艾滋病合并肺星形奴卡菌感染一例

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多，侵入性检查、免疫抑制剂的使用以及器官移植等增加了奴卡菌感染的风险，导致近年来该病的发病
６］率呈上升趋势［。
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Ｎｏ．１中华临床感染病杂志２０１２年２月第５卷第１期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１２，Ｖｏｌ．５，
Байду номын сангаас
３月２６日胸部ＣＴ检查：两肺弥漫浸润影，呈毛玻璃样改变，左肺下叶背段见小片状阴影，其中见小的透光区（图１ａ）。入院后诊断：（１）艾滋病合并耶氏肺孢子菌肺炎；（２）肺结核；（３）口腔假丝酵母菌病。给予地塞米松１０～２０ｍｇ／ｄ，静脉滴注２１ｄ；克林霉素、复方磺胺甲唑抗肺孢子菌肺炎，氟康唑抗真菌治疗。患者临床症状稍有好转，气促改善，但仍有反复咳嗽、咯少量痰，发热未见改善。４月１５日给予纤维支气管镜检查，镜下见左、右肺各支气管通畅，黏膜光整，未见狭窄及新生物，左肺可见少许脓痰，右肺可见少许黏稠痰，刷痰涂片及培养结果均未见异常，痰培养、痰涂片抗酸杆菌（－），灌洗液普通菌培养：星型奴卡菌（＋＋＋），对头孢噻肟、头孢呋辛、头孢吡肟、庆大霉素、复方磺胺甲唑和呋喃妥因敏感，对红霉素、克林霉素、四环素、利福平、氨苄西林、头孢噻吩、阿莫西林／克拉维酸和左氧氟沙星耐药。根据药敏试验结果给予复方磺胺甲唑、庆大霉素、头孢噻肟治疗后体温逐渐降至正常水平，随后给予高效抗反转录病毒治疗（ＨＡＡＲＴ）。５月２７日复查胸部ＣＴ，双肺病灶吸收好转，左肺下叶背段病灶吸收好转，空洞闭合（图１ｂ），７月６日患者好转出院。讨论肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。Ｎｏｃａｒｄ于１８８８年首次鉴定出奴卡菌，国内自１９６４年以来陆续有报道，但国内每年发病数无统计，发病率尚不确切。奴卡菌广泛存在于自然界中，是一种革兰染色及弱抗酸染色阳性的需氧杆菌，主要由呼吸道或创口侵入机体，免疫功能低下和正常者均可患病，临床感染病例以肺部受累多见，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多见。６０％的病例为免疫功能低下者，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植、糖尿病、血液病、肿瘤放疗、化疗、ＨＩＶ感染等，其中ＨＩＶ感染约占奴卡菌合并其他基础疾病的９．１％～３４．３％，
奴卡菌病例大多表现为发热、咳嗽、咳痰、气急，部分可以通过血液播散，常引起转移性病灶，转移到脑部引起相应的神经系统症状，转移到皮下引起单发或多发脓肿等。本例艾滋病合并肺星形奴卡菌感染患者临床主要表现为咳嗽、咳痰、发热、气急等。该病例有２１ｄ糖皮质激素用药史，因而免疫功能缺陷，免疫抑制剂、糖皮质激素的使用是奴卡菌病主要的危险因素。奴卡菌病的临床表现、影像学改变均无特征性，容易被误诊为普通细菌性肺炎和肺脓肿、侵袭性肺真菌病、结核或非结核分枝杆菌感染等。本例患者在未检出奴卡菌之前，有４个月抗结核用药史，但是患者仍然反复咳嗽、咳痰、发热，反复查痰结核分枝杆菌阴性，回顾性总结该病例诊断为结核病应为误诊。奴卡菌感染诊断的金标准为从痰液、肺泡灌洗液、脓液、胸水等样本中培养分离出奴卡菌。奴卡菌生长缓慢，多数需２～７ｄ，有时需４～６周，对临床诊断和治疗带来困难，近年来ＰＣＲ技术的开展为奴卡菌的诊断提供了更快、更可靠的结果。目前为止，治疗奴卡菌使用最多的方案为联合使用甲氧苄氨嘧啶（ＴＭＰ）和磺胺甲唑（ＳＭＺ）。对肾功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推荐的初始
注：ａ图２０１１年３月２６日胸部ＣＴ检查示两肺弥漫浸润影，呈毛玻璃样改变，左肺下叶背段见小片状阴影，其中见小的透光区；ｂ图２０１１年５月２７日复查胸部ＣＴ检查示双肺病灶吸收好转，左肺下叶背段空洞闭合、病灶吸收好转图１患者治疗前与治疗后ＣＴ检查结果
－１－１治疗剂量为ＴＭＰ５～１０ｍｇ ·ｋｇ ·ｄ，ＳＭＺ２５～－１－１５０ｍｇ ·ｋｇ ·ｄ，分３～４次口服或静脉给药。对
下的患者需长期使用ＴＭＰＳＭＺ，疗程过短易导致该
７］病复发［。磺胺类药物的不良反应包括胃肠道症
【关键词】获得性免疫缺陷综合征；肺；星形奴卡菌；感染ＡＩＤＳｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙＮｏｃａｒｄｉａａｓｔｅｒｏｉｄｅｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｏｎｅｃａｓｅＺＨＡＮＧＹｏｎｇ，ＱＩＮＳｈａｎｆａｎｇ，ＬＵＲｕｉｃｈａｏ，ＭＥＮＧＺｈｉｈａｏ，ＬＡＮＫｅ，ＹＵＥＪｉｎｇ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｑｉｒｅｄｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｄｒｏｍｅ；Ｌｕｎｇ；Ｎｏｃａｒｄｉａａｓｔｅｒｏｉｄｓ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ【Ｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒ ’ ｓａｄｄｒｅｓｓ】ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＧｕａｎｇｘｉＬｏｎｇｔａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｌｉｕｚｈｏｕ５４５００５，ＧｕａｎｇｘｉＺｈｕａｎｇＡｕｔｏｎｏｍｏｕｓＲｅｇｉｏｎ，ＣｈｉｎａＥｍａｉｌ：ｙｏｎｇ９７＠１６３．ｃｏｍ
＋Ｌ，痰耶氏肺胞子菌（＋）。ＣＤ μ ４Ｔ淋巴细胞７个／
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４２３９７．２０１２．０１．０１８作者单位：５４５００５广西壮族自治区柳州市，广西龙潭医院感染科通信作者：张勇，Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇ９７＠１６３．ｃｏｍ引用格式：张勇，覃善芳，卢瑞朝，等．艾滋病合并肺星形奴卡菌感染一例．中华临床感染病杂志，２０１１，５（１）：５７５８．
９（４６～１２．５）× １０／Ｌ，中性粒细胞０．７９～０．９１，血９小板（１２１～３２２）×１０／Ｌ，红细胞沉降率（ＥＳＲ）
１２４ｍｍ／１ｈ，Ｃ反应蛋白１７５ｍｇ／Ｌ，血气分析：ＰａＯ２５１～９２ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ４～４３ｍｍＨｇ。抗ＨＩＶ（＋），２３
状、皮肤症状、肾功能损害、肝毒性和骨髓抑制。尤其在艾滋病患者不良反应的发生率更高。对于磺胺类药物过敏、发生严重不良反应或对磺胺类药物无反应的患者应更换其他敏感抗生素，如亚胺培南、第三代头孢菌素、利奈唑胺等治疗。
参考文献
［１］ＭａｎｄｅｌｌＧ，ＢｅｎｎｅｔｔＪ，ＤｏｌｉｎＲ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓａｎｄｐｒａｃｔｉｃｅｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓ．６ｔｈｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：ＥｌｓｅｖｉｅｒＣｈｕｒｃｈｉｌｌＬｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，２００５：３６２０．［２］吴本权，张天托，朱家磬．免疫抑制宿主肺奴卡菌病二例并文献复习．中华结核和呼吸杂志，２００９，３２（８）：５９３５９７．［３］ＳｈｉｖａｐｒａｋａｓｈＭＲ，ＲａｏＰ，ＭａｎｄａｌＪ，ｅｔａｌ．ＮｏｃａｒｄｉｏｓｉｓｉｎａｔｅｒｔｉａｒｙｃａｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＮｏｒｔｈＩｎｄｉａａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｐｏｒｔｅｄｆｒｏｍＩｎｄｉａ．Ｍｙｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉａ，２００７，１６３（５）：２６７２７４．［４］ＭｏｏｔｓｉｋａｐｕｎＰ，ＩｎｔａｒａｐｏｋａＢ，ＬｉａｗｎｏｒａｓｅｔＷ．ＮｏｃａｒｄｉｏｓｉｓｉｎＳｒｉｎａｇａｒｉｎｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｈａｉｌａｎｄ：ｒｅｖｉｅｗｏｆ７０ｃａｓｅｓｆｒｏｍ１９９６－２００１．ＩｎｔＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００５，９（３）：１５４１５８．［５］ＪｏｎｅｓＮ，ＫｈｏｏｓａｌＭ，ＬｏｕｗＭ，ｅｔａｌ．ＮｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｓａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＨＩＶｉｎＳｏｕｔｈＡｆｒｉｃａ．ＪＩｎｆｅｃｔ，２０００，４１（３）：２３２２３９．［６］ＦｌｅｅｔｗｏｏｄＩＧ，ＥｍｂｉｌＪＭ，ＲｏｓｓＩＢ．Ｎｏｃａｒｄｉａａｓｔｅｒｏｉｄｅｓｃｅｒｅｂｒａｌａｂｓｃｅｓｓｉｎｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｅｔｅｎｔｈｏｓｔｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｒｅｅｃａｓｅｓａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，２０００，５３（６）：６０５６１０．［７］姚小英，黄吉炜，邹农．肺奴卡菌病的诊治最新进展．国际呼吸杂志，２００９，２９（１５）：９５０９５３．（收稿日期：２０１１１１１３）
１５］病死率在１５％～３３％［。随着艾滋病患者的增
患者女，２９岁，待业，确诊艾滋病３年，反复咳嗽、发热１年，加重伴气促１０余天，于２０１１年３月２４日入院。患者于２０１０年１１月２９日到我院门诊就诊，胸部Ｘ线示双肺弥漫浸润影伴左肺下叶空洞形成，诊断为肺结核，按２ＨＥＲＺ／４ＨＲ方案抗结核治疗。患者自觉咳嗽症状稍有好转，于２０１１年１月２６日复查胸片示病灶有吸收，继续抗结核治疗至今。入院后查体：体温３７．０℃，脉搏１０６次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压９６／６３ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），慢性面容，神清，皮肤巩膜黄染，皮肤干燥，右侧颈部触及一约绿豆大小的肿大淋巴结，边缘清楚，表面光滑，无压痛，活动度好。口腔及上腭可见少量白斑分布，舌苔厚腻。两肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心率１０６次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝、脾于肋缘下未触及。双下肢无浮肿。实验室检查：白细胞为
Ｎｏ．１中华临床感染病杂志２０１２年２月第５卷第１期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１２，Ｖｏｌ．５，
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·病例报告·
艾滋病合并肺星形奴卡菌感染一例
张勇覃善芳卢瑞朝蒙志好蓝柯岳静