第十二章-营养支持(急危重症护理学)

护理
1、营养液配置 （1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁 无菌 （2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好 是层流房间 （3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口 罩帽子 （4）营养液最好现配现用，在4℃左右的冰箱内 保存不宜超过24h （5）营养液滴入时，应适当加温，以37～38℃ 为宜
①恶心、呕吐与 腹胀；②腹泻。 护理：一旦发生 腹泻应首先查明 原因，针对原因
进行处置，必要
时可遵医嘱对症 给予止泻剂
最常见的代谢性 并发症是高血糖 和低血糖。 护理：护士对于 接受EN的患者应 加强对其血糖监 测，出现血糖异 常时应及时报告 医生进行处理。 此外，在患者停 止EN时应逐渐进 行，避免突然停 止
（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的 通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时 向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。 （5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，注意保持 口腔清洁，防止口腔感染。 （6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡 状况。 （7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先 从低浓度，1000ml/d，经过2～3d后再增加浓度 或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。 （8）调节营养液的输注速度
二、肠外营养(PN)
1.适应证 肠外营养支持的适应证有：① 胃肠道梗阻。② 胃肠道吸
收功能障碍：短肠综合征，小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐
大于一周。③ 重症胰腺炎肠麻痹未恢复时。④ 大面积烧伤、严重复 合伤、感染等高分解代谢状态。⑤ 严重营养不良伴有胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。⑥ 大手术、严重创伤的围手术期。⑦ 肠外瘘 。⑧ 炎性肠道疾病病变活动期的治疗。⑨ 严重营养不良的肿瘤患者 围手术期治疗。⑩ 肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。
全合一 ( TNA ) 的应用
1、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素 加入葡萄糖或氨基酸中。 2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。 3、将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。 4、将含有各种添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖 溶液以三通路同时加入3L袋中。 5、最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。 6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用 。
具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患
者精神状态及胃肠道功能。
肠内途径选择
nasogastric
鼻空肠管
鼻胃管
PEJ 胃/小肠 PEG 胃 EPJ
空肠细针穿刺造口术
一、肠内营养
肠内营养液输入途径
口服
符合人体正常生 理过程。口服时 ，合理足够的膳 食能满足大多数 患者对各种营养 素的需求。不能 主动经口摄食或 经口摄食不足的 患者则可通过其 他方式进行肠内 营养治疗；
一、肠内营养
5、常见的并发症及其护理
感染性并发症
机械性并发症 胃肠道并发症 代谢性并发症
最常见的是吸入 性肺炎。 护理：一旦发生 误吸应立即停止 EN，促进患者气 道内的液体与食 物微粒排出，必 要时应通过纤维 支气管镜吸出。 遵医嘱应用皮质 激素抗肺水肿及 应用抗生素治疗
①粘膜损伤；② 喂养管堵塞；③ 喂养管脱出。 护理：护士置管 后应妥善固定导 管、加强护理与 观察，严防导管 脱出，一旦喂养 管脱出应及时重 新置管
上臂围和上臂肌围 ：男性平均 27.5cm,实测值在 标准值的 90 %以 上正常，80%～ 90% 轻度营养不良 ，60%～79% 中度 营养不良，＜60% 重度营养不良。
三、营养支持的评估
2.生化及买验室检查
蛋白质测定 细胞免疫功能评定
蛋白质测定：血红蛋白（Hb) 、血清蛋白（Alb)、肌酐身 高指数(creatinine height index，CHI)、氮半衡 (nitrogen balance，NB)及 血浆氨基酸谱测定等方法。
营养不良状态，防止发生严重并发症。
三、营养支持的评估
（一）营养状态的测定方法
1. 人体测量 包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的
皮褶厚度 上臂围和上臂肌围
测量。
身高与体重
瘦体重比标准体 重低20%，提示 营养不良。体重 变化虽可反映营 养状态，但应排 除缺水或水肿等 影响因素。
人体皮下脂肪含量约占全 身脂肪总量的50%，正常 参考值男性为12.5mm， 女性为16.5mm。实测值 在正常值的90%以上为正 常，80%～90%为体脂轻 度亏损，60%～80％为中 度亏损，＜60%为重度亏 损。
可采用肠外营 养。
第二节
营养支持方式
导入情景
一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术 治疗。卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病 情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，
同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检
查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。
单瓶输注
在无条件以TNA方式输注时， 可以用单瓶方式输注。如当单
瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可
因单位时间内进入人体内的葡 萄糖或脂肪酸量较多而增加代
谢负荷甚至出现与此相关的代
谢性并发症。
全合一 选择配方策略
保证营养液中有足够的热量与氮，可 应用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系 统 …… 常用的方法 亦可应用“葡萄糖+氨基酸”系统，但 后者所能供给的热量有限，需每周输 注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸 的供给 …… 有脂肪输注禁忌时用
二、危重患者的营养支持目的
营养支持的目的主要wk.baidu.com供给细胞代谢所需要的能量 与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营
养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能
力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全 阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体 组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的 分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的
鼻胃管
治疗＜4周得患者 ，最理想的肠内营 养治疗途径是放置 细的鼻胃管。优点 在于胃的容量大， 对营养液的渗透压 不敏感。缺点是有 反流与吸入气管的 危险，长期使用者 可出现咽部红肿、 不适，增加呼吸系 统并发症等。
胃造口术
①剖腹胃造口术： 暂时性胃造瘘用于 各种原因引起的食 管严重的口腔、咽 部或食管损伤等② 经皮内镜辅助的胃 造口术：适合于需 长期肠内营养患者 。PEG置管完成6 ～8小时后，才可开 始经胃造瘘管进行 喂养。
二、肠外营养
2. 禁忌证 ①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重
水、电解质与酸碱失衡的患者；②严重肝功能障碍的患者； ③急性肾功能障碍患者；④严重高血糖未控制的患者。
二、肠外营养
3.肠外营养的输入途径
周围静脉营养支持(PPN) 中心静脉营养支持(CPN)
适应证：①两周内短期肠外营养 、营养液渗透压低于800～ 900mmol／L。②中心静脉置管 禁忌或不可行者；③导管感染或 有脓毒症者。
一、肠内营养
4. 肠内营养的输注方式 可以采取：①间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日4 ～7次喂养，10～20分钟内完成200～400毫升。②连续给予
即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到
胃肠道内方式。
患者的护理
（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量， 决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时 间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位。 （2）掌握胃肠内营养开始时间，危重症患者往往小肠功 能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行； 对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃 肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物返流，导 致吸入性肺炎。非连续性输注者应在2次输注间隔观察胃 排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4～8次。 （3）胃内营养应该采取坐位、半卧位或床头太高30°仰 卧位，以防止返流；输毕维持该体位30～40min。
注意事项：
1、注意应正确的混合顺序配置液体。 2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀 释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄 糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉 淀再加入脂肪乳液体。 3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资 料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷 尼替丁和西米替丁）。 4、静脉营养液中PH≧5.0，加入液体总量应 ≧1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为1023%，有利于混合液的稳定。
鼻肠管
经皮内窥镜胃造口术
PEG（PEJ）
空肠细针穿刺造口术
FKJ
重症患者肠内营养座右铭
如果肠道有功能，就可以使用肠道， 如果可以有效地使用肠内营养，这个重 危病人就有救了。
一、肠内营养（EN）
1.适应证 胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养
不会加重病情者
2. 禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严 重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者 3. 肠内营养液输入途径 肠内营养的输入途径有口服、鼻胃 管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，
总淋巴细胞计数（TLC) =白细胞计数*淋巴细胞百 分比 皮肤迟发性超敏反应 （SDH）：风团>5mm正常
，两项阳性，表示细胞免
疫有反应。
三、营养支持的评估
3.综合营养评定
单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差
较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以
提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营 养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者 有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。
全国高职高专护理专业规划教材
急危重症护理学
第十二章
危重症患者的营养支持
危重症治疗的三大支 柱性技术
机械通气
Three major techniques in ICU
持续血液净化
营养支持
学习目标
掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理 熟悉危重症患者营养支持的适应症 了解危重症患者的代谢特点 培养有效沟通的能力
第一节
概述
一、危重症患者的代谢特点
二、危重患者的营养支持目的 三、营养支持的评估
四、危重症患者营养支持原则
一、危重症患者的代谢特点
在物质代谢方面可能出现以下影响：
糖原分解和
糖异生活跃 ，形成高血 糖
蛋白质分解
加速，肌肉 组织中释放 出氨基酸 脂肪动员、 分解增强
严重创伤或 感染可导致
水、电解质
与酸碱平衡 紊乱
空肠造口术
优点为：①因液体 反流而引起的呕吐 和误吸发生率低； ②肠道营养与胃十 二指肠减压可同时 进行；③喂养管可 长期放置，适用于 需长期营养治疗患 者；④患者可同时 经口摄食；⑤患者 无明显不适，机体 和心理负担小，活 动方便，生活质量 好。
常见肠内营养制剂
氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多 短肽类：百普力、百普素 整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素 含膳食纤维制剂：瑞先、能全力 糖尿病专用型：瑞代、益力佳 肺病专业型：益菲佳 肿瘤专用型：瑞能 组 件膳食
适应证：肠外营养超过两周、 营养液渗透压高于800～ 900mmol／L者。置管途径有 经颈内静脉、锁骨下静脉或上 肢的外周静脉达上腔静脉。
二、肠外营养
4.肠外营养的供给方式 全营养混合液(TNA)输注
又称“全合一”营养液输注法， 即将每天所需的营养物质，在无 菌条件下按次序混合输入由聚合 材料制成的输液袋或玻璃容器内 再输注，以保证所提供营养物质 的完全性和有效性。
三、营养支持的评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估
能量需要评估 蛋白质需要量评估
一般患者能量需要量为 25～35kcal/(kg· d)。可
利用氮平衡来评价蛋白
质营养状况及蛋白质的
需要量。若氮摄入量大 于排出量，为正氮平衡
用Harris-Benedict公式
计算BEE，并以BEE为 参数指标计算实际能量
，反之为负氮平衡。
消耗。
四、危重症患者营养支持原则
消化道功能基本正 常者 对不能摄食和拒绝 摄食的患者如其胃 肠功能尚好者 凡不能或不宜口服、 管饲及消化与吸收 功能障碍者
如无禁忌情况下 应以经口摄食为 主。必要时可经 肠外（静脉途径 ）补充部分热量 、水分和电解质 。
可经管饲代替口 服。但要根据管 饲预期时间的长 短，病情需要等 选择管饲方式。 如：鼻胃管、鼻 肠管、胃造口或 空肠造口等。
请问：
1. 该患者的营养状况如何？
2．列举该患者能量补充的原则。 3．采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？
分类
经口营养不足 or 不可能
肠内营养（ EN）
短期 (< 30 天) or 期限未定 内窥镜可能
长期 (>30 天)
肠外营养（ PN）
长期
长期
中心静脉
需要剖腹手术 or 内窥镜不允许
周围静脉