水肿的诊断、鉴别诊断

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（三）、肝源性水肿
肝性水肿（hepatic
edema）：肝原发疾病 引起的体液异常积聚。 造成肝水肿的疾病：肝硬化、 肝坏死 、肝 癌 、急性肝炎、病毒性肝炎等
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肝硬化
肝结构改变 肝功能不全 蛋白合成↓ 血浆白蛋白↓ 灭活能力↓ 醛固酮↑ ADH↑ 钠水潴留
原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫 表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张， 上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸 上腔静脉造影

慢性下腔静脉阻塞综合征 ㈥
原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫 表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大 鉴别-肝硬化： 腹壁静脉曲张血流方向均向上 下肢静脉曲张伴精索静脉曲张 下肢水肿不对称 下腔静脉造影
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药物所致水肿
用药后发生，停药后消失 糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂

血清病
注射动物血清（马） 眼睑、颜面、手足 伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等

蛋白丢失性胃肠病
一大组慢性胃肠病 大量血浆蛋白渗入胃肠道 —— 低蛋白血症、水肿 无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病 放射性核素标记的蛋白静脉注射
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水肿的临床表现

症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，
鞋子变紧，下肢水肿
体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅，
指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿
影响水肿分布的因素
重力作用，组织结构特点，局部血流动力学
水肿分布规律
站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部

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水肿的鉴别诊断

全身性水肿
心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 妊娠性 风湿性 药物性 血清病 蛋白丢失性胃肠病 特发性 功能性

局部性水肿
局部炎症 肢体静脉血栓形成 血栓性静脉炎 下肢静脉曲张 慢性上腔静脉阻塞综合征 淋巴回流受阻 血管神经性水肿 神经营养障碍 流行性腮腺炎并发胸骨前水肿

中度
全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显，平复缓慢

重度
全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮， 或有液体渗出，浆膜腔可见积液
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水肿的诊断 — 体检重点




一般项目 生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布 皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 头颈部检查 眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大 胸部检查 呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、 心界大小、心脏听诊 腹部检查 腹部外形：膨隆、舟状 腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、 肝肿大、肝颈静脉回流征阳性
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水肿的诊断 — 重要辅助检查
血常规 血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少 尿常规 蛋白尿 肝功能 低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常 肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高 血脂 甲状腺功能 影像学 胸部X线、 X线钡餐、 下肢及腹部超声、超声心动图 其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、肾上腺皮质/性腺
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分布与性质
全身性: 心源性、肾源性、肝源性、营养不良 性、特发性等 局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等
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伴随症状
伴呼吸困难、发绀——心脏病 黄疸、蜘蛛痣——肝源性
伴失眠、烦躁、思想不集中——经前期紧
张综合征。 重度蛋白尿——肾源性 消瘦、体重减轻----营养不良
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水肿的诊断-问诊要点

1、原因和诱因
2、开始部位 3、时间及发展快慢
4、分布与性质
5、伴随症状
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水肿的诊断 — 病史要点


时间、急缓 开始部位、蔓延情况 是否对称、凹陷性 与体位、活动的关系；尿量 伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、 腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重 发热、关节痛、皮疹 与药物、月经、妊娠的关系 既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病； 糖尿病；高血压病；长期大量饮酒

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水肿的分类

部位 全身性、局部性
病因
心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。

特点 凹陷性、非凹陷性
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水肿的分类


（1）显性水肿或凹陷性水肿
当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、 皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹 陷性压痕。

体内外液体交换的失平衡
钠水潴留: 肾小球滤过率下降
激素的作用
心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素） 脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH
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8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
产生水肿的因素
1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓ 肾小管重吸收↑ 2、毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受 压—右心衰竭 3、毛细血管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎 4、血浆胶体渗透压↓：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋 白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释—低蛋白血症 5、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等—丝虫病
主要有两种 由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水
肿和由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的 肾病性水肿
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肾病性水肿形成机制
肾病性水肿产生机制：肾病理状态下，内
皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白 被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排 斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过， 引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液 积累，从而形成水肿
肝 肠
毛细血 管压↑ 通透性↑
淋巴回 流障碍
蛋白合成↓ 蛋白吸收↓ 血浆胶压↓
组织液生成增加
钠水潴留
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水 肿
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（二）、肾源性水肿
肾性水肿是肾脏疾病的常见症状，轻
者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身 性水肿，并伴有胸水，腹水
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颜面眼睑浮肿
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肾炎性水肿形成原因
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肾源性水肿 vs 心源性水肿
鉴别要点 开始部位 发展快慢 水肿性质 常见疾病 伴随病征 肾源性水肿 组织疏松部位 眼睑、颜面 迅速 开始即可有全身水肿 软，易移动 肾炎、肾病综合征 高血压 蛋白尿、血尿、管型 尿 肾功损害 心源性水肿 下垂部位 下肢/骶尾部 较缓慢 较坚实，移动性较小 右心衰 心脏增大、心脏杂音、 肝肿大、颈静脉怒张、 肝颈征阳性 呼吸困难、肺部罗音
炎症、吸入有毒气体、氧中毒
3 .血浆胶体渗透压下降
轻中度下降不易发生肺水肿
4 . 肺淋巴回流障碍
肺间质纤维化、癌细胞肺淋巴道转移
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（五）内分泌代谢疾病所致水肿
鉴别要点 粘液性水肿 腺垂体 功能减退症 水肿特点 伴随病征 常见疾病 甲减/甲亢 垂体瘤 席汉综合征 皮质醇增多
非凹陷性 甲减/甲亢表现 颜面、双下肢 粘液性水肿 性腺、肾上腺 视力/视野缺损 尿崩症 向心性肥胖
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水肿的诊断 — 体检重点

水肿的特点
部位、程度、是否凹陷性
检查方法： 大拇指，指腹而非指尖， 下压骨性表面的皮肤，数秒， 移开手指，观察是否形成凹陷。 胫骨前缘，骶骨表面。
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水肿的临床检查分度

轻度
眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷，平复较快

（2）隐性水肿
细胞间液组织液增加，但可流动水
不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过
正常时的10%。
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水肿的发生机制
组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体
交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生 异常，即可引起水肿。
血管内外液体交换平衡失调
局部水肿
机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) 血管内外液体交换平衡失调
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㈣肺水肿
过多的液体在肺组织间隙与肺泡内积聚 的现象
分类
间质性肺水肿 肺泡性肺水肿
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发生机制
1 . 肺毛细血管血压增高
左心衰
严重休克
肺静脉明显收缩 白细胞粘附嵌塞于微小静脉
纵隔肿瘤 肺血容量急剧增加
输液量大、速度过快
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2 .肺毛细血管通透性增加
欢迎欧教授授课！
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主要内容
水肿的定义、分类 水肿的发生机制 水肿的诊断 病史要点

体检重点 重要辅助检查

水肿的鉴别诊断
重点要求：水肿的诊断与鉴别诊断
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水肿的定义
人体组织间隙有过多的液体积聚 使组织肿胀。 不包括内脏器官局部的水肿： 脑水肿、肺水肿 水肿既是症状又是体征。 积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液
库欣综合征 凹陷性水肿 原 醛 凹陷性水肿
高血压、高血糖 高血压、低钾、 周期性麻痹
乳房胀痛、下腹 沉重、神经症状
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经前期紧张 眼睑、踝、手 综合征
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（六）炎症性水肿
“炎症”定义：具有血管系统的活体组织对
损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管 反应是炎症过程的中心环节，表现为红肿、 热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引 起的感染性炎症，也可以是由于感染引起 的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有 益的，是人体的自动的防御反应，但是有 的时候，炎症也是有害的，例如对人体自 身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等 等。
肝静脉回流受阻 门脉高压
肝血窦受压 肠系膜毛细血管 血压↑ 肠淋巴生成↑ 腹水 血容量↓
肝淋巴生成↑
血浆胶渗压↓
容量调节反应
醛固酮↑ ADH↑
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肝性水肿发病机制示意图
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肝源性水肿
临床表现：腹水为主要症状表现，此外还
可发生胸部水肿，严重时可导致下肢和皮 下水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、 蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、 乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后 饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。
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（一）、心源性水肿 (右心衰)
特点
先出现在身体下垂部位 对称、凹陷
伴随症状
右心衰竭（颈静脉怒张、肝 大 、静脉压↑ 胸、腹水）
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发病机制
动脉系统 有效循环血量↓ 肾血流量↓ 肾小球滤 过率↓ 钠水排出↓ 醛固酮↑ ADH↑ 钠水重 吸收↑
心力衰竭
静脉系统 淤血、缺氧、,压力↑
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风湿性疾病

系统性红斑狼疮
颜面、双下肢水肿 面部蝶形红色皮疹，多系统损害， 自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）

系统性硬化病
非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象 皮肤增厚变硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 自身抗体阳性（Sel-70抗体）

皮肌炎
轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）
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【腹水】
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肝源性水肿 vs 营养不良性水肿
鉴别要点 开始部位 发展快慢 肝源性水肿 足部 较缓慢 营养不良性水肿 足部 较缓慢
水肿特点
常见疾病 伴随病征
腹水 颜面、四肢常无
肝硬化 肝功能减退 门静脉高压 慢性消耗性疾病 消瘦、体重减轻 血清蛋白、血胆固醇降低 维生素B1缺乏
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发展快慢
缓慢——心源性、肝源性 较快——肾源性 突然发生——血管神经性水肿
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开 始 部 位
心源性：下垂部位 肾源性：眼睑、颜面水肿 肝源性：腹水，头面、上肢常无 营养不良：足部开始，渐蔓全身 粘液水肿：颜面及下肢明显 经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿 特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大
全身性水肿
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有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织 液静水压+血浆胶体渗透压）
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水肿的发生机制

血管内外液体交换的失平衡


毛细血管流体静压升高：右心衰竭 血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症 微血管通透性增加: 急性肾炎 淋巴回流受阻：丝虫病 肾小管重吸收增多
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（七）局部性水肿

局部炎症
局部红、热及触痛
肢体静脉血栓形成/血栓性静脉炎
鉴别：有无局部炎症
下肢静脉曲张
小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显 足部、踝部水肿 晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡
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局部性水肿

慢性上腔静脉阻塞综合征