21世纪新的医学目标与高等医学教育改革孙宝志

21世纪新的医学目标与高等医学教育改革孙宝志

1传统的医学目标受到最大的挑战

2003年传染性非典型肺炎(ＳＡＲＳ)肆虐流行在全世界30多个国家,这是人类进入21世纪后经历的第一次严重的全球公共卫生危机。我国人民在中央政府的领导下,采取各种果断应急措施,取得了抗击“非典”斗争的重大胜利,“非典”之后中央又采取加强公共卫生的计划,为人民健康建筑铜墙铁壁。但是,从总结经验教训的角度看,在“非典”流行之中人们的心理恐慌造成的心理创伤不亚于对

社会经济的损失。心理学家认为,恐慌产生的第一个原因是这个突发事件让人们不知如何去应付。第二个原因是人们不能从“医学”得到指导和帮助。特别是医务人员受感染的比例大。人们对“医学包打天下”的神话产生了动摇。人们不禁要问:“为什么医学解决不了问题?医学能解决什么?”这些问题是直接对传统的

医学目标的挑战。

那么什么是传统的医学目标?Ｄｏｒｌａｎｄ’ｓ医学词典中定义医学是“诊断和治疗疾病以及维持健康的科学的艺术”。Ｌｏｎｇｍａｎ英语字典中定义医学是“治疗和认识疾病的科学”[1]。世界卫生组织1947年对健康定义为“生理、心理和社会性完美状态”。几十年来现代医学的目标被称为“诊断-治疗”模式(Ｄｉａｇｎｏｓｅ-ＴｒｅａｔＭｏｄｅｌ)。医学院校设置医学专业也称为“医疗专业”。近几年才改为临床医学专业。这个模式的前提是对疾病或病理的科学研究都能寻找到生物学病因,消灭了病源就能预防了疾病,从而保证健康。第二次世界大战以后,医学经历了很大的成功,众多科学的研究成果取得不容怀疑的爆炸性成就,因此,医学变得更加“雄心勃勃”,造成了一幅幅神话图像。只要有足够的钱、足够的能量和科学热情,没有什么疾病不能治愈的和缓解的。医学目标就是治疗疾病,延长寿命。是的,现在医学应用高新技术,不断革新诊断和治疗方法,超声波、影像诊断和生物免疫学检验的应用,使诊断的正确性大大提高。内窥镜手术、心导管治疗及显微外科的应用、人工脏器与器官移植的应用以及各种新药品的不断出现,使许多疾病的治疗有了重大突破[2]。似乎医学已经对人们健康“包打天下”。

事实上,现代医学的进步面临着解决新的问题和新的困境。20世纪70年代以来,全世界新发现传染病有30多种,以艾滋病为例,联合国2002年11月公布,全世界艾滋病病毒携带者和患者总计达4200万人,艾滋病传播速度惊人。另外,曾经征服的传染病卷土重来。我国每年新增结核病60万人,死亡20万人[3]。在我国性病也有死灰复燃之势态。目前,医疗费用高涨,医疗保险制度不健全,医疗高新技术带来的负面影响,如器官移植、生殖克隆技术等带来伦理问题等,成为新的挑战。随着医疗卫生改革的深入,医疗高新技术的广泛应用,以及病人权利意识的增强,现代社会医患关系日趋紧张。据卫生行政主管部门抽样统计,1991年,全国100家大型医院共发生医患纠纷232件,其中提起诉讼的只有10件,1998年,这个数字已经被突破,达到1400件,其中诉诸法律的有588件,占纠纷总数的42%之多。医患矛盾越来越激烈,医疗纠纷越来越多。

面对这些困境往往采取的对策是组织管理层面,要求财政经费支持和政策调整

以及加强医学科学的研究等,这些都是必需的,但是从认识论上看,我们必须重新审视我们长期以来占统治地位的传统医学目标和医学模式。正是这些观念影响了人们对健康的思维方式与医学实践。

那么传统的医学目标和模式的缺点是什么?

第一,把病人看成疾病的载体。认识疾病过程就是把病人分解成器官、系统、

组织、分子、基因等,忽视了病人作为人的整体,忽视了人的社会、心理因素的综合作用。医生永远是主角,病人永远是配角。这种“诊断-治疗”模式,扭曲了医生和病人的关系。事实上,国内外资料一致承认:目前医疗确诊率只有70%左右,各种急诊的治疗成功率也只有70%[4]。因此,医学对机体的认识是有限的,很多病只知其然不知其所以然,有的知其然而没有治疗手段。在“非典”流行初期,包括世界卫生组织都难以明确病因和治疗方法。为此,人们付出了血的代价,也使人们重新认识到医学的高风险性。传统医学目标把疾病和死亡看成是医学的“敌人”,因此,人们对医学期望值太高。如果疾病诊治不成功,认为医生水平不高或不负责,从而引发医患关系矛盾。这实质是对传统目标的挑战。

第二,传统的医学目标重治疗,轻预防,轻保健。2003年“非典”过后,广东省卫生厅发表一份报告“广东传染性非典型肺炎防治策略的思考”中指出:第一条主要

教训是医务人员普遍缺乏自我保护意识。在非典流行早期,医务人员在诊治病人,特别是诊治呼吸道疾病的病人过程中,普遍没有带口罩、穿隔离衣,更没有严格按照要求,采取病房通风、消毒隔离等防护措施,导致许多医务人员在诊治非典病人过程中感染非典。截止2003年2月9日广东省共报告病例305例,其中医务人员发病105例,占34.4%;医务人员发病最高的河源市某医院早期医务人员

感染占当地发病总数的72.7%[5]。这是多年来重治疗轻预防传统模式的恶果,

是值得吸取教训的。据美国Ｒｏｂｅｒｔ基金会2000年报告:生活方式占影响美国人健康与疾病因素的50%,环境因素占20%,遗传因素占20%,医疗因素仅占10%[6]。

第三,传统的医学目标是追求维持人的生理、心理和社会性的完美状态。但是这只是一种美好的愿望,根本不能完全达到,因为人的一生从出生到正常死亡经历各种阶段,各阶段都有不同的健康标准,必然伴随各种慢性疾病直至死亡。因此,14个国家参与的“医学目标”项目组提出“健康的概念是指身体和精神的和谐与完整的体验。”[1]2003年我国卫生部统计信息中心公布的调查结果表明,

随着我国经济发展、人口城镇化和老年化,疾病模式进一步转变,无论是反映疾病频率的两周患病率、慢性病患病率、失能和残障流行率,还是反映疾病严重程度的每人每年患病天数、休工休学天数、失能和残障持续时间等均有不同程度的增加,而且变化趋势是一致的。根据慢性病患病率推算,2003年全国慢性病患病总人次数为1.6亿,也就是说每十人中,1.3人患有各种医生明确诊断的慢性疾病(2004年全国卫生工作会文件资料汇编卫生部卫生政策法规司2004.5)。城市居民疾病构成前五位依次是循环系统疾病(29.9%)、呼吸系统疾病(28.0%)、消化系统疾病(11.7%)、肌肉骨骼结缔组织疾病(10.8%)、内分泌、营养和代谢疾病(5.1%),五类合计占疾病总数的85.5%;农村前五位依次是呼吸系统疾病(40.7%)、消化系统疾病(16.2%)、循环系统疾病(12.5%)、肌肉骨骼结缔组织疾病(10.3%)、损伤与中毒(4.5%),这五类疾病占总数的84.2%。与前两次卫生服务调查结果相比,不论城市还是农村,呼吸系统、消化系统等感染性疾病的患病率持续下降,循环系统、内分泌、营养和代谢、运动系统等疾病患病率持续上升[2]。传统医学手段三大法宝“杀菌灭虫、预防接种、药物手术”对慢性疾病无能为力。因此,医学目标不得不重视增加对病人的健康教育,行为干预,健康促进,以及社

区卫生保健措施以维持人生不同阶段的健康标准,直至安宁死亡。综上所述,由于现代医学科学的迅猛发展提升了医学目标,以及高新技术带来的伦理学、文化和法律等,以及巨大经济压力对医学巨大挑战。必须重新认识医学目标。

221世纪新的医学目标