善，剖宫 产和麻醉技术的成熟和提高，电子胎心 监护的普遍使用，使社会民众和产科医 师为了确保母儿安全，减少医疗纠纷， 从而对这些技术过分的依赖，致使剖宫 产率逐年增加，干扰了孕妇正常的分娩 过程，给妇女和儿童的生理和心理的健 康带来了严重的危害。
美国2005 年剖宫产率为30. 2%，CDMR 仅占2. 5%。 段成钢等对分娩后42天内的300 例妇女进行调 查显示，在上海市妇产科医院分娩妇女的剖宫 产率为57. 4%; 孕妇分娩方式的选择，在怀孕 早期和中期，主要受孕妇和亲戚朋友因素影响; 而住院分娩期主要受医生的建议和周围孕产妇 选择的分娩方式影响。 WHO 对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖 宫产率高达46. 2%，其中无指征的剖宫产占11. 7%，成为世界之最 。
剖宫产率急速上升，给社会和家庭带来 沉重的经济负担，浪费了极大的卫生资 源。作为当代的医务工作者，有责任确 保中华民族健康的延续、儿童健康成长。 由于目前尚 宫产分娩对母儿的影响，以期客观、全 面地评价剖宫产的利弊，规范剖宫产手 术指征，正确指导孕妇安全顺利分娩。
降低围生儿病死率显然不是单靠剖宫产能解决 的，应加强对高危妊娠的预防、治疗，健全保 健体系，完善产科与儿科救治体系，加强新生 儿窒息复苏的实施，尤其是完善新生儿医学的 管理。
剖宫产对产妇的影响剖宫产可导致产妇仰卧位低血压 综合征，若处理不及时可出现急性胎儿窘迫，同时对 母亲的生命安全也带来了极大的威胁。
剖宫产术后子宫切除发生率为阴道分娩后子宫 切除的23倍。剖宫产还可增加异位妊娠、子宫 内膜异位症、腹部不适、消化不良和盆腔炎的 患病风险。说明剖宫产虽然是解决难产、缩短 产程的最佳方式，但由于产科医疗机构施术条 件、手术技术、剖宫产自身的缺陷以及个体差 异等原因，对母亲健康造成诸多长期影响，应 引起产科医生和全社会的关注。
剖宫产率居高不下的原因分析
适应证的扩大在上世纪80 年代前臀位和双胎并不是剖 宫产的指征，只是在有条件的前提下才考虑剖宫产， 如臀位考虑胎儿偏大，后出头困难时，双胎第一胎臀 位，第二胎为头位，考虑两胎头可能发生交锁时，方 可选择剖宫产。
目前由于家庭和社会对母儿安全完美性的期望和社会 大环境对医师的不利影响，以及因担心医疗纠纷的发 生，家庭和医师不愿承担风险，从而导致医患的意愿 一拍即合，而选择剖宫产。
我国剖宫产的现状
我国剖宫产率从20 世纪60 年代的5%左右上升 到90 年代初的20%，近二十年来，持续上升， 多数医院报道大约在40% ～ 60%，个别医院 甚至高达70%以上，使我国众多的孕妇放弃了 人类发展史中传统的繁衍后代的途径，同时也 给社会和家庭带来沉重的经济负担。 上海市报道，1978 ～ 1987 年的剖宫产率为15. 55%，1988 ～ 1997 年为29. 39%，20 年间产 妇死亡430 例，剖宫产产妇死亡占全部死亡产 妇的34. 88%，剖宫产产妇的死亡率为24. 05 /10 万，显著高于经阴道分娩产妇的12. 28 /10 万的死亡率，剖宫产率大于30. 00%时，剖宫 产产妇死亡相对危险性上升。