市第一县域医共体医保基金运行情况自查报告

xx市第一县域医共体

医保基金运行情况自查报告

为维护医保基金安全，保护参保人合法权益，根据xx市医疗保障局打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理实施方案的通知要求，xx市第一医共体牵头单位xx市人民医院对照标准对我院基金专用账户对进行自查，现将自查情况汇报如下：

一、总体情况

（一）2015年4月我院作为xx市第一县域医共体牵头单位，负责xx镇等11个乡镇及社区卫生服务中心新农合病人医疗费用报补材料的审核、支付等相关工作，2018年度，第一医共体参合人数xx万人，新农合管理中心按总筹资额的86%拨付至第一医共体牵头医院（市人民医院）xx万元，第一医共体新农合病人医疗费用报补结算支出xx万元，市人民医院超支垫付xx万元；2019年度，第一医共体新农合参合人数xx人，新农合管理中心按人头付费拨付至第一医共体牵头医院（市人民医院）xx万元。第一医共体新农合病人医疗费用报补结算总支付xx万元，超支垫付xx万元。

（二）2020年1-5月，市医保局拨付市人民医院按人头付费xx万元，我院审核结算支出xx万元（不含市医保局结算中心审核结算支出）。超垫付金额过大，已给市人民医院财务正常运转带来巨大压力。

二、自查工作

（一）提高思想认识，加强组织领导

医疗保障基金是老百姓的救命钱，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。我院高度重视医疗保障基金自查整改工作，接到《通知》后，立即认真安排部署。重点围绕医保基金的拨付审批、审计整改等方面，认真开展自查工作。

（二）健全规章制度，严格规范管理

一是建立财务、会计制度。为规范和加强医疗保险基金的管理使用，进一步健全了财务管理制度，对拨付、支付的医疗保障基金均单独核算，专款专用，没有医疗保障基金之间相互串用问题。在银行建立医疗保险基金专用专户，拨付的医疗保障基金全部存入专户，做到专款专用，没有挪用问题。严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到医疗保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。

（三）健全监督体系，实行全方位监督

随着医疗保障基金规模不断扩大，对于保证基金的安全性提出了更高的要求，我院采取多种监督措施，严格规范社保基金的管理与运行，绝不出现套取或挪用现象。2019年4月份，xx 中星会计事务所对xx市第一医共体2015年-2018年按人头付费业务资金结算收治情况进行了专业审计，并出具的专项审计报

告。在今后的工作中严格遵守财经纪律，加强监督和检查，务必要把老百姓的“保命钱”管好、用好，确保医保基金的安全运行，健康发展。

（四）医共体内基金拨付情况

自2015年4月以来，我院始终逐月审核足额拨付11个医共体成员单位（鲟鱼镇无农村户口居民）的门诊统筹、外院非直补录入及本院门诊慢性病和住院报补结算费用。并将459万元外院周转金按辖区人口比例预付给11个成员单位，极大减轻了成员单位的资金运行压力，为他们及时为患者保报补工作提供坚实保障。对非医共体私立医院（2019年6月以前归我院审核、拨付）已按月结算完毕。

截止2020年5月25日，所有报送我院城乡居民医疗保险报补材料已审核完毕并已经拨付完毕。

三、存在问题

尽管我们在医疗保障基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但在自查中也发现医共体牵头医院新农合基金超支垫付问题严重。

自2015年4月起，市人民医院作为第一县域医共体牵头医院全面负责辖区内11个乡镇新农合病人医疗报补审核、支付等相关工作。2015—2018年，新农合管理中心将辖区人口统筹基金86%部分包干给第一县域医共体牵头医院，由市医院承担辖区内新农合病人门诊、住院医疗报补工作，超支不补。2015—2018

年市医院共超支垫付xx万元。2019年5月，根据《xx市第一县域医共体2015-2018年按人头付费业务资金结算收支情况专项

审计报告》（桐中星审计【2019】第152号）、市政府常务会议纪要，新农合管理中心在结余基金中安排60%拨付至市医院（xx 万元），2015年-2018年度仍超支垫付xx万元。2019年度，市人民医院支付新农合病人医疗报补总费用万元，新农合管理中心支付22862.01万元，市人民医院超支垫付xx万元，加上

2015-2018超支垫付款，2015-2019年度，市人民医院共超支垫付xx万元。2020年1-5月份，市医保局按人头付费拨付至市人民医院xx万元，我院审核结算支出xx万元。（不含市医保局结算中心审核结算支出）

2019年7月以来，新农合报销政策和按人头付费政策的及时调整及我院出台的一系列医保管理措施对医保基金支出，取得了明显的遏制作用，对医保基金的安全运转和医共体的体系建设起到了积极推动作用。但同时级三甲医院建设规模不断扩大，床位急剧增加，大量收治县级100+N种疾病，造成县域内病人外流，造成新农合资金支出增加。近年来我市新增多家民营医院，民营医院机构实行自主定价，同时又缺乏有效的监管，诊疗行为有待进一步规范，不可避免地存在不合理使用和浪费新农合资金现象。又因我市外出务工人员较多，外地经商务工人员就医大多直接选择当地医院，造成县域外就诊医疗费用占用统筹基金过多。种种原因导致资金超支问题没有得到有效解决，我院资金的运行

压力不断加大，严重制约了医共体体系的各项建设。

xx市人民医院

2020年5月25日