妊娠期严重肝病的识别和处理

2020/4/29
三、妊娠期重症肝炎的治疗
• 免疫与抗病毒治疗 • 肾上腺皮质激素：短期使用 • 胸腺素 • 拉米夫定
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三、妊娠期重症肝炎的治疗
• 人工肝与肝移植 • 人工肝：血液灌注、血浆置换、生物人工肝 • 肝移植
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三、妊娠期重症肝炎的治疗
产科处理：
• 早孕期：终止妊娠
➢ 血清胆红素增高，很少大于200μmol/l，以直接胆红素增高为主
持续性重度低血糖是期显著特征，常可降至1/2—1/3。
➢ 血氨升高 凝血功能异常 肾功能受损
➢ 肝穿刺是金标准：穿刺条件：血小板》60*10 *9/L
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治疗
处理原则：
一旦确诊或高度怀疑时，不论病 情轻重、早晚、均应尽快终止妊 娠，并给予最大限度的支持治疗。
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实验室检查：
➢ 白细胞升高大于15x109/L,甚至30 x109/L
➢ 血小板计数减少小于100 x109/L
➢ 外周血可见到嗜碱性点彩红细胞，其来缘于肝内髓外造血灶，被认为是 诊断本病的敏感指标。
➢ 转氨酶轻中度增高，多不超过300U/L,常出现酶胆分离：即起病初期升高 ，但不随病情发展而继续升高，有时反而下降。
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妊娠期严重肝病
主要病种：①重症病毒性肝炎 ②急性脂肪肝（AFLP） ③肝硬化
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妊娠合并重症肝炎
妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现 常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎 者，容易引起产后大出血和发生重症肝 炎，重症肝炎病死率可高达70％
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5.预防感染：对肾功能影响小的药物 6.肾上腺皮质激素：短期应用以保护 肾小
管上皮，可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。 7.根应据激情性况溃应疡用。H肾2衰受竭体时阻透制析剂、，人以工免肾发生
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治疗
• 终止妊娠：
➢ 至于分娩方式，意见不一。对
于宫颈条件差或胎位异常者，为力 求快速分娩多采用剖宫产。
• 中晚孕期：先综合治疗，以稳定病情，再选择时机终止妊 娠
• 终止妊娠的时机：
•
治疗后病情稳定24-48小时
•
临产
•
病情经积极治疗无好转
•
胎儿窘迫：积极救治可能存活
• 终止妊娠的方式：多倾向于剖宫产。
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妊娠期急性脂肪肝（AFLP）
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝 ，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠 期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生 率大约在1/7000～1/15000之间
• 肝脏解毒 • 促肝细胞再生
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三、妊娠期重症肝炎的治疗
• 重症肝炎并发症的防治：
• 常见并发症： • DIC：补充各种凝血因子 • 肝性脑病：镇静，利尿，保护胃黏膜，抑菌，降血氨
，肝氨 • 脑水肿：低温，甘露醇 • 肝肾综合症：液体平衡，扩张肾血管，透析等 • 感染：抗生素，丙种球蛋白
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妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别
2、鉴别点 ①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 ②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 ③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 ④AFLP常常尿胆红素阴性 ⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 ⑥AFLP大都并发重度子痫前期 ⑦肝炎病毒学指标不一样 ⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断
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三、妊娠期重症肝炎的治疗
• 一般治疗：
• 绝对卧床休息 • 饮食：高，低脂，低蛋白，富维生素 • 生命体征检测 • 24小时出入量 • 胎儿监护
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三、妊娠期重症肝炎的治疗
• 对症支持治疗：
• 保持水电解质及酸碱平衡 • 纠正低蛋白血症 • 纠正低血糖
• 改善肝功能，促进肝细胞再生：
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一、妊娠合并重症肝炎的诊断
• 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的1．5倍，部一分、患者发生DIC
• 不同程度的肝性脑病表现 • 肝肾综合征 • 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡
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一、妊娠合并重症肝炎的诊断
• 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 • 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结
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治疗
1.一般治疗：卧床休息，低脂肪、低蛋白 、高碳水化和物，电解质平衡。纠正低 血糖。
2.成分输血：补充凝血因子、冰冻新鲜血 浆，视情况给予红细胞、白蛋白、血小 板等
3.换血和血浆置换：国外多用，可清除血 液内的激惹因子，补充凝血因子
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治疗
4.保肝治疗：维生素C、六合氨基酸、 ATP 、COA等。
男性胎儿。
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临床表现
• 初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部 不适，持续一周后出现黄疸且进行性加 重，不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿 、水肿。１－２周后病情迅速恶化，出 现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血 障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出 血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期 内死亡。
构破坏 • 感染：约80％发生感染，且不易控制 • 广泛出血 • 水电介质和酸碱代谢紊乱
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二、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别
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妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别
1、共同表现 ①病情危重，进展快 ②严重的消化道症状 ③肝功能严重受损
胆酶分离 白／球蛋白倒置 DIC指标异常 ④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征
一、妊娠合并重症肝炎的诊断
• 严重的消化道症状：极度食欲减退，频 繁呕吐，腹胀鼓肠
• 黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol ／L(10mg／dl) 或 每 日 升 高 1 7 umol／ L(1mg／dl)
• 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭， 腹水
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妊娠合并重症肝炎的诊断
• 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的1．5倍，部分患者发生DIC
剖宫产时若凝血障碍出血不止保守治疗无 效者，应行子宫全切。
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妊娠期急性脂肪肝
病因不明
由于发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠 才有痊愈的希望，推测是妊娠引起体内 激素变化，引起脂肪酸代谢障碍，使游 离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等 其它脏器而造成多脏器损伤
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临床表现
• 发生于28-40周, • 多发生于妊娠 35周左右的初产妇， • 高危因素：妊娠期高血压疾病、双胎、
• 不同程度的肝性脑病表现 • 肝肾综合征 • 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡
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一、妊娠合并重症肝炎的诊断
• 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的1．5倍，部分患者发生DIC
• 不同程度的肝性脑病表现 • 肝肾综合征 • 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡