呼吸内科检查操作常规

第二节呼吸科检查操作常规
一、纤维支气管镜检查
[适应征]
1．临床或胸部X线阴影疑及肺癌者。

2．不明原因的咳嗽、咯血。

3．疑为支气管腔内阻塞性病变者，如肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。

4．性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需通过活检或刷检或支气管肺泡灌洗确诊者。

5．收集下呼吸道分泌物做细菌学检查。

6．原因不明的喉返神经或膈神经麻痹者。

7．气管食管瘘。

8．用于解除肺不张、钳取异物，用激光、高频电刀解除气管内梗阻。

9．急诊抢救用。

[职责]
1．纤支镜检查医师负责具体的检查、诊断、操作、治疗及其他技术操作工作：
2．及时完成各种检查、诊断、治疗和技术操作工作，负责填写诊断报告。

3．认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故的发生。

4．内镜室护士负责各种仪器设备的管理、检修、保养工作。

5．纤支镜检查医师严格掌握纤支镜检查的适应症、禁忌症和并发症。

[禁忌症]]
1．肺功能严重损害，不能耐受检查者。

2．心功能不全，严重高血压或心律紊乱者。

3．全身状态或其他器官极度衰竭者。

4．主动脉瘤。

5．出凝血机制严重障碍者。

6．哮喘发作或大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑。

7．对麻药过敏，不能用其它药物代替者。

[并发症]
1．麻醉并发症。

2．喉、支气管痉挛。

3．低氧血症。

4．感染。

5．心血管并发症。

6．咯血。

7．气胸。

[并发症的处理]
在镇静状态下进行检查，特别是存在危险的患者，对呼吸循环动态变化要尽早采取措施，必须保护血管。

留置注射用针的部位要选择血压测定部位对侧的上肢。

另外，包括镇静药的拮抗剂等急救药品和插管装置等急救设备要在手头常备，可以随时取用。

被检查者处于睡眠状态时，有时因舌根后坠引起呼吸抑制，舌根后坠时可尝试下颌上抬法，多数情况下有效。

血氧饱和度低时，首先嘱被检者做腹式呼吸，然后吸氧。

如果仍未改善，可静脉注射镇静药拮抗剂促醒。

无论是否采取了镇静措施，前述所有的并发症在任何时候都有可能发生。

[操作程序]
1. 术前准备
(1) .术前首先要了解病史、检查目的、特殊要求，其他检查的情况，有无内镜检查禁忌，有无药物过敏史及急性、慢性传染病。

(2) .向患者讲清楚检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，填写内镜检查或介入治疗告知书，并经医患双方签字同意。

(3) .检查前禁食、进水、至少4～6小时。

(4) .术前30分钟皮下注射吗啡阿托品0.5-1mg，可达到镇静和减少呼吸道分泌的作用。

(5) 操作前用1％-2％利多卡因做咽喉部及鼻腔粘膜喷雾，每隔3～5分钟一次，共3次。

有麻醉剂过敏史者应慎用，需备肾上腺素。

(6).按顺序检查各种器械是否准备妥善并在内镜屈曲部涂上少许润滑硅油，禁用其他油脂性润滑剂，内镜镜面最好涂上硅蜡。

2. 操作要点
(1) 患者取仰卧位，头部略向后仰，两腿伸直。

(2) 取下患者活动假牙，松解领扣和裤带，放置并嘱受检者咬住口圈(垫)。

3. 插镜方法
术者面向患者，左手持操纵部，右手在距镜端20cm处持镜，将镜面对准患者舌根部，将镜端自口垫中插至咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利到达咽喉部，窥见会厌与声门，观察声带活动情况，通过声门将镜送入气管。

在徐徐送镜时观查气管粘膜及软骨环，直至隆突。

确认两侧主支气管口后，先检查健侧，然后将镜退回气管分叉处，再依此检查患侧，如发现病变，根据需要做刷检或钳检。

取得的标本粘贴于小滤纸片上，置入l 0％福马林溶液内固定，送病理学检查。

细胞学取材应于活检后，检查结束前进行。

移去活检钳阀门，换上刷子阀门。

经刷子阀门插细胞刷，通过活检管道将刷子头部插入气管或支气管在病变及其周围轻轻拭刷。

先做2～4张涂片后，再将细胞刷拔出内镜。

涂片立即放在95％乙醇中固定送检。

4. 术后处理
(1) .术后l～2小时，待麻醉作用消失后，才能进食。

当天宜进温软食物。

(2) .拔镜后如有咽喉部疼痛不适或声嘶，给予药物漱口或含片。

二、胸膜腔穿刺术
[适应证]
1．检查胸膜腔积液的性质。

2．抽液减轻压迫症状。

3．通过穿刺给药等。

[禁忌证]
1．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

2．血小板计数<50G／L者，应在操作前先输血小板。

3．体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

4．患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包虫囊肿。

[方法]
1．嘱病人面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2．穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位处进行，一般常选肩胛下角线7～9肋间，也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结合x线或超声波检查决定。

穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4．用1％利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部麻醉。

对过敏体质者应在
术前做利多卡因过敏试验。

5．术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表示已穿过胸膜壁层。

此时，接上注射器，转动三通活栓使与胸腔相通，进行抽液。

助手用血管钳协助固定穿刺针，防止针头过深而损伤肺组织。

注射器抽满后，转动三通活栓，使其与外界相通，
6．如采用较粗的长针头代替胸腔穿刺针时，应先将针座后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开血管钳，抽吸胸腔内积液。

注射器抽满后，夹紧胶皮管，取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。

7．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定后嘱病人静卧。

[注意事项]
1．操作前应向病人说明穿刺的目的，以消除其顾虑。

对精神过于紧张者，可于术前半小时服安眠酮0．1g或可待因0．03 g以镇静止痛。

2．操作中应不断观察病人的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，并皮下注射l：1，000肾上腺素0．3～0．5ml或进行其它对症处理。

3．一次抽液不可过多、过快。

诊断性抽液50～100ml即可，一般首次不超过1000ml，以后每次不超过l500ml。

疑为化脓性感染时，助手用无菌培养管留取标本，然后送细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞时，则至少需50ml液体并应立即送检，以免细胞自溶。

4．穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。

5．应避免在第9肋间隙以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

三、胸膜活检术
[适应证]
1．任何未明确病因的渗出性胸膜炎。

2．胸膜增厚病因不明者。

[禁忌证]
1．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

2．血小板计数<50G／L者，应在操作前先输血小板。

3．体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

4．患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包虫囊肿。

5．皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

6．慢性脓胸胸膜活检应慎重，预防形成皮下气肿。

7．病变位于心脏和大血管附近或可疑血管病变者。

[准备工作]
1．向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。

叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。

2．有药物过敏史者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试。

皮试阴性者实施。

3．器械准备：胸膜活检针、治疗包、无菌手套、2％普鲁卡因或利多卡因、样品收集瓶(预放人10％甲醛)。

[操作方法]
1．病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2．穿刺点定位
(1)活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。

(2)包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。

(3)常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。

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(4)穿刺点用龙胆紫在皮肤上作标记。

3．消毒：分别用碘酒、酒精或络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

铺盖无菌孔巾，用胶布固定。

4．局部麻醉：以2ml注射器抽取2％利多卡因2ml，在肋骨上缘于穿刺点垂直进针，作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注局麻药。

在估计进入胸腔前，应多点注药以麻醉胸膜。

在回抽出胸腔积液后，在记录穿刺针的深度后，拔除局麻针。

5．穿刺：
（1）换用胸膜活检针，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持活检针，沿麻醉部经肋骨上缘将套管连同穿刺针一同垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已进入胸膜腔。

拔除穿刺针，固定套管，在套管上接上10毫升注射器，可抽出胸腔液体。

（2）将套管拔出少许，至刚好不能回抽出液体，估计此时套管正好位于壁层胸膜处。

（3）在套管内放入钝头钩针及针芯开始进行钩取胸膜的操作。

（4）缓慢拔出钝头钩针时，应有明显的阻力，表明确实钩住了胸膜组织，然后快速拔针，此时在钩针上可有胸膜组织，将胸膜固定。

（5）重复上述步骤，分别在穿刺点的上、下、左、右活检，至少取3块胸膜组织。

[注意事项]
1．胸膜活检操作前必须征求病人及家属意见，签字同意后实施。

2．穿刺前应明确积液的大致部位，B超明确穿刺点后实施操作。

左侧穿刺位置不应过低。

3．在穿刺过程中，应叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽。

4．穿刺前，应仔细检查活检针，并认清套管针及钝头钩针的定位标志，明确每次钝头钩针的方向与活检方向一致。

5．应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。

6．病人在穿刺中有任何不适，不能坚持者，应立即停止操作，拔除穿刺针。

7．在整个活检过程中，应注意随时保持套管针的密闭状态，防止气胸发生。

[并发症及处理]
1．胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。

发现胸膜反应，应立即停止操作，让患者平卧。

观察血压、脉搏变化。

必要时皮下注射1：1000肾上腺素O．3～0．5ml，或静脉注射葡萄糖液。

在下次操作前，应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。

2．血胸：多由于操作时刺破肋间动、静脉所致。

发现抽出血液(应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不可凝)，应停止操作，观察血压、脉搏、呼吸的变化。

3．气胸：操作时，少量的气胸几乎是难免的，多由于套管针漏人空气所致，如病人无症状，可不必处理。

如果病人在穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸。

此时应按气胸处理。

4．穿刺点出血：一般为少量出血，消毒棉球按压即可止血。

5．胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。

6．麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作，如出现，应立即皮下注射
1~1000肾上腺素0．5～1．Oral，必要时3～5分钟后可重复。

四、气道反应性测定方法
支气管激发试验
气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应．气道反应增高是支气管哮喘的重要特征之一，是气道炎症的间接反映．绝大多数哮喘患者气道反应性增高．对于症状体征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或处于缓解期者．肺功能检查结果(FEV1)接近正常或正常者，气道反应测定可作为除外或确定诊断的有力依据．连续观察有助于判断触发原因、病情发展和治疗效果．对于哮喘的流行病学研究和平喘药的疗效评定也有重要意义．但是气道反应性增高者并非都是哮喘，需结合临床综合判断。

[乙酰甲胆碱、组织胺吸人激发试验]
受试者应具备的条件
1．疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解。

无呼吸困难和听不到哮鸣音。

2．试验前FEV1≥70％预计值。

3．停用茶碱类、?2一激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时．停止口服糖皮质激素48小时．停用抗组织胺药物48小时。

4．进行激发试验前须经医生检查．心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。

[药物的稀释与保存]
用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲胆碱。

冰箱中4度保存，可用2周。

[试验方法]
潮气法
1．采用Wright或Devilbiss N0646雾化器．压缩空气为动力源．50 psi，5 L／min。

2．组织胺(His)或乙酰甲胆碱(MCH)浓度O.03～16 mg／ml，倍倍递增．
3．测定步骤：(1)受试者休息15分钟．先测定FEV1基础值，测两次。

取其高值．(2)雾化吸入生理盐水2分钟．测定FEV1。

与基础值相比降低不到10％，继续下一步试验，降低10％以上者．休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。

(3)从最低浓度开始．依次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱。

采用潮气法呼吸．每一浓度呼吸2分钟，之后再测定FEV1,直至FEV1较基础值降低量≥20％时终止试验，然后吸入适量支气管扩张剂。

(4)由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20- FEV1 (使FEV1下降20％所需激发药物的浓度)的对数。

其反对数为PC20- FEV1,PC20 FEV1 <8mg／ml者为气道反应性增高。

计量法
1．采用Devilbiss No 40雾化器对气溶胶捧出量加以校准，每噴平均排出量为O．003 ml。

每次试验用5个雾化器，分别加入生理盐水和4级不同浓度的激发药液．
2．表组织胺或乙酰甲胆碱浓度为50、25、6.25和3.125 mg／ml四级．药物吸入顺序和计量见文献。

3．测定步骤。

(1)受试者休息15分钟．测定基础FEV1，测两次，取其高值．(2)将雾化器口含管放在上下牙之间．闭唇．夹鼻夹，先吸生理盐水．平静呼吸3次，然后由功能残气量(FRC)位歼始缓慢吸气l～2秒钟至肺总量(TLC)位，屏气3秒钟后再呼气．开始缓慢
吸气时由术者手控雾化器皮球．给予生理盐水一揿．60秒钟后测FEV1。

两次差值须<100 ml，取其高值．(3)依次顺序吸入药物．方法同上．吸完每一剂量后测FEV1，然后立即再吸下一个剂量．直至FEV1较吸盐水后FEV1降低量>20％，或达到最高剂量．终止试验．吸入支气管扩张剂。

(4)受试者无哮喘史，吸入第1、2剂量后无反应或FEV1下降不到10％者，可以缩短试验过程．第3、4或第5、6剂量，连续吸入3揿量。

4．气道反应性指标：PD20- FEV1 (使FEV1降低20％所需药物累积量：His PD20-FEVl<7．8 umol或Mch PD20- FEV1 <12．8umol／L，为气道反应性增高(PD20计算方法同PC20)．
Astograpb法(强迫振荡连续描记呼吸阻力法)；简便可靠：有条件的单位也可试用．可用微型峰流速仪测定PEF，计算PD20-PEF。

用于群体筛查．
缺乏组织胺、乙酰甲胆碱的试脸室．可试用蒸馏水．高张盐水、心得安等方法进行激发试验，但相应方法有待标准化。

支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)
[适应症]
受试患者基础FEV1<70％预计值．且无吸入?2激动剂的禁忌证。

[试验方法]
受试者先测定基础FEV1 (或PEF)。

然后用MDI吸入200～400 ug ?2激动荆(如舒喘灵)吸人后l 5分钟重复测定FEV1 (或PEF。

为保证试验结果准确可靠．在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确．对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者，医生或技术员应亲自示范。

教会患者正确使用MDI。

[计算方法]
FEV1 (PEF)改善率=％
如改善率≥15％则认为试验阳性
[临床意义]
支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断。

但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断．尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。

此外约10％的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。

注：1为了充分地了解支气管哮喘患者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入?2激动剂支气管舒张试验阴性的患者还可进一步进行口服强的松试验．每日20～30 mg．连服1周，之后复测 FEV1 (或PEF)，如1周后改善率≥15％，仍可以认为支气管舒张试验阳性．
2．对于基础FEV1过低者．吸药后FEV1变化判断应附加一条，即吸药后FEV1增加的绝对值应>200 m1．以减少假阳性。

3．报告试验结果时应注明进行舒张试验的具体时间(月、日、时)。

PEF昼夜波动率(日内波动率)
许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重冷，发现问题及时处理减少猝死。

1．测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周．后计算每日PEF 昼夜波动率。

2．计算方法：
PEF昼夜波动率=
五、肺功能测定
[适应征]
1．了解患者的通气功能，为临床诊断提供参考。

2．了解患者的通气储备功能，患者能否耐受手术提供依据。

3．测定患者的弥散功能，为肺间质性疾病以及其它疾病的诊断提供依据。

[肺功能检查操作规程]
1．打开机器开关。

2．输入操作日期、操作人员、检查号。

3．向患者耐心解释需要检查项目，教会患者如何配合操作。

4．指示患者开始检查，并判断患者是否正确地配合检查。

5．一个项目检查完毕后，大致判断是否继续下一步检查。

6．全部项目检查完成后，打印检查结果并及时通知医师在2天内出具肺功能检查报告。

[肺功能检查项目]
肺通气功能
（一）、肺容积
1．基础肺容积：包括潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量。

2．复合肺容积：包括深吸气量、肺活量、功能残气量、肺总量。

3．测定方法：肺量计测定法和肺功能测定和残气测定法。

4．影响因素：性别、年龄、身高、体重。

5．肺容积测定的临床意义：
（1）肺活量减少见于肺组织受压、萎陷或正常肺组织被病变所替代；肺泡气体滞留；胸廓活动障碍。

（2）肺功能残气增加见于肺气肿；肺泡过度充气；胸廓畸形或严重脊柱畸形。

（3）残气/肺总量增加见于残气绝对值增加或肺总量减少。

（二）动态肺容积
1．静息通气量：
2．最大通气量(MVV)：
3．用力肺活量(FVC)：包括FEV1
4．PEF：
（三）、弥散功能
1．测定方法：应用一氧化碳进行测试
2．应用：弥散功能降低主要见于弥漫性肺间质疾患，但在COPD、贫血等症时，也存在弥散功能降低，故需结合临床综合判断。

六、多导睡眠图检测
[适应征]
1．怀疑有睡眠相关呼吸疾病的患者的诊断。

2．CPAP的滴定。

3．OSAHS患者进行UPPP术的术前检查。

4．使用口腔矫治器或外科手术患者为证实改善进行随访。

[监测参数]
1．脑电（ECG）：最核心的测量参数，是区分NREM睡眠中四期的主要指标。

2．眼动 (EOG)：
3．肌电 (EMG)：
4．心电 (ECG)：
5．肺容积变化：
6．气流监测：
7．脉搏血氧仪：
8．其它：
[监测程序]
1．打开机器开关，输入操作日期、操作人员、检查号。

2．向患者耐心解释需要检查项目，教会患者如何配合操作。

3．选择需要监测的参数。

4．嘱病人平卧，按要求连接电极。

5．整夜监测完成后，选择典型图形，并出具报告。