病例分析：糖尿病伴肾功能不全病例分析
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一例2型糖尿病合并肾功不全病例分析
患者基本情况
基本信息
?安某，女，69岁，身高156cm，体重48.0kg，BMI：19.72㎏/㎡， 腰围75.0cm，臀围92.0cm
主诉
?口渴、多饮、多尿伴体重下降20余年
现病史
?患者20余年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降 约10㎏，于外院测随机血糖偏高，诊断为“糖尿病”，口服格列本 脲片（剂量不详）治疗，未系统监测血糖。5年前因视物模糊于辽 宁中医院复查后，口服阿卡波糖片（具体不详）治疗，监测空腹血 糖7-8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L，1年前自行更换降糖方案 ，改为口服瑞格列奈片1mg、3/日至今，监测空腹血糖6-7mmol/L ，餐后2h血糖8-11mmol/L。患者病来四肢凉，无麻木、疼痛感， 双下肢无明显浮肿。
病例分析
既?心往肌史缺血、右束支传导阻滞10余年，未系统治疗。多发性腔隙性 脑
梗病史10余年，未系统治疗。2008年患肾功不全，口服芦黄参花胶囊、 金水宝胶囊、开同胶囊治疗。高血压病史5年，血压最高达160-170/90100mmHg，间断口服缬沙坦80mg、1/日，替米沙坦80mg、1/日治疗， 未系统监测血压。
改善循环 抗血小板聚集 稳定斑块
前列地尔铁剂与钙结合10u形g 成难溶性1复/日合物，现患者静服滴用多 阿司匹林糖铁复合物监胶1测0囊0肝m纠g功正、贫肌血酸1激，/日酶因。此需要注意口两服药不 阿托伐他应汀同时服用，10m服g用的间隔时1/晚间至少为2小时口。服
保肾
芦黄参花胶囊
0.9g
3/日
口服
延缓肾功进展 复方α酮酸片
控制滤血过压率—下—降首、选浮血肿管..紧.）张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在 V期13：0晚/80期m糖m尿Hg病以肾下病;有，明尿显毒蛋症白尿和(或)肾功能损害者，血压应<125/75 mmHg。
D8-9测空腹血腹糖泻5.的4-6症.0状m，mo否l/L则，可餐以减少剂量 后2h血糖9.2一-9般.4m3-m4周ol/患L 者基本能够耐受。
常用的口服降糖药物
DPP-4抑制剂 增加胰岛素分泌 减少胰高血糖素分泌 延缓胃排空、抑制食欲
①患者因素，如患者的血糖情况、肾功能情况等； ②药物因素，如这些降糖药物在体内的代谢过程、 是否通过肾脏排泄、代谢产物是否有降糖活性等。 在肾功能减退的情况下，口服降糖药及其活性代 谢产物有可能因代谢障碍而发生蓄积。
控制血糖——肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全 III期者：应微采量用蛋胰白岛尿素期治（疗3，0-3宜00选m用g短）效胰岛素，以减少低血糖的发生。控制目标：空腹
小于6.1mmol/L，餐后2小时小于8.0mmol/L，HbAC小于6.2%。 IV期：临床糖尿病肾病（＞300mg
用药方案
药物作用 药物名称 剂量 给药频次 给药方式
4u
1/早
降糖
门冬胰岛素注射液 4u 4u
1/中 1/晚
皮下泵入
12.4u
1/基础
营养神经
甲钴胺
0.5mg
3/日
口服
复方硫α辛-酸酮酸片为复方制剂0.4，5m含g4种酮氨基1/酸日钙、1种羟氨基静酸滴钙和5种
降压
氨监基护厄酸要贝，点沙：可坦提宜片供在用必餐需时氨服基1用酸50，。mg使其充分吸1/日收并转化为相应口的服氨基酸。
糖尿病对肾脏的影响
治疗原则： DN改：变生活方式——如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低 I期蛋：白高饮滤食过。期糖尿病患者从DN Ⅳ期起，每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若GFR开始下降
，则蛋白的入量为每日0. 6~0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。 II期：正常白蛋白尿期（＜30mg）
格列 瑞格列奈 1 奈类 那格列奈
4片
3/日
口服
纠正贫血
多糖铁复合物胶囊 150mg
1/日
口服
降糖方案的调整
门冬胰岛素 早4u、中4u、晚4u、基础12.4u
出现低血糖症状
门冬胰岛素 早4u、中4u、基础6.2u
停用胰岛素，监测血糖
？
伏格列波糖 0.2mg 、3/日
D1-3测血糖空腹4.8-8.9mmol/L，餐 后2h血糖6.2-15.2mmol/L
口服降糖药
药物
二甲双胍
格列本脲
格列齐特
磺脲 格列吡嗪
类
格列美脲
格列喹酮
半衰期 (h) 排泄途径
1.5-1.8 90%肾
10-16
50%肾
6-12
80%肾
2-4
பைடு நூலகம்
89%肾
5
60%肾
1.5
95%胆管
GFR（ml/min ）服药时间 ?当GFR＜45 停用。餐前、中、后。
轻度肾功能减退几种药物均仍可使用，中度肾功能减退 （肌酐清除率 30-60ml/min ）宜选用格列喹酮，重度 肾功能减退（肌酐清除 ? 30ml/min ）格列喹酮也不宜 选用。餐前 30min 。
建议：24h连续动态血糖监测， 结果提示:空腹血糖4.2-4.9mmol/L，餐后2h 血糖5.2-9.9mmol/L。有低血糖点位发生， 最低血糖2.2mmol/L。
D后监52-h7护血测要糖血点：糖：7空21.、5、腹-1宜4定6..2于3期-m5吃监.m0第m测olm一。肾o口功l/L饭。，时餐服用。 3、观察患者是否出现腹胀、腹痛、
辅助检查
?随机血糖16.0mmol/L，血压：152/93mmHg，心率：73次/分。 ?血清肌酐测定185.6umol/L↑，肌酐清除率：23.83ml/min。 ?双侧颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。
院内诊断
?2型糖尿病 ?糖尿病大血管病变（双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成） ?高血压2级 ?慢性肾功不全 ?糖尿病肾病
（血尿素氮、肌酐快速升高） 控制蛋白尿——自DN Ⅲ期起，不论有无高血压，首选ACEI或ARB类药物以减少尿 蛋白，但在开始使用前1~2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐>3 mg/dl的DN患者不 推荐使用ACEI或ARB类药物。
透析治疗和移植——因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始， 一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐>5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移 植。
患者基本情况
基本信息
?安某，女，69岁，身高156cm，体重48.0kg，BMI：19.72㎏/㎡， 腰围75.0cm，臀围92.0cm
主诉
?口渴、多饮、多尿伴体重下降20余年
现病史
?患者20余年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降 约10㎏，于外院测随机血糖偏高，诊断为“糖尿病”，口服格列本 脲片（剂量不详）治疗，未系统监测血糖。5年前因视物模糊于辽 宁中医院复查后，口服阿卡波糖片（具体不详）治疗，监测空腹血 糖7-8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L，1年前自行更换降糖方案 ，改为口服瑞格列奈片1mg、3/日至今，监测空腹血糖6-7mmol/L ，餐后2h血糖8-11mmol/L。患者病来四肢凉，无麻木、疼痛感， 双下肢无明显浮肿。
病例分析
既?心往肌史缺血、右束支传导阻滞10余年，未系统治疗。多发性腔隙性 脑
梗病史10余年，未系统治疗。2008年患肾功不全，口服芦黄参花胶囊、 金水宝胶囊、开同胶囊治疗。高血压病史5年，血压最高达160-170/90100mmHg，间断口服缬沙坦80mg、1/日，替米沙坦80mg、1/日治疗， 未系统监测血压。
改善循环 抗血小板聚集 稳定斑块
前列地尔铁剂与钙结合10u形g 成难溶性1复/日合物，现患者静服滴用多 阿司匹林糖铁复合物监胶1测0囊0肝m纠g功正、贫肌血酸1激，/日酶因。此需要注意口两服药不 阿托伐他应汀同时服用，10m服g用的间隔时1/晚间至少为2小时口。服
保肾
芦黄参花胶囊
0.9g
3/日
口服
延缓肾功进展 复方α酮酸片
控制滤血过压率—下—降首、选浮血肿管..紧.）张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在 V期13：0晚/80期m糖m尿Hg病以肾下病;有，明尿显毒蛋症白尿和(或)肾功能损害者，血压应<125/75 mmHg。
D8-9测空腹血腹糖泻5.的4-6症.0状m，mo否l/L则，可餐以减少剂量 后2h血糖9.2一-9般.4m3-m4周ol/患L 者基本能够耐受。
常用的口服降糖药物
DPP-4抑制剂 增加胰岛素分泌 减少胰高血糖素分泌 延缓胃排空、抑制食欲
①患者因素，如患者的血糖情况、肾功能情况等； ②药物因素，如这些降糖药物在体内的代谢过程、 是否通过肾脏排泄、代谢产物是否有降糖活性等。 在肾功能减退的情况下，口服降糖药及其活性代 谢产物有可能因代谢障碍而发生蓄积。
控制血糖——肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全 III期者：应微采量用蛋胰白岛尿素期治（疗3，0-3宜00选m用g短）效胰岛素，以减少低血糖的发生。控制目标：空腹
小于6.1mmol/L，餐后2小时小于8.0mmol/L，HbAC小于6.2%。 IV期：临床糖尿病肾病（＞300mg
用药方案
药物作用 药物名称 剂量 给药频次 给药方式
4u
1/早
降糖
门冬胰岛素注射液 4u 4u
1/中 1/晚
皮下泵入
12.4u
1/基础
营养神经
甲钴胺
0.5mg
3/日
口服
复方硫α辛-酸酮酸片为复方制剂0.4，5m含g4种酮氨基1/酸日钙、1种羟氨基静酸滴钙和5种
降压
氨监基护厄酸要贝，点沙：可坦提宜片供在用必餐需时氨服基1用酸50，。mg使其充分吸1/日收并转化为相应口的服氨基酸。
糖尿病对肾脏的影响
治疗原则： DN改：变生活方式——如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低 I期蛋：白高饮滤食过。期糖尿病患者从DN Ⅳ期起，每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若GFR开始下降
，则蛋白的入量为每日0. 6~0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。 II期：正常白蛋白尿期（＜30mg）
格列 瑞格列奈 1 奈类 那格列奈
4片
3/日
口服
纠正贫血
多糖铁复合物胶囊 150mg
1/日
口服
降糖方案的调整
门冬胰岛素 早4u、中4u、晚4u、基础12.4u
出现低血糖症状
门冬胰岛素 早4u、中4u、基础6.2u
停用胰岛素，监测血糖
？
伏格列波糖 0.2mg 、3/日
D1-3测血糖空腹4.8-8.9mmol/L，餐 后2h血糖6.2-15.2mmol/L
口服降糖药
药物
二甲双胍
格列本脲
格列齐特
磺脲 格列吡嗪
类
格列美脲
格列喹酮
半衰期 (h) 排泄途径
1.5-1.8 90%肾
10-16
50%肾
6-12
80%肾
2-4
பைடு நூலகம்
89%肾
5
60%肾
1.5
95%胆管
GFR（ml/min ）服药时间 ?当GFR＜45 停用。餐前、中、后。
轻度肾功能减退几种药物均仍可使用，中度肾功能减退 （肌酐清除率 30-60ml/min ）宜选用格列喹酮，重度 肾功能减退（肌酐清除 ? 30ml/min ）格列喹酮也不宜 选用。餐前 30min 。
建议：24h连续动态血糖监测， 结果提示:空腹血糖4.2-4.9mmol/L，餐后2h 血糖5.2-9.9mmol/L。有低血糖点位发生， 最低血糖2.2mmol/L。
D后监52-h7护血测要糖血点：糖：7空21.、5、腹-1宜4定6..2于3期-m5吃监.m0第m测olm一。肾o口功l/L饭。，时餐服用。 3、观察患者是否出现腹胀、腹痛、
辅助检查
?随机血糖16.0mmol/L，血压：152/93mmHg，心率：73次/分。 ?血清肌酐测定185.6umol/L↑，肌酐清除率：23.83ml/min。 ?双侧颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。
院内诊断
?2型糖尿病 ?糖尿病大血管病变（双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成） ?高血压2级 ?慢性肾功不全 ?糖尿病肾病
（血尿素氮、肌酐快速升高） 控制蛋白尿——自DN Ⅲ期起，不论有无高血压，首选ACEI或ARB类药物以减少尿 蛋白，但在开始使用前1~2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐>3 mg/dl的DN患者不 推荐使用ACEI或ARB类药物。
透析治疗和移植——因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始， 一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐>5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移 植。