肝硬化的中医辩证治疗

肝硬化的中医辩证治疗

一病因：引发本病之源多以久患肝病，毒邪不除，而使肝脏进一步受损为主。其致病多由情志郁结、湿热疫毒、饮食不节、劳累过度、用药不当、禀赋不足等因素而发为本病。

二病机：该病之病机核心是以肝实质与功能的改变。肝为诸脏器化之枢纽，为气机升降之轮转。其疏泄之道便是肝之气化之道。肝之气化正常而人这气机升降有序，故能使肺有治节，脾可运化，心有行血藏神之功，肾有开合封藏之本。肝受毒害，其气必逆，逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞，故肝之疏泄之机受阻，而肝之藏血、调血和水津代谢失常。肝气窒塞而血行不畅，内毒自生，久而为瘀不毒，瘀毒损害肝络，促使肝体失养而或肿或萎，使肝叶刚而不柔，成硬变之象。

因肝气逆而损及各诸脏器机能，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”，此为肝病之邪毒不得外泄与木气横逆而犯中克土，移毒于脾所致。

肝气横制于脾，脾胃乏升降运化之功，故出现清气在下，浊气在上之象，因此常见有恶心、干呕、腹胀、便溏或不爽诸症。肝本藏血、调血，如久瘀，必致脾之血络不畅。血瘀于脾，水精不输，留滞于脾则脾大。脾胃相为表里，脉络相连，血瘀于脾胃络亦瘀，若加以肝胆逆生之火灼伤胃络，则可见呕血、便血之侯。

肝肾为乙癸同源，子母相连，若肝气内变，受毒致深，必移毒于肾，邪毒伤肾则肾失封藏开合之能，久而真气耗竭而母子具绝。

三治则：肝病日久，每以虚实为纲。或驱邪以扶正，或扶正以驱邪。常用炎法有：调肝、健脾、益肾、行气、活血、驱邪、治血、治水等。本病多见本虚标实之侯，大凡久病不宜剧攻，恐其正气愈耗，元气内竭，应查其虚实之孰轻孰重，补之应得当，攻之应适度。

四辩证分型:

1,肝郁脾虚型：胃纳缩减胸腹闷胀两胁发胀隐痛嗳气不舒四肢倦怠乏力便溏脸色萎黄舌暗红或淡舌体常胖或边有齿印痕脉虚弦重按无力。

治法：疏肝健脾，活血消积。

选方：柴胡疏肝饮合四君增减。

2，气滞血瘀型：胃纳差食入则胀两胁胀痛肝脾肿大压痛明显质硬脸色晦暗或紫黯常有蜘蛛痴或肝掌等。

治法：疏肝理气，活血消积。

选方：柴胡疏肝饮合桃红四物增减。

3，湿热蕴结型：恶心或呕吐脘腹胀满面色黄垢肌肤目睛黄染烦热不安口苦口臭小便赤涩大便秘结或溏垢舌尖边红苔黄腻或兼灰黑脉弦数。

治法：清肝利胆，通腑泄浊。

选方：龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤增减。

4，气滞湿阻型：腹部胀满，按之空而不坚食后胀甚嗳气得减胁下胀满痛小便少或见下肢微肿舌苔薄白脉细弦。

治法：疏肝理气，运脾燥湿。

选方：柴胡疏肝饮合香砂平胃散增减。

5，寒湿困脾型：腹大胀满，形如哇腹按之如囊裹腹水脘腹痞胀得热稍舒面色萎黄或苍白颜面微浮，下肢浮肿怯寒神疲小便少大便溏苔白腻脉细缓。

治法：温运中阳，化湿行水。

选方：实脾饮合香砂六君增减。

6，肝脾血瘀型：腹大坚满按之不陷而硬腹壁青筋显露胁下坚而痛痛如针刺颜面晦暗或黧黑头颈胸腹红点赤络唇色紫褐口干不欲饮大便色黑尿短赤舌紫暗有瘀点瘀斑舌下静脉曲张。舌苔薄黄或薄白脉细弦涩或弦细。

治法：袪瘀通络，活血利水。

选方：调营饮增减。

7，脾肾阳虚型：腹大胀满撑胀不甚朝食暮急面色苍黄或苍白畏寒肢冷浮肿神疲无力小便短少不利大便易溏舌淡胖苔白滑脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气行水。

选方：附子理苓汤增减。

8，肝肾阴虚型：腹大隆起，腹皮紧面色晦滞形体消瘦潮热心烦手足心热唇干口燥失眼多梦鼻衄牙龈出血舌红瘦而干苔少光剥脉细数无力或细弦。

治法：滋养肝肾，育阴利水。

选方：一贯煎增减。

五对症治疗

1，肝昏迷：肝昏迷是肝硬化的恶性转归。诱发肝昏迷的原因很多，如消化道出血，大量利尿放腹水，合并感染，高蛋白饮食，尿毒症及呕吐、腹泻，电解质紊乱等。其发病机制复杂，主要与氨、硫醇和短链脂肪酸、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调、假神经递质形成有关。中医认为此是正虚邪陷，邪毒攻心，临床上常分两型，即痰热蒙心与湿浊弥漫上蒙清窍。痰热蒙心常选用安宫牛黄丸、至宝丹，另外在辩症基础上常加生军15—30克泻毒，风尾草50克解毒或小叶野鸡尾50-100克。如属湿浊弥漫常选用苏合香丸或玉枢丹，辩证中加用豨莶草60-120克。

2，消化道出血：肝硬化导致消化道也血的主要原因是肝脾肿大与凝血功能失常。以呕血为主则加用三七粉或云南白药白芨粉紫珠草生军，少量出血者以化瘀止血为主，常选三七粉仙鹤草花蕊石熟军等。

3，顽固性腹水：彻底消除腹水必须改善肝功，缓解肝脾肿大，升高白蛋白，或则腹水往往消后复涨，而反复的消腹水更耗元气。临床上我常于辩证基础上加用泽漆膏或蝼蛄粉。亦时用鲤鱼赤小豆汤（鲤鱼赤小豆汤对腹水以及癌性腹水都有良好效果）。如是腹水严重，全身水肿者酌情使用十枣汤。但须注意的是大量放腹水容易引发肝昏迷。

4，软缩肝脾：活血化瘀在肝硬化病程中应全程使用。以化瘀而不伤正的药为主，如三七土元桃仁红花鳖甲穿破石。在没有出血倾向时应破癓消积，如水蛭粉甲珠莪术绣花针根铁马鞭等。

5，健脾：“见肝之病，必先实脾”。健脾在肝病中非常重要，因肝病时脾胃首当其冲。健脾时应注意运脾，健脾用白术，运脾用苍术。白太在肝硬化时应全程使用，且剂量须大（30克以上），白术不仅能健脾燥湿、利水，亦可活血，升高白蛋白，保肝，能改善肝功能，增强免疫功能。与莪术同用可增强消胀作用，与鳖甲配伍活血化瘀且能升高白蛋白纠正白球比。偏于阴虚者生用，偏于阳虚者土炒。

这里只把肝硬化作一独立病症来治疗，实则肝硬化是很多疾病病程中的转变，其原发病的治愈才是彻底消除肝硬化的根本。如病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精肝、寄生虫、脂肪肝、充血性心衰、血液病等等。