【医院管理分享】：医院感染控制标准执行,持续提高软式内镜清洗消毒效果,十堰市太和医院实践

5000 687 940 174 25 12.9 6.2
太和医疗集团
母婴照护会所
和众养老会所
太和本部 太和西苑医院
太和康复院区
太和竹溪县人民医院 太和神农架林区医院
太和太极湖医院
太和健康投资公司 太和郧阳分院
太和郧阳区中医医院 太和武当山分院
医疗辐射
感控团队
连续三年荣获湖北省 医疗机构医院感染管 理先进集体
执行标准过程
走出去
学标准
积极组织重点部门管理人员参加国家级、省级 院感管理新标准培训班，学习标准、理解标准
请进来
由国家卫计委医管中心主办、十堰市太和医院承办的国 家级院感标准宣贯会议在我院举行，来自十堰市、神农架林 区二级以上医疗机构的临床一线医护专家代表、职能部门负 责人共计300余人到场参会。
重难点
1、院内三级质控在过程管理中发现换环节问题 2、院感办在内镜清洗质量监测中发现有超标情况 3、软式内镜的清洗消毒和灭菌应在院内实现同质化操作
内因
消化内镜中心医务人员手卫生依从性和正确性监测情况
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70%
消化内镜中心内镜清洗质量检测情况
目测合格率 ATP荧光检 测合格率
贯Байду номын сангаас之路，没有最好，只有更好
02 PART TWO
执行标准计划
项目目标
1
按照《软式内镜清洗消毒技术规范》修订管理制度和质控标准
2
全院软式内镜清洗消毒人员知识知晓率和执行正确率达到100%
3
软式内镜清洗质量持续提升，ATP检测合格率≥95%
4
软式内镜消毒灭菌效果，微生物监测合格率100%
执行策略
03 PART THERE
医院感染控制标准执行案例
软式内镜，硬性标准，净无止境
—持续提高软式内镜清洗消毒效果
实践案例：湖北省十堰市太和医院
目录
执行标准背景
1
执行标准过程
3
执行标准体会
5
2
4
执行标准计划
执行标准成效
01 PART ONE
执行标准背景
全景太和
太和医院是一所集医疗、教学、科研、预防、 保健、急救、康复、培干八大功能于一体的大型综 合性三级甲等医院
医务人员手卫生依从性≥85% 医务人员手卫生正确性≥90%
消化内镜中心医务人员手卫生依从性和正确性监测情况
95% 90% 85% 80% 75% 70%
手卫生依从性 手卫生正确性
结果指标
消化内镜中心内镜清洗质量检测情况
100% 95% 90% 85% 80% 75%
市疾控中心抽检软式内镜消毒灭菌效果
留下来
对全院软式内镜清洗消毒人员进行集中培训和
上门技能考核，确保培训效果落地。
用标准 持续提高软式内镜清洗消毒效果
软式内镜的清洗质量比消毒更重要！
软式内镜清洗消毒流程
关键环节
1、床旁预处理越早，去污效果越好； 2、每次清洗前侧漏有助于早期发现内镜破损； 3、手工清洗要保证对所有管道、镜身的彻底清洗； 4、漂洗是保证消毒前对软式内镜的清洗效果和残留液体的去除的重要一步； 5、选择合适的消毒剂和正确的消毒方法进行消毒处理； 6、终末漂洗应使用纯化水或无菌水进行彻底冲洗； 7、干燥时应化学干燥和物理干燥联合运用。
占地面积(亩) 建筑面积(m2) 总 资 产(亿元) 设备总值(亿元) 编制床位(张) 临床病区(个) 医技科室(个)
数字太和（2016）
415 35万 24.2 7.8 3540
74 15
现有员工（名） 高级职称（名） 博士、硕士(名) 年门诊量(万人次) 年急诊量(万人次) 年住院量(万人次) 年手术量(万台次)
目测合格率 ATP荧光检测合格率 微生物检测合格率
管理能力
我院报送的PDCA案例分别荣获全国医院感染管理PDCA优秀案例三等奖和提名奖 我院报送的PDCA案例在全国中医医院感染持续质量改进交流与竞赛活动荣获三等奖和佳作奖
05 PART FIVE
执行标准体会
标准化助力质量提升 标准化推进安全保障
专业配置合理，人才梯队形成
作为十堰市医院感染 管理质量控制中心挂 靠单位，牵头本地区 医院感染管理工作
内镜团队
十堰市太和医院消化内镜中心是本地区最大的内镜中心 、内镜质量控制中心，技术推广指导中心，湖北省重点专科 。业务用房面积1059平方米，布局合理，分区明确，分为 患者候诊区、内镜诊疗区、内镜清洗消毒室和内镜与附件储 存库等。拥有软式内镜37条，每年内镜检查3.6万人次。
行业大背景
文献报道表明，如果内镜清洗消毒或灭菌不彻底，各种病原体如乙型肝炎 病毒、丙型肝炎病毒、沙门菌、幽门螺旋杆菌、结核杆菌等，都可通过内镜这 一媒介造成医院感染，甚至导致严重的感染暴发事件，对患者安全和医院声誉 都造成恶劣影响。
外因
1、国内外同行对内镜引发的医院感染研究和报道触目惊心 2、国家卫计委对软式内镜的清洗消毒规程持续改进，管理要求更高 3、软式内镜的临床应用越来越广泛，清洗消毒或灭菌工作成为管理
标准预防与 手卫生
清洗工具的 洗消、更换
清洗消毒 质量检测
控制要点
手工清洗 正确性
清洗液的 一用一换
环境清洁 与消毒
改进策略—手卫生
倡导减少“非必要接触” 在关键的时点做正确的事情 更换手套不能代替手卫生
从我做起，影响他人
01 手卫生 依从性调查
02 手卫生 正确性调查
03 手卫生 效果检测
改进策略—细节优化
改进策略—过程管理
正确设定软式内镜清洗消毒质量控制指标 切实突出软式内镜清洗消毒质量控制重点 定期开展三级质控过程监管专题活动
改进策略—效果检测
目测法
ATP 检测
微生物 检测
04 PART FOUR
执行标准成效
过程指标
软式内镜清洗消毒人员知识知晓率 和执行正确率达到100%