阿片类药物应用的不良反应与对策(最终版)

呼吸抑制最大的天然拮抗剂—疼痛
只要有疼痛存在，就不会出现严重的呼吸抑 制，刺激疼痛，唤醒患者是阿片类中毒呼吸抑 制的徒手抢救最便捷的方法。
呼吸抑制的防治
预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药物，逐渐加大到 有效止痛剂量
•治疗： 1、停用阿片药物 2、持续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂。用药3~5d 后，呼吸抑制一般可自行减弱或消失，一旦出现严重呼吸抑 制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼吸。
2、5HT3拮抗剂； 3、氟哌啶醇，每日0．5～1mg 可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞 米松等预防
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2013 2.冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价. 2012. (03): 42-44.
一般发生于用药初期，症状3～7天内能缓解，随着用药
时间的延长会逐渐耐受 应首先排除其他原因所致 - 便秘 -中枢神经系统疾病 -化疗、放疗 -高钙血症
等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶 心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性
恶心、呕吐相关因素评估
化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度 放疗部位及剂量 阿片类药物
• 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）
肿瘤患者发生便秘的相关因素
药物相关
长春碱类 皮质激素类 NSAIDs
抗胆碱能药 抗抑郁药 利尿剂
肿瘤相关
直接相关 肠道梗阻 腹腔神经受侵或压迫
高钙血症 间接相关 无力
基础疾病相关
糖尿病 痔疮 肛裂
甲减 柯兴综合征 肥胖
其他
纤维素摄入不足 排便环境改变 年龄
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量 以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用 缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者
主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少， 口唇 青紫等 –呼吸频率（<8次/分） –嗜睡 –瞳孔缩小
• 如出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类
止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量
至满意镇痛。

尿潴留
一、发生机制 •脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛 二、发生特点 阿片类药物引起尿潴留的发生率低（5%） 经鞘内和硬膜外给予阿片类药物, 尿潴留发生的概率增 加，前列腺肥大患者也属高危人群
肾上腺皮质激素
多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺，多潘立酮 酚噻嗪类 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静
苯二氮卓类
地西泮 (安定)
苯海拉明
抗胆碱能药和抗组胺药
阿片类呕吐防治
确保持续排便状态 •对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐
药物 •初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防， 如 1、甲氧氯普胺40mg~50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）
防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，
与镇痛同样重要
阿片药物不良反应对医患的影响
影响医生的决策 举棋不定、浅尝辄止 成为牵绊
影响阿片类 药物应用
阿片类药物不良反应
患者
影响患者的 生活质量
医生
阿片药物不良反应处理是癌痛治疗的重要组成部分
阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选 择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将 一直是癌痛患者治疗的重要组成部分
液体摄入不足
阿片类
降压药 5-HT3RT 抗惊厥药 抗组胺药
纳差
放疗后肠道炎 活动减少 抑郁 低血钾
骨折
阿片药物引起便秘的机制
u受体 （中枢）
镇痛
胃排空延迟 厌食、恶心、呕吐
阿片类 药物
u受体 （胃肠道）
抑制小肠推荐功能
药物吸收延迟
抑制大肠推荐功能
腹胀、便秘
思考：阿片药物是通过血液的运输作用于胃肠道u受体，
2015-1-13
2015-1-13
NCCN指南中呼吸抑制的治疗
纳洛酮（0.4毫克/毫升）到9mL的正常 生理盐水10毫升的。静注每 30-60秒1-2毫升 （0.04-0.08毫克），直到症状改善注意到。 准备重复这一过程 如果患者没有在10分钟内好转或者总 1毫克剂量的纳洛酮，考虑其他原因变动 神经功能状态。 如果逆转阿片样物质具有长半衰期，例如 美沙酮或为 持续的阿片类药物的镇静作用， 可考虑纳洛酮注射。
阿片类镇痛药不良反应的特点
常见于用药初期或过量用药时
不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分
癌症三阶梯止痛指导原则.2002
阿片类药物不良反应对策原则
注重预防：
– 从小剂量用起，规范剂量滴定方法
– 合并对症药物
阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对
阿片类药物应用的不良反应与对策
主要内容
• 为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ • 阿片类镇痛药不良反应的特点 • 阿片类镇痛药不良反应的处理原则 • 阿片类镇痛药的常见不良反应
为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？
影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药
制定合理的个体化治疗方案
最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用
恶心、呕吐
恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神 经兴奋的症状, 如皮肤苍白、 出汗、 流涎、 血压降低及心 动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐, 但也可 仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。
呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物 经食管、 口腔而排出体外的表现。
恶心、呕吐的特点
– 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应
– 从小剂量用起，规范剂量滴定方法
– 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预 防）
– 阿片类药物的相互转换
– 改变给药途径
阿片类镇痛药的常见不良反应
成瘾性 药物过量和中毒 便秘 瘙痒 恶心呕吐 眩晕 嗜睡 尿潴留
便秘
• 最常见
• 不易耐受
• 提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效)
患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、 • •
止吐药物选择 既往治疗致CINV、焦虑、体能、 化疗前食物摄取及睡眠等对严重不良反应的担忧 同病室患者经历恶心和呕吐
患者其他病史：高血压、糖尿病、癫痫、美尼尔综合症等
止吐药物的机理和分类
通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：
5-HT3受体拮抗剂 恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼 NK-1（P物质）受体拮抗剂 阿瑞吡坦 福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitant） 地塞米松
NCCN指南中阿片类呕吐治疗
如果恶心进展 评估为恶心（甲氧氯普胺， 10〜15 mg口服每天4次 ;或氟哌啶醇， 0.5〜1 mg口服每6-8小时） 长期使用的任何这些试剂可不迟发性运动的发展相关 联的 运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。 如果恶心持续存在，调整1周止吐药，然后根据需要进 行更改。考虑增加5-H拮抗剂（例如，昂丹司琼8 mg口 服，每日3次;格拉司琼，2 mg口服，每日） 。 请谨慎使用，观察患者对便秘是丌利的影响。 地塞米松可以应用的。考虑奥氮平， 2.5-5毫克，特别 是不肠梗阻。
阿片类药物引起的恶心可能不持续的如果 恶心持续超过1周 重新评估的原因和恶心的严重程度。
嗜 睡
少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反
应，数日后可自行消失 少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑
制等
应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等
嗜 睡
• 对策：适当多休息，注意安全
李君. 癌性疼痛药物不良反应的防治. 临床药物治疗杂志. 2012. (04): 37-40.
尿潴留防治
三、预防
•避免同时使用镇静剂 •增加活动量 •避免膀胱过度充盈
四、治疗
•诱导自行排尿法, 如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等 •诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换 •上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪1～10mg或坦洛新0.4～0.8mg 口服 •对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药
抑制大肠推进功能而引起便秘，不是药物物理性刺激胃肠 道，所以阿片药物引起便秘与给药途径无关
药物所致便秘的治疗阶梯
三级
二级
采取直肠措施 （栓剂、灌肠） 刺激性泻剂 +渗透性泻剂
预防便秘 一级 刺激性泻剂 +软化剂
药物治疗
便秘药物询证医学证据
NCCN指南中阿片类便秘治疗
预防性药物： 刺激性泻药±大便软化剂 聚乙二醇 增加阿片类药物时，增加泻药剂量 保持充足的液体摄入量 同时保持足够的膳食纤维摄入 推荐，补充药用纤维，如车前子等 大便软化剂不建议单独用在水分充足 的病人 如果可行的话进行适当运动 如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度，排 除 肠梗阻
密切监察疼痛的复发 复苏过程中，这可能需要一个谨慎的管理 阿片类药物。
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