呼吸内科前10种病诊疗常规之令狐文艳创作
呼吸科常用药之令狐文艳创作
呼吸科常用药令狐文艳一、祛痰药：1.盐酸氨溴索片为溴己新在体内的代谢产物，具有粘痰溶解作用，可使痰中的多粘纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白的合成而降低痰粘度，使痰便于排出。
30mg tid po2.盐酸溴己新葡萄糖注射液（若） 4mg bid ivgtt二、舒张支气管：1.盐酸丙卡特罗片β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒张支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。
12.5ug/25ug bidpo2.孟鲁司特钠咀嚼片（5mg/片）适用于15岁及以上成人哮喘的预防和长期治疗，10mg qn po3.沙丁胺醇气雾剂（万托林）为选择性β2肾上腺素受体激动剂。
能选择性作用于支气管平滑肌β2肾上腺素受体，而呈较强的舒张支气管的作用。
在治疗哮喘剂量下，对心脏的激动作用较弱。
一日四次喷4.沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）含沙美特罗50微克和丙酸氟替卡松500微克，2/日喷入，根据变化减少吸入次数。
三、平喘：5.茶碱缓释片对呼吸道平滑肌有直接松弛作用100mg bid po6.多索茶碱葡萄糖 0.3g qd 静点四、保护胃粘膜：1.瑞巴派特片 100mgtid po2.生理盐水 20ml泮托拉唑钠 42.3mg qd ivgtt五、抗感染：1.生理盐水 100ml头孢唑肟 3g bid ivgytt2生理盐水 100ml美洛西林钠舒巴坦钠 3.75/5g bid ivgtt3.盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 300mg bid ivgtt六、抗过敏：1.氯雷他定高效、作用持久的三环类抗组胺药，为选择性外周H1受体拮抗剂,可缓解过敏反应引起的各种症状。
10mg qd po（IgE升高者用）2.西替利嗪选择性组胺H1受体拮抗剂，10mg qd po3.盐酸苯海拉明 1支 20mg st im 或1片tid/bid po七、止咳药:复方甲氧那明（阿斯美） 2粒日三次口服成分盐酸甲氧那明（12.5mg）抑制支气管痉挛缓解哮喘发作时的咳嗽。
内科名词解释之令狐文艳创作
内科护理学1.令狐文艳2.慢性阻塞性肺疾病（COPD ）：是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
3.慢支是指支气管壁的慢性非特异性炎症。
4.肺气肿指终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化。
5.长期家庭氧疗（LTOT ）指一般给予低流量给氧，氧流量控制在1~2/min ，每日吸氧时间≥15h /d 。
6.支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞肥大细胞 T细胞中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
7.肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。
8.社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
9.医院获得性肺炎指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院内发生的肺炎。
10.军团菌肺炎是由军团菌属细菌，主要是嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。
11.肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。
12.肺心病是由于支气管-肺组织，胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心负荷加重，进而造成右心室扩张或和肥厚，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。
13.肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征。
14.呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重损害以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，进而引起的一系列病理生理改变和相应的临床表现的综合征。
15.急性呼吸窘迫综合征指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性、进行性呼吸衰竭。
16.机械通气是在患者自然通气和或氧合功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。
17.心力衰竭指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
50种常见疾病入出院标准之令狐文艳创作
外科（8种）令狐文艳甲状腺良性肿瘤—手术治疗【入院标准】根据病史、症状、体征、辅助检查诊断明确无手术禁忌症者择期住院手术。
【出院标准】一、甲状腺肿瘤肿块消失，体温、呼吸正常。
二、伤口愈合、拆线。
三、血常规正常。
前列腺增生—手术治疗【入院标准】膀胱残余尿量超过50ml，最大尿流率小于10m1/s，有急性尿潴留史，规范用药后无效，需手术者住院治疗。
【出院标准】一、体温正常、二便基本正常，能下床活动。
二、手术切口愈合、拆线。
三、B超检查前列腺已切除或部分切除。
血、尿常规正常。
腹股沟疝【入院标准】腹股沟斜疝择期手术。
嵌顿和绞窄性疝立即住院，诊断为肠梗阻者按肠梗阻治疗。
【出院标准】一、能下床活动，体温、大便正常。
二、疝囊消失，手术切口愈合、拆线。
三、血常规正常。
急、慢性阑尾炎【入院标准】急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，立即住院治疗。
慢性阑尾炎反复发作可择期手术。
【出院标准】一、能下床活动，体温、饮食、大便正常。
二、手术切口愈合，拆线。
三、血常规正常。
肠梗阻【入院标准】根据症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气，体征：腹部膨隆，有肠型、肠蠕动波等，辅助检查：X线检查显示肠管充气扩张，有固定的气液平面，梗阻以下肠内无气体。
明确诊断即可住院。
【出院标准】一、能下床活动，体温、饮食及大便正常。
二、手术切口愈合、拆线。
三、血、粪常规正常。
输尿管结石【入院标准】一、症状：活动后腹部或腰部绞痛，剧烈，伴恶心、呕吐。
二、体征：肾区或输尿管叩击痛。
三、B超检查支持输尿管结石肾盂积水诊断，尿常规有红细胞。
【出院标准】一、症状明显减轻或消失。
二、B超显示结石消失，输尿管无扩张、积水，尿中红细胞明显减少。
胆囊结石伴胆囊炎【入院标准】胆结石合并慢性胆囊炎或胆绞痛反复发作等徐行胆囊切除术者均可住院。
【出院标准】一、能下床活动，体温、饮食正常。
二、手术切口愈合、拆线。
三、血常规正常，B超显示胆囊切除，肝外胆道无结石。
大隐静脉曲张【入院标准】一、症状：病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳。
中国古代爱情诗词之令狐文艳创作
1，上邪！我欲与君相知，长命无绝衰。
山无陵，江水为竭，冬雷震震，夏雨雪，天地合，乃敢与君绝。
（汉诗《上邪》）令狐文艳2，结发为夫妻，恩爱两不疑。
欢娱在今夕，嬿婉及良时。
征夫怀远路，起视夜何其？参辰皆已没，去去从此辞。
行役在战场，相见未有期。
握手一长叹，泪为生别滋。
努力爱春华，莫忘欢乐时。
生当复来归，死当长相思。
（汉诗《结发为夫妻》）3，山中只见藤缠树，世上那有树缠藤。
青藤若是不缠树，枉过一春又一春。
4，枕前发尽千般愿。
要休且待青山烂，水面上秤砣浮。
直待黄河彻底枯。
休即未能休，且待三更见日头。
5，君知妾有夫，赠妾双明珠，感君缠绵意，系在红罗襦。
妾家高楼连苑起，良人执戟明光里。
知君用心如日月，事夫誓拟同生死。
还君明珠双泪垂，恨不相逢未嫁时！6，在天愿为比翼鸟，在地愿为连理枝。
（长恨歌）7，榖则异室，死则同穴。
谓予不信，有如敫日（大车）8，死生契阔，与子成说。
持子之手，与子偕老（击鼓）9，天涯地角有穷时，只有相思无尽处10，取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。
11，衔恨愿为天上月，年年犹得向郎圆12，纤云弄巧，飞星传恨，银汉迢迢暗渡。
金风玉露一相逢，便胜却,人间无数。
柔情似水，佳期如梦，忍顾鹊桥归路。
两情若是久长时,又岂在朝朝暮暮.13，卜算子李之仪我住长江头，君住长江尾。
日日思君不见君，共饮长江水。
此水几时休，此恨何时已。
只愿君心似我心，定不负相思意.14，蝶恋花柳永伫倚危楼风细细，望极春愁，黯黯生天际。
草色烟光残照里，无言谁能会凭阑意？拟把疏狂图一醉，对酒当歌，强乐还无味。
衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。
15，长相思林逋吴山青，越山青，两岸青山相送迎。
谁知离别情？君泪盈，妾泪盈，罗带同心结未成。
江头潮已平。
16，华山畿 (是民歌)《南朝乐府民歌》华山畿，君既为侬死，独生为谁施？欢若见怜时，棺木为侬开！17，长干行李白妾髮初覆額，折花門前劇。
郎騎竹馬來，遶床弄青梅。
同居長干里，兩小無嫌猜。
十四為君婦，羞顏未嘗開。
各种类型的呼吸之令狐文艳创作
毕奥氏呼吸令狐文艳概念毕奥氏呼吸（Biol)又称间断呼吸。
表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。
其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即又开始呼吸。
如此反复交替。
为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。
多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员。
机理发生机理是由于呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧时，血中正常浓度的二氧化碳不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，故呼吸逐渐减弱以至暂停。
由于呼吸暂停，血中二氧化碳分压增高至一定程度后，通过颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢引起呼吸。
随着呼吸的进行，二氧化碳排出，使二氧化碳分压降低，呼吸再次减慢，以至暂停，从而形成周期性呼吸。
毕奥氏呼吸产生的机理基本同上，但比上面的更严重，为呼吸中枢兴奋性显著性降低的表现库司玛大呼吸英文名称Kussmaul's respiration别称Kussmaul呼吸、酸中毒深大呼吸、深长呼吸、库氏呼吸、库斯毛尔氏呼吸概念代谢性酸中毒时出现规则的、慢而深长的呼吸，可有鼾音，称为酸中毒深大呼吸。
见于严重代谢性酸中毒时，如糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。
生理情况下，在剧烈运动、情绪激动或过度紧张时亦可呈现深而快的呼吸。
陈-施氏呼吸综合征陈-施氏呼吸综合征（Cheyne-Stokes breathing syndrome, CSBS）陈施呼吸又称潮式呼吸，既有呼吸节律的变化，又有呼吸幅度的改变。
呼吸由浅慢变为深快又由深快变为浅慢，随后出现一段呼吸暂停，如此周而复始。
每个潮式呼吸周期可长达30s~2min，呼吸暂停可持续5~30S。
此呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。
当呼吸暂停时，二氧化碳潴留，浓度升高，刺激呼吸中枢，使呼吸恢复加快加深，二氧化碳排出，呼吸中枢失去刺激物质，又出现浅慢呼吸，既而停顿。
陈施呼吸常见于中枢神经系统疾病，也可见于中毒症状。
双吸气表现为连续两次吸气后呼气，类似痛哭后的抽泣动作。
高风险诊疗技术目录之令狐文艳创作
周口市中心医院令狐文艳高风险诊疗技术目录（2016）一、胃镜室高风险诊疗技术ERCP二、放射科高风险诊疗技术1、食道支架植入2、肝动脉栓塞灌注3、肝动脉灌注4、子宫动脉栓塞5、胃短动脉栓塞三、超声诊断科高风险诊疗技术项目1、实性脏器或肿块穿刺活检2、肝、肾、卵巢囊肿抽液硬化治疗3、脓肿置管引流4、心包置管抽液5、胸腔置管抽液6、术后各种积液的置管抽液治疗7、肠套叠超声引导下水压灌肠复位8、浅表淋巴结超声引导下细针细胞学检查四、CT高风险诊疗技术1、CT增强扫描过敏反应2、CT引导下穿刺活检五、妇科1、复杂卵巢癌、绒癌根治术2、盆腔清扫术3、联合盆腔脏器切除术4、子宫癌根治术5、复杂尿漏修补术6、各种疑难阴式手术7、各种人工成形术8、新开展的各种手术（腹腔镜、宫腔镜）9、诊断不明的探查术二、计划生育科1、腹腔镜下取卵术2、剖腹取卵+输卵管配子移植术3、腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术三、眼科1、特殊类型的网膜脱离术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离班脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离）视神经管减压术3、眶部巨大肿瘤切除4、涉及颅底手术5、人工晶体植入术6、眼球摘除术7、眼球内容物剜出四、耳鼻喉科1、电子耳蜗植入术2、咽鼓管成形术3、鼓室成型术（II-V型）4、迷路切除术脑脊液鼻瘘修补5、耳硬化症6、手术喉、咽喉、食管切除与一期重建术7、喉全切除后喉再造术8、喉全切后发音管成形术9、蝶鞍肿瘤切除10、鼻部脑膜脑膨出修补11、经鼻垂体瘤切除术12、食道异物及气管异物的诊治五、口腔外科1、口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术2、颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术3、神经吻合、神经游离移植手术侵犯颅底肿瘤手术5、吻合神经血管的肌瓣游离移植手术6、上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正7、颈阔清术8、口腔种植诊疗项目六、肝胆外科1、门腔静脉分流及复杂门体断流手术2、腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术3、内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术4、胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术5、半肝切除术6、肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术7、半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除8、布-加综合征手术9、胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术七、胃肠外科1、恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术2、EST后的支架置入技术3、EST及针状刀乳头开窗术4、内镜下胆、胰管内机械碎石术5、Oddi氏括约肌测压术6、超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA)7、胰管梗阻的内镜处理胰腺假性囊肿的内镜治疗9、食管探条扩张及球囊扩张术10、胆管良性狭窄带囊导管扩张术11、全胃切除、胃癌扩大根治术12、胰腺癌根治术、扩大胰及十二指肠切除术13、胆道再次手术14、腹腔内肿瘤联合三种以上脏器清切除15、诊断不明确的探查术八、骨关节外科1、曽治疗效果不佳重新手术2、四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术3、关节镜功能重建手术4、骨盆骨质切开复位内固定术5、骶骨肿瘤切除术6、影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理7、人工全关节置换术：负载、反修全髋关节置换及其它关节置换术8、骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术9、复杂的四肢畸形手术10、大关节内骨折内固定术九、脊柱外科1、腰椎前路手术2、颈、胸、骶椎的前、后路手术脊柱内固定手术：颈椎前后路、胸腰椎前路内固定手术4、脊柱肿瘤手术5、腰椎间盘二次手术6、脊柱侧弯手术十、创伤骨科1、断肢、断章及复杂断指再植术2、手、足指转移手术3、指关节移植、指关节人工关节置换术4、截肢（指趾）术5、骨肿瘤切除术6、骨折骨不连+再次内固定术十一、神经外科1、四脑室肿瘤手术2、三脑室肿瘤手术3、中线部肿瘤4、颅内动脉瘤手术5、脑动静脉畸形（AVW）手术6、海绵窦动静脉瘘手术7、桥脑小脑角肿瘤手术8、斜坡肿瘤手术9、脑干肿瘤切除术10、高颈段脊髓肿瘤切除术11、松果体区肿瘤手术鞍区占位性病变手术13、颈段脊髓损伤前路减压术14、经幕上、下入路各种肿瘤切除术15、经幕上、下入路畸形血管团切除术16、新开展的各种手术十二、甲状腺外科1、腹腔镜甲状腺外科2、甲状腺癌根治性切除术3、乳腺癌扩大根治切除术4、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术乳腺外科十四、泌尿外科1、肾血管性高血压手术治疗（自体肾移植术）2、肾移植术3、根治性膀胱全切术、肠代膀胱术4、同种异体肾上腺移植术5、腹膜后淋巴结清扫术6、肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术7、复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术8、所有腔道微创手术（包括PK、EMS腔道碎石术）9、所有激光腔道手术10、经皮肾镜碎石取石术十五、普胸外科1、气管隆突切除重建术复杂胸腔镜手术3、中、高位食管癌根治术4、纵膈肿瘤切除术十六、心脏外科1、胸内大血管损伤修复2、主动脉瘤切除术3、冠状动脉旁路移植术4、房颤射频外科治疗5、主动脉弓置换术十七、血管外科1、颈动脉体瘤切除术2、胸主动脉瘤切除、人工血管置换术3、颈动脉内膜剥脱术4、肾下型福主动脉瘤切除、人工血管置换术5、肾上型腹主动脉瘤切除、人工血管置换术6、夹层动脉瘤切除、人工血管置换术7、颈动脉瘤切除术8、血管镜手术十八、整形外科1、颅颌面严重畸形（如眼距增宽等）矫治术十九、介入手术1、经颈静脉肝内门肝内支架分流术（TIPSS）2、心律失常（室上性心动过速、房颤消融术）颅内动脉瘤栓塞4、颅内动静脉瘘栓塞5、脊髓血管畸形栓塞6、冠状动脉成形或支架术7、永久起搏器植入术二十、麻醉1、经颈路颈内静脉穿刺置管术2、桡动脉穿刺置管测压术3、经锁骨下锁骨下静脉穿刺置管术4、全麻术二十一、腔镜手术1、腹腔镜下子宫全切术2、腹腔镜下胆囊切除术3、腹腔镜下阑尾切除术4、腹腔镜下输卵管切除术5、腹腔镜下卵巢囊肿切除术6、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术7、腹腔镜下盆腔粘连松解术+通液术8、腹腔镜下膈肌修补术9、腹腔镜下肾上腺切除术10、腹腔镜下节育术11、腹腔镜下宫颈癌根治术12、腹腔镜下输卵管造口术腹腔镜下肝脏囊肿切除术14、腹腔镜下子宫内膜异位灶电灼术15、腹腔镜下双侧卵巢开窗术16、腹腔镜下取环术（节育器移位）17、腹腔镜下卵巢癌根治术二十二、河南省医疗机构第二类医疗技术1、心血管疾病介入诊疗技术；2、大主动脉疾病介入诊疗技术；3、精确放射治疗技术；4、准分子激光角膜磨镶术；5、角膜移植术；6、扩大全胰腺切除术；7、内镜下逆行胰胆管造影诊疗技术；8、人工关节置换、椎间盘置入椎体置换技术；9、脑血管疾病介入诊疗技术；10、血液净化技术；11、口腔种植诊疗技术；12、同种异体皮移植术、异种皮移植术；13、骨性面部轮廓整形技术；14、妇科内镜诊疗技术；二十三、卫生部规定的第三类医疗技术1、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术；2、颅颌面畸形颅面外科矫治术；3、放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）；4、肿瘤深部热疗和全身热疗技术。
扁鹊传(原文+译文)之令狐文艳创作
扁鹊传令狐文艳【原文】扁鵲者，勃海郡鄭人也，姓秦氏，名越人。
少時爲人舍長，舍客長桑君過，扁鵲獨奇之，常謹遇之，長桑君亦知扁鵲非常人也。
出入十餘年，乃呼扁鵲私坐，閒與語曰：“我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄。
”扁鵲曰：“敬諾。
”乃出其懷中藥予扁鵲：“飲是以上池之水三十日，當知物矣。
”乃悉取其禁方書盡與扁鵲，忽然不見，殆非人也。
扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。
以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈爲名耳。
爲醫或在齊，或在趙，在趙者名扁鵲。
【译文】扁鹊，是勃海郡郑地人，姓秦，名越人。
年轻时给人当过舍长。
食客长桑君拜访过多人，唯独扁鹊认为他奇异不凡，平常恭敬地接待他，长桑君也知道扁鹊不是一个寻常的人。
来往了十多年后，长桑君才叫去扁鹊私下坐谈，悄悄地跟他说：“我有秘方，如今年纪老了，想传给先生，先生不要泄漏。
”扁鹊恭敬地说：“遵命。
” 长桑君就拿出他怀中的药交给扁鹊说：“用上池之水服用这药三十天，就能洞察隐微的事物了。
” 说罢就全部取出了他的秘方书都送给了扁鹊，然后忽然不见了，大概不是一位凡人吧!扁鹊按照他的话服了三十天药，能看见墙另一边的人。
用这个本领看病，可以完全看见五脏疾病的症结，只是用诊脉作为名义罢了。
行医有时在齐国，有时在赵国，在赵国的时候被称为扁鹊。
【原文】當晉昭公時，諸大夫彊而公族弱。
趙簡子爲大夫，專國事。
簡子疾，五日不知人，大夫皆懼，於是召扁鵲。
扁鵲入，視病，出。
董安于問扁鵲，扁鵲曰：“血脈治也，而何怪！昔秦穆公嘗如此，七日而寤。
今主君之病與之同，不出三日必閒。
”居二日半，簡子寤。
【译文】在晋昭公的时候，众大臣的势力已很强大而晋君家族的势力已很弱小。
赵简子担任着大臣，独断着国家大事。
赵简子生了病，大臣们都很担忧，于是叫去了扁鹊。
扁鹊进到赵简子的卧室，诊测了病情就出来了。
董安于向扁鹊询问病情。
扁鹊说：“血脉正常，你惊怪什么?! 从前秦穆公曾经如此，七天后就苏醒了。
如今主君的病和他的相同，不出三天一定痊愈。
诊断学体格检查操作标准之令狐文艳创作
体格检查规范化操作令狐文艳一、基本检查方法1.浅部触诊法及用途(1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。
(1分)(2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。
(2分)(3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。
(4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。
(3分)2.双手触诊法及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。
(2分)(2)让被检查者做腹式呼吸。
(1分)(3)检查者站在被检查者的右侧。
(1分)(4)左手放在被检查脏器或包块的后部。
(2分)(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。
(2分)(6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。
(2分)3.冲击触诊法及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。
(2分)(2)检查者站在被检查者的右侧。
(2分)(3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。
(2分)(4)作数次急速而较有力的冲击动作。
(2分)(5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。
(2分)4.深压触诊及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。
(2)检查者站在被检查者的右侧。
(1分)(3)用右手一或二个手指逐渐深压。
(3分)(4)观察被检查者的面部表情变化。
(1分)(5)用于确定腹部压痛点。
(3分)5.间接叩诊法(1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。
(2分)(2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。
(2分)(3)叩击左手中指第二指骨的前端。
(2分)(4)以腕、指掌关节的活动为主。
(1分)(5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。
(2分)(6)每次叩击2～3下。
(1分)二、淋巴结及头颈部1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查(1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。
中医执业医师西医内科学重点之令狐文艳创作
西医内科学令狐文艳第一单元呼吸系统疾病细目一慢性阻塞性肺疾病一、病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。
COPD的病因：吸烟是最主要的病因。
二、临床分级与临床表现Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于诊断），FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
临床表现：气短及呼吸困难为COPD的典型症状。
三、并发症：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染诱发。
2）自发性气胸：急性并发症。
3）慢性肺源性心脏病：COPD的最终结局。
四、治疗（一）稳定期治疗：支气管扩张药是COPD稳定期最主要的治疗药物。
1.支气管扩张药：1）β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇；2）抗胆碱能药；3）茶碱类药2.祛痰药3.糖皮质激素：FEV1＜50%4.长期家庭氧疗：氧流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。
（二）急性加重期治疗：增加抗感染治疗细目二慢性肺源性心脏病一、病因与发病机制慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。
病因：慢性支气管-肺疾病：最常见，80%以上继发于COPD。
睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。
二、临床表现肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所诱发。
1.呼吸衰竭1）低氧血症；2）高碳酸血症2.心力衰竭以右心衰竭为主。
三、并发症1.肺性脑病是慢性肺心病首要死亡原因。
2.酸碱平衡失调及电解质紊乱其中以呼吸性酸中毒常见。
3.心律失常4.休克5.消化道出血四、实验室检查及其他检查X线：①肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；②右心室肥大：心界向左扩大。
四、治疗（一）急性加重期治疗1.控制感染（最基本）：联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。
急诊科诊疗常规一之令狐文艳创作
第一章急诊症状鉴别常规令狐文艳第一节心脏骤停【临床表现】（一）基本表现1、发病或受伤后24小时内心脏停搏。
2、意识突然丧失。
3、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。
4、呼吸停止或抽搐样呼吸。
（1）将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。
（2）听病人是否有呼吸声。
（3）看胸廓有无起伏。
5、瞳孔散大固定。
（1）常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。
（2）1~2分钟后才出现瞳孔固定。
（3）部分在心脏骤停后无瞳孔散大。
（4）不能作为早期诊断依据。
6、全身发绀。
7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。
（二）问诊要点1、不适宜花时间详细询问病史。
2、扼要询问目击者：（1）发作时就诊时间。
（2）患者发作前症状，当时所处环境。
（3）有无外伤史。
（4）心脏病史。
（5）药物、化学品中毒史。
【病因和主要病理生理改变】（一）病因1、心源性病因（1）急性心肌缺血：①心脏骤停病例中心源性约占75%；②最常见是急性心肌缺血。
（2）原发性心律失常。
（3）心肌炎、心肌病。
（4）电解质紊乱：①高钾血症；②低钾血症；③低镁血症；④低钙血症。
（5）心脏瓣膜病变。
（6）心力衰竭。
（7）心脏破裂。
2、非心源性病因（1）肺栓塞。
（2）心包填塞。
（3）空气栓塞、脂肪栓塞。
（4）张力性气胸。
（5）缺氧、窒息、二氧化碳潴留。
（6）大出血、出血性休克。
（7）重症感染。
（8）严重酸中毒。
（9）药物或化学品中毒：①抗心律失常药物；②洋地黄类药物；③β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；④三环类抗抑郁药物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦毒品。
（二）病理生理1、各脏器对缺氧耐受性不一（1）大脑：4~6min。
（2）小脑：10~15min。
（3）延髓：20~25min。
（4）心肌和肾小管细胞：30min。
（5）肝细胞：1~2h。
2、血液再灌注和再灌注损伤（1）缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。
（2）再灌注血含有大量有害物质（氧自由基、铁自由基、超钙负荷等）。
（3）但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。
分级护理制度内容之令狐文艳创作
分级护理制度内容令狐文艳一) 特级护理指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
（二）Ⅰ级护理指征：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
（三）Ⅱ级护理指征：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。
护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
（四）Ⅲ级护理指征：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。
内科门诊病历模板之令狐文艳创作
门诊病历模板令狐文艳❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
呼吸衰竭的诊断与治疗之令狐文艳创作
呼吸衰竭的诊断与治疗令狐文艳呼吸衰竭•定义•病因、分类、分型•发病机制•临床表现•诊断•治疗•结核性呼衰的特点定义•当人体的气体交换发生严重障碍不能维持正常的氧合功能，不能排出代谢所产生的二氧化碳时，即为呼吸衰竭。
•它表现为严重的低氧血症伴或不伴有高碳酸血症。
•因此呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程，并非是一种独立的疾病。
呼吸衰竭的病因•气道阻塞性疾病•肺实质浸润性疾病•肺水肿性疾病•肺血管疾病•胸壁与胸膜疾病•神经肌肉系统疾病呼吸衰竭的分类•中枢神经系统的异常•周围神经系统或胸壁的异常•气道的异常•肺泡异常呼吸衰竭的分型•按病理生理分：泵衰竭：指神经肌肉病变引起者肺衰竭：指呼吸器官病变引起者•按动脉血气分：Ⅰ型呼衰：P a O2<60mmHg，P a CO2降低或正常Ⅱ型呼衰：P a O2<60mmHg和P a CO2 >50mmHg或P a O2 >60mmHg和P a CO2>50mmHg（吸氧）•按发病急缓分：急性呼衰：数分钟到数小时慢性呼衰：几天或更长，体内已充分代偿慢性呼衰急性加重：酸碱代偿机制不充分，pH改变明显缺氧对中枢神经系统的影响•脑对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍•完全停止供氧4～5min 不可逆的脑损害•急性缺氧烦躁不安、抽搐，短时间内死亡•轻度缺氧注意力不集中、智力减退、定向障碍•P a O2＜50mmHg 烦躁不安、神志恍惚、谵妄•P a O2＜30mmHg神志丧失、昏迷•P a O2＜20mmHg不可逆的脑细胞损伤缺氧对心脏、循环的影响•缺氧早期可兴奋心血管运动中枢心率、心排血量、血压保证心脑血液供应。
•严重缺氧心率、心肌的舒缩功能、心输出量心力衰竭；心律失常甚至室颤致死。
•缺氧肺小动脉收缩，肺循环阻力肺动脉高压、右心负荷加重肺源性心脏病缺氧对呼吸的影响•缺氧（P a O2<60mmHg）兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。
呼吸内科前10种病诊疗常规
呼吸内科前十种病诊疗常规一急性上呼吸道感染二社区获得性肺炎肺炎三肺脓肿四支气管扩张五支气管哮喘六慢性支气管炎七慢性肺源性心脏病八呼吸衰竭九胸腔积液十气胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体为病毒，少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。
喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。
也可出现流泪，咽痛。
全身症状轻，低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。
三、典型体征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
四、常规检查1.血常规2.病毒抗体检查3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标1.体温变化2.血常规变化社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。
（一）典型表现1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。
呼吸内科前10种病诊疗常规
呼吸内科前十种病诊疗惯例之老阳三干创作一急性上呼吸道感染二社区获得性肺炎肺炎三肺脓肿四支气管扩张五支气管哮喘六慢性支气管炎七慢性肺源性心脏病八呼吸衰竭九胸腔积液十气胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称.罕见病原体为病毒,少数是细菌.临床罕见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎.二、典范病史1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要暗示.喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕.也可呈现流泪,咽痛.全身症状轻,低热、轻微头痛等.2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39度以上.三、典范体征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血.2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血,扁桃体肿年夜、充血、概况有黄色点状渗出物,颌下淋凑趣肿年夜、压痛,肺部无异常体征.四、惯例检查3.鼻咽部份泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征,血惯例检查和胸部X线检查可做出临床诊断.进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查可确定病因诊断.六、鉴别诊断1.流行性感冒：明显流行性,鼻咽分泌物可查到流感病毒.2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因,鼻腔黏膜苍白,鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多.3.急性沾染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察,需要的实验室检查以区别.七、治疗方案1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量.2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物.3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、年夜环内酯类或喹诺酮类.细菌培养有结果根据药敏选择.4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成份可选用.八、监测指标社区获得性肺炎【诊断】一、临床暗示.（一）典范暗示1．年夜大都起病前常有上呼吸道感染史,常有受寒、劳累诱因,老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、暗示不典范.2．发热.3．咳嗽、咯痰：早期为干咳,渐转有痰,痰多脓性,咯血少见,肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰.4．胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎安慰隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部.5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力,或有恶心,呕吐、腹胀、腹泻.重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等.（二）体检1．急性病容,呼吸浅速,可有鼻翼扇动.分歧水平的紫绀和心动过速.重症可呈现感染性休克.2．肺炎链球菌性肺炎常有口唇纯真疱疹.3．早期胸部无异常体征或仅湿啰音,随疾病发展呈现患侧呼吸运动减弱,叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音.老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎,多同时累及双肺,双下肺可闻及湿啰音.二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高.（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断.（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断.（四）胸部X线检查1．肺炎球菌性肺炎多暗示为叶、节段片状阴影.2．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影,或空洞形成.3．革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔.三、诊断标准（一）新近呈现的咳嗽,咳痰,或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重,呈现脓性痰.（二）发热.（三）体检发现肺实变体征或呈现湿性啰音.×109×l09,伴或不伴核左移.（五）胸透或胸片呈现片状,斑片状影像或问质改变,伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病.以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎.若符合社区获得性肺炎的界说可诊断.【治疗】一、对症治疗可吸氧、化痰止咳、输液,有休克者抗休克.二、抗菌治疗先经验治疗,对可能的病原菌选择敏感抗生素,2～3天后视病情,需要时改换抗生素,并依病原菌资料选药.肺炎链球菌：首选青霉素G；次选年夜环内酯类,林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类.耐青霉素者用二、三代头孢菌素.流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林,产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林,阿莫西林/棒酸,氧氟沙星.葡萄球菌：用青霉素G,一代头孢菌素,克林霉素,红霉素等年夜环内酯类.产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁.肺炎克雷伯杆菌、年夜肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢,氟喹诺酮类,舒他西林.军团菌：首选年夜环内酯类,如红霉素（一般静脉给药）,合用利福平或多西环素.支原体、衣原体：年夜环内酯类；氟喹诺酮类.病毒性：可用抗病毒药,如病毒唑等.肺炎疗程一般7～14天,金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎,疗程宜延长.【疗效标准】一、治愈症状体征及胸部X线阴影全部消失.二、好转症状消失或减轻,胸部X线阴影部份吸收,诱因尚未解除.三、未愈症状体征和胸部X线均无好转.肺脓肿一、概述肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔.根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病.厌氧菌为罕见病原菌.2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可招致继发性肺脓肿.肺部临近器官的化脓性病变也可涉及肺部引起肺脓肿.3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症,菌栓播散到肺引起肺脓肿.金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌罕见.二、典范病史起病急骤,寒战、高热,可呈驰张热,39℃以上、咳嗽、胸痛.早期干咳→有痰→年夜量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染,无腐臭味不除外厌氧菌,因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不发生腐臭味）.全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振.三、典范体征早期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展,呈现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音,病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征.慢性肺脓肿可呈现杵状指（趾）.四、入院惯例检查1.血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.痰细菌培养+药敏实验6.血细菌培养+药敏实验7. 心电图8.胸部影像学检查（DR或CT）10.肝、胆、脾黑色B超五、确诊的检查1.血惯例检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%↑,核左移,中毒颗粒.2.痰细菌培养+药敏实验3.胸部影像学检查（DR或CT）六、诊断依据根据寒战、高热、咳嗽、咳年夜量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面,可作出诊断.七、鉴别诊断1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成2.空洞性肺结核继发感染：病程较长,结核中毒症状,X线空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常陪伴条索、黑点及结节状病灶.3.支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,内壁凹凸不服,空洞周围少炎症浸润.4. 肺囊肿继发感染：八、治疗方案1．抗感染（1）首选青霉素：800万μ,每日二次静点（2）甲硝唑、替硝唑0.4,每日一次静点（3）如果青霉素过敏,可用头孢类药.（4）如果是脆类厌氧药感染.克林霉素0.6～1.8g每日一次静点2．体位痰液引流（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服（2）患者一般状好,发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰.3．外科治疗适应症：（1）3—6个月未愈（2）支气管阻赛（3）疑有癌症者（4）支气管胸膜瘘（5）陪伴支扩年夜喀血九、住院期间的监测指标1. 体温2. 血惯例3. X线胸片十、出院标准1.体温、血惯例正常十一、出院医嘱1. 巩固治疗,抗生素疗程8-12周,直至空洞和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化.2. 休息,加强营养.3. 随诊.支气管扩张一、概述是指直径年夜于2mm中等年夜小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张.二、典范病史慢性咳嗽、年夜量脓痰和（或）反复咯血.患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史.三、典范体征早期可无异常肺部体征,病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而耐久的局限性粗湿罗音,有时可闻及哮鸣音,慢性患者可陪伴杵状指（趾）,呈现肺气肿、肺心病体征.四、入院检查1. 血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏9.心脏黑色B超（PDE）五、确定诊断根据慢性咳嗽、年夜量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史,肺部听到固定、继续存在的湿罗音,结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史,做出初步诊断,进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断.六、鉴别诊断七、治疗方案1.坚持呼吸道引流通常：（1）祛痰剂：氨溴索口服或静点.（2）体位引流或支气管镜引流.（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素.一般多为混合细菌感染,尽量选择广谱抗生素,如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑.3．手术治疗适应症：（1）反复发生严重感染与咯血.危及生命的年夜咯血.（2）病变不超越两个肺叶,或虽两侧病变,但主要在某一肺叶也可以手术.4．咯血处置：咯血每日超越600ml或每小时咯血在100ml以上者称为年夜咯血.年夜咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险,对久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者,即使小量咯血也可能造成窒息.有生命危险.（1）一般处置：绝对卧床休息.镇静、止咳.（2）药物治疗：⑴垂体后叶素为年夜咯血首选药物,使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射,（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注,每日3～4次.副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高.禁忌症：高血压、冠心病、妊娠.⑵止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等.八、住院期间监测指标1、咯血、咯痰；2、X线（DR或CT）.3、血惯例九、出院标准1、病情稳定2、无咯血十、出院医嘱1、继续巩固治疗；2、休息预防感染；3、随诊.支气管哮喘一、概述由多种细胞和细胞组分介入的气道慢性炎症性疾病.这种慢性炎症招致气道反应性的增加,通常呈现广泛多变的可逆性气流受阻,并引起反复发作的喘气、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和（或）清晨发作、加剧,大都患者可自行缓解或经治疗缓解.二、典范病史发作性陪伴哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽.多与接触各种变应原、冷空气,物理化学安慰,上呼吸道感染或运动有关.三、典范体征发作时胸部过度通气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长.非常严重的哮喘发作,哮鸣音可不呈现,称为寂静胸.严重哮喘患者可呈现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀.四、入院惯例检查1.血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）5.痰细菌培养+药敏实验7.胸部影像学检查（DR或CT）8. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定.五、确诊的检查2.肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF 及其变异率测定.六、诊断依据1．反复发作喘气、气急、胸闷或咳嗽,多与接触各种变应原、冷空气,物理化学安慰,上呼吸道感染或运动有关.2．发作时在两肺散在或满布哮鸣音,以呼气相为主.3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其他疾病引起的喘气、气急、胸闷或咳嗽.5. 临床暗示不典范者（如无明显喘气或体征）至少应有下列三项中的一项：（1）支气管激发试验或运动试验阳性.（2）支气管舒张试验阳性.（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率≥20%.符合1-4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘.七、鉴别诊断1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史,阵发性咳嗽,咳粉红色泡沫痰,左心界扩年夜,心尖部可闻及奔马律.X 线胸片可见心脏增年夜,肺淤血征.2.喘气型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史,喘气终年存在,有加重期.实际上为慢性支气管炎合并哮喘.3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查,常可鉴别.4.反常反应性肺浸润：多有接触史,常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影,可自行消失或再发.肺组织活检也有助于鉴别.八、治疗方案（1）氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2g日三次口服.较重时可用氨茶碱4～6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（20～30min）,继以维持量每小时0.6～0.8mg/Kg溶于液体中静滴.（2）β2受体激动剂,口服博利康尼等.沙丁胺醇雾化吸入.（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入.（4）茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80～160ｍｇ/ｄ,氢化可的松400～1000mg/d或地塞米松10～20mg/d静滴.（5）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）.（6）选用适当的抗生素控制感染.（7）吸氧.2．重症哮喘（哮喘继续状态的治疗）（1）糖皮质激素静注、静滴.（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服.（3）β2受体激动剂吸入或口服.（4）补液2000～3000毫升/日.（5）吸氧.（6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱.（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气.3．缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平,提高生活质量,肺功能恢复或接近正常水平,减少对支所管扩张剂的要求.根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗.九、住院期间的监测指标十、出院标准1.最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状4.最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂5.没有活动(包括运动)限制6.ＰＥＦ昼夜变异率<20%十一、出院医嘱1. 防止与危险因素的接触；2. 坚持长期治疗；3. 预防感染；4. 按期随防.慢性支气管炎一、概述慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症.如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上,连续2年或更长,并可除外其它已知原因的慢性咳嗽,可以诊为慢性支气管炎.二、典范病史患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上,连续2年或更长.三、临床暗示症状：1、咳嗽：分泌物聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物安慰,晨起时较多,白天少,临睡前有阵咳；2、咳痰：清晨较多---睡眠时蓄积痰液；副交感神经兴奋,分泌物增多；变更体位时痰多,偶有痰中带血,感染时为脓痰3、喘气或气短：喘气性支气管炎时有喘气,哮鸣音,早期无气短,并发肺气肿时有分歧水平气短.体症：1、早期可无异常体症；2、急性发作期背部及肺底有干湿罗音,咳嗽后减少或消失,位置不固定；3、喘气性可听到哮鸣音,呼气延长.四、入院惯例检查1.血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏五、诊断依据患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上,连续2年或更长,并可除外其它已知原因的慢性咳嗽,可以诊为慢性支气管炎.分型：纯真型---咳、痰喘气型---咳、痰、喘,哮鸣音分期：急性发作期---一周内脓痰、发烧、痰量多,咳、痰、喘之一慢性迁延期---咳、痰、喘迁延一个月以上临床缓解期---症状缓解或消失,偶有轻咳,少量痰液,达二个月以上六、鉴别诊断1. 支气管哮喘：发病年龄多为幼年与青年,起病突然,为可逆性,无咳痰史2. 支气管扩张：咳、痰反复发作,年夜量脓痰、反复咯血,罗音位于下部,位置较固定,杵状指趾.X-ray罕见纹理紊乱,卷发样,确诊靠造影、HRCT3. 肺结核：结核中毒症状,发烧、冷汗、乏力、消瘦、咯血；X-ray检查,痰查结核均可确诊4. 肺癌：年龄40岁以上,多年吸烟者,安慰性干咳,痰中带血.X-ray块影,阻塞性肺炎,痰查瘤细胞、支气管镜可确诊5. 矽肺（硅冷静病）及其他尘肺：职业.X-ray可见矽结节,肺门影年夜,网状纹理七、治疗方案1．急性发作期（1）控制感染：选用敏感抗生素,根据痰培养+药敏结果静脉给药,感染控制后及时停用广谱抗生素,尽量选用窄谱抗生素.口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等,严重时可静脉用抗生素（2）止咳祛痰：可选用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等.（3）解痉平喘：可用氨茶碱和β2-受体激动剂、溴化异丙托品（爱喘乐）.（4）氧疗.2．缓解期：戒烟,加强体育教练,免疫治疗可用转移因子.八、住院期间监测指标1．血惯例2．肺功能3．影像学（DR或CT）4．肺部体征5．咳痰喘症状6．动脉血气分九、出院标准1．症状与体征改善2．肺功能好转十、出院医嘱1．巩固治疗2．预防感染3．需要时家庭氧疗4．休息5．随防慢性肺源性心脏病一、概述是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常,发生肺血管阻力增加,肺动脉压力高,使右心室扩张或（和）肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者.二、典范病史原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步呈现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象.三、典范体征（一）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥年夜（三尖瓣区3级以上收缩期杂音,剑突下收缩期搏动）.（二）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：暗示为低氧血症,发绀,呼吸困难,心率加快,呈现精神精神症状如反应痴钝、谵妄、抽搐、昏迷等.（2）心力衰竭：主要是右心衰,发绀,颈静脉怒张,肝年夜陪伴压痛,下肢浮肿.四、入院惯例检查1. 血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏9.心脏黑色B超（PDE）五、诊断依据1. 肺、心功能代偿期：患者有咳嗽、咳痰、气促,活动后心悸、呼吸困难、乏力,急性感染时症状加重.查体可有发绀和肺气肿体征,心音遥远,剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可呈现收缩期杂音,提示右心室肥厚.2. 肺、心功能失代偿期：呼吸困难加重,常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的暗示,查体明显发绀,球结膜水肿,皮肤潮红、多汗,腱反射减弱或消失,呈现病理反射.3. 辅助检查诊断标准1）. X线标准：右下肺动脉扩张,横径≥15MM；其横径与气管横径比≥1.07；肺动脉段中度突出或其高度≥3MM；右心室增年夜. 2）. 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波.也可见右束支传导阻滞及低电压图形,V1-V3导联呈QS,Qr,qr型,（需除外心肌梗塞）3）. 超声心动图标准：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增年夜等指标.六、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典范的心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；⑶心电图；⑷X射线、心电图、PDE等左室年夜暗示.2.风湿性心脏病：⑴风湿史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变；⑶PDE3.心肌病：⑴全心年夜；⑵无慢性呼吸道病史；⑶X-ray无肺高压暗示七、治疗方案1.急性加重期(失代偿期)治疗：（1）控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则.参考痰培养和药敏结果选择抗菌素,在药敏结果之前,根据院外感染以革兰氏阳性菌为主,院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素,或选用兼顾两者的抗菌素.原则选用窄谱为主.（2）坚持呼吸道通畅：包括清除痰液,缓解支气管痉挛.（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留,鼻导管或面罩吸氧,并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭（4）心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染,改善缺氧纠正CO2潴留,配合适量的利尿剂,年夜部份心力衰竭均可获得控制.如果仍未见效,再考虑应用强心剂和血管扩张剂.强心剂的应用：1）感染已控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者.2）以右心衰为主要暗示而无明显急性感染的病人.（5）控制心率失常（6）抗凝治疗（7）加强护理工作：心肺功能监护,翻身、拍背排出呼吸道分泌物,是改善通气功能的一项有效办法.2. 缓解期 (代偿期) 治疗增强机体免疫力,去除诱因,减少或防止急性加重期的发生.3. 肺性脑病的治疗(1)去除诱因(2)改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸兴奋剂的应用(4)肾上腺皮质激素的应用(5)积极控制感染,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,亦是主要办法.（6）机械通气.八、住院期间监测指标6.胸部影像学检查（DR或CT）九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻.十、出院医嘱1．防治基础病2．家庭氧疗3．休息4．随诊呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,招致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征.临床暗示为呼吸困难、发绀等.根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性Ｉ型呼吸衰竭、肺泡通气缺乏性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭.根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作.二、病史呼吸系统疾病病史.三、体征1. 呼吸困难2. 精神神经症状：PaCO2升高可暗示为先兴奋后抑制现象.肺性脑病暗示为神志淡薄、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡,甚至昏迷等.3. 循环系统暗示：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；大都患者有心率加快；脑血管扩张发生搏动性头痛.四、入院惯例检查1. 血惯例、尿惯例、年夜便惯例检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏9.心脏黑色B超（PDE）五、诊断在平面正常年夜气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60ｍｍＨｇ,或陪伴二氧化碳分压>50ｍｍＨｇ,排除心内解剖分流和原发于心排血量降高等因素,即为呼吸衰竭.I型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg 不陪伴二氧化碳升高,II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还罕见于另一种情况,即吸氧治疗后,PaO2>60mmHg,但PaCO2仍升高.六、治疗1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病,控制感染(选用高效广谱的抗菌素)；加强营养支持.惯例给患者鼻饲高卵白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食.2.建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前,应坚持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出.痰液黏稠不容易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背.如上述处置效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道.3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:纯真缺氧的患者可给予较高浓度(35%～50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度.对呼吸窘迫患者,年夜多需要尽早进行机械通气,须采纳通气方法为呼气末正压通气或继续气道正压.缺氧伴二氧化碳潴留者年夜多需要机械通气氧疗.(2)慢性呼衰急性发作:①纯真缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;②缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度(<35%)继续给氧,应防止高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉.(3)慢性呼衰缓解期的长期氧疗:当呼衰稳定3～4周,可进行长期家庭氧疗.通常经鼻导管吸氧,流量1.5～2.5Ｌ/ｍｉｎ,继续吸氧时间不应少于15ｈ/ｄ,包括睡眠时间.4.呼吸兴奋剂的应用：经常使用尼可刹米,以3～3.75ｇ加入500。
呼吸内科前10种病诊疗常规
呼吸内科前十种病诊疗惯例之杨若古兰创作一急性上呼吸道感染二社区获得性肺炎肺炎三肺脓肿四支气管扩张五支气管哮喘六慢性支气管炎七慢性肺源性心脏病八呼吸衰竭九胸腔积液十气胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称.罕见病原体为病毒，少数是细菌.临床罕见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎.二、典型病史1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为次要表示.喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕.也可出现流泪，咽痛.全身症状轻，低热、轻微头痛等.2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上.三、典型体征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血.2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、概况有黄色点状渗出物，颌下淋凑趣肿大、压痛，肺部无异常体征.四、惯例检查3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包含细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断根据结合病史、鼻咽部的症状体征，血惯例检查和胸部X线检查可做出临床诊断.进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断.六、鉴别诊断1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒.2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜惨白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多.3.急性传染病前驱症状：这些疾病有必定的流行季节和流行区密切观察，须要的实验室检查以区别.七、医治方案1.普通医治：歇息、保暖、多饮水、足够热量.2.对症医治：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物.3.抗菌药物医治：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类.细菌培养有结果根据药敏选择.4.抗病毒药物医治：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用.八、监测目标社区获得性肺炎【诊断】一、临床表示.（一）典型表示1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病藏匿、表示不典型.2．发热.3．咳嗽、咯痰：初期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰.4．胸痛：病变累及肋膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔肋膜疼痛可放射至肩部或腹部.5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻.重症患者可有嗜睡、认识妨碍、惊厥等.（二）体检1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动.分歧程度的紫绀和心动过速.重症可出现感染性休克.2．肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹.3．初期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸活动减弱，叩诊清音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音.老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音.二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高.（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断.（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断.（四）胸部X线检查1．肺炎球菌性肺炎多表示为叶、节段片状暗影.2．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形暗影，或空洞构成.3．革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易构成多发性小腔.三、诊断尺度（一）早先出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰.（二）发热.（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音.×109×l09，伴或不伴核左移.（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影象或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、和肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病.以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎.若符合社区获得性肺炎的定义可诊断.【医治】一、对症医治可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克.二、抗菌医治先经验医治，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3天后视病情，须要时改换抗生素，并依病原菌材料选药.肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类.耐青霉素者用二、三代头孢菌素.流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星.葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类.产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁.肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林.军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（普通静脉给药），合用利福平或多西环素.支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类.病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等.肺炎疗程普通7～14天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫按捺患者肺炎，疗程宜耽误.【疗效尺度】一、治愈症状体征及胸部X线暗影全部消逝.二、好转症状消逝或减轻，胸部X线暗影部分接收，诱因尚未解除.三、未愈症状体征和胸部X线均无好转.肺脓肿一、概述肺脓肿是肺组织坏死构成的脓腔.根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病.厌氧菌为罕见病原菌.2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿.肺部临近器官的化脓性病变也可涉及肺部惹起肺脓肿.3.血源性肺脓肿：因皮肤内伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺惹起肺脓肿.金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌罕见.二、典型病史起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛.初期干咳→有痰→大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不发生腐臭味）.全身症状：精神委靡、乏力、食欲不振.三、典型体征初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及肋膜可闻及肋膜摩擦音或呈胸腔积液体征.慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）.四、入院惯例检查1.血惯例、尿惯例、大便惯例检查3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.痰细菌培养+药敏实验6.血细菌培养+药敏实验7. 心电图8.胸部影象学检查（DR或CT）10.肝、胆、脾黑色B超五、确诊的检查1.血惯例检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%↑，核左移，中毒颗粒.2.痰细菌培养+药敏实验3.胸部影象学检查（DR或CT）六、诊断根据根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；X线胸片示浓密的炎症暗影中有空腔、气液平面，可作出诊断.七、鉴别诊断1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞构成2.空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，普通无气液平面，空洞四周炎性病变较少，常伴随条索、黑点及结节状病灶.3.支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不服，空洞四周少炎症浸润.4. 肺囊肿继发感染：八、医治方案1．抗感染（1）首选青霉素：800万μ，每日二次静点（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点（3）如果青霉素过敏，可用头孢类药.（4）如果是脆类厌氧药感染.克林霉素0.6～1.8g每日一次静点2．体位痰液引流（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服（2）患者普通状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰. 3．内科医治适应症：（1）3—6个月未愈（2）支气管阻赛（3）疑有癌症者（4）支气管肋膜瘘（5）伴随支扩大喀血九、住院期间的监测目标1. 体温2. 血惯例3. X线胸片十、出院尺度1.体温、血惯例正常十一、出院医嘱1. 巩固医治，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消逝，或仅有少量的残留纤维化.2. 歇息，加强养分.3. 随诊.支气管扩张一、概述是指直径大于2mm中等大小的近端支气管因为管壁的肌肉和弹性组织破坏惹起的异常扩张.二、典型病史慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血.患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史.三、典型体征初期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴随杵状指（趾），出现肺气肿、肺芥蒂体征.四、入院检查1. 血惯例、尿惯例、大便惯例检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）5.胸部影象学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏9.心脏黑色B超（PDE）五、确定诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有引发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断.六、鉴别诊断七、医治方案1.坚持呼吸道引流通常：（1）祛痰剂：氨溴索口服或静点.（2）体位引流或支气管镜引流.（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体高兴剂）2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素.普通多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑.3．手术医治适应症：（1）反复发生严重感染与咯血.危及生命的大咯血.（2）病变不超出两个肺叶，或虽两侧病变，但次要在某一肺叶也能够手术. 4．咯血处理：咯血每日超出600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血.大咯血有梗塞、轮回妨碍或失血贫血的风险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能形成梗塞.有生命风险.（1）普通处理：绝对卧床歇息.沉着、止咳.（2）药物医治：⑴垂体后叶素为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉打针，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次.副感化有头痛、面色惨白、心悸、腹痛、便间及血压升高.禁忌症：高血压、冠芥蒂、妊娠.⑵止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等.八、住院期间监测目标1、咯血、咯痰；2、X线（DR或CT）.3、血惯例九、出院尺度1、病情波动2、无咯血十、出院医嘱1、继续巩固医治；2、歇息预防感染；3、随诊.支气管哮喘一、概述由多种细胞和细胞组分介入的气道慢性炎症性疾病.这类慢性炎症导致气道反应性的添加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并惹起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经医治缓解.二、典型病史发作性伴随哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽.多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或活动有关.三、典型体征发作时胸部过度通气形态，有广泛的哮鸣音，呼气音耽误.非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸.严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常活动和发绀.四、入院惯例检查1.血惯例、尿惯例、大便惯例检查3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）5.痰细菌培养+药敏实验7.胸部影象学检查（DR或CT）8. 肺功能包含通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定.五、确诊的检查2.肺功能包含通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定.六、诊断根据1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或活动有关.2．发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主.3．上述症状可经医治缓解或自行缓解4. 除外其他疾病惹起的喘息、气急、胸闷或咳嗽.5. 临床表示不典型者（如无明显喘息或体征）至多应有以下三项中的一项：（1）支气管激发试验或活动试验阳性.（2）支气管舒张试验阳性.（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或日夜流动率≥20%.符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘.七、鉴别诊断1.心源性哮喘：多有高血压、冠芥蒂、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律.X线胸片可见心脏增大，肺淤血征.2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期.实际上为慢性支气管炎合并哮喘.3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别.4.反常反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润暗影，可自行消逝或再发.肺组织活检也有助于鉴别.八、医治方案（1）氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2g日三次口服.较重时可用氨茶碱4～6mg/kg 加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（20～30min），继以保持量每小时0.6～0.8mg/Kg溶于液体中静滴.（2）β2受体激动剂，口服博利康尼等.沙丁胺醇雾化吸入.（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入.（4）茶碱类和β2受体高兴剂没法控制症状时可用甲基泼尼松龙80～160ｍｇ/ｄ，氢化可的松400～1000mg/d或地塞米松10～20mg/d静滴.（5）利用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）.（6）选用适当的抗生素控制感染.（7）吸氧.2．重症哮喘（哮喘持续形态的医治）（1）糖皮质激素静注、静滴.（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服.（3）β2受体激动剂吸入或口服.（4）补液2000～3000毫升/日.（5）吸氧.（6）纠正酸碱失衡和电解质杂乱.（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气.3．缓解期医治医治目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的请求.根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级医治方案医治.九、住院期间的监测目标十、出院尺度1.起码(最好没有)慢性症状,包含夜间症状4.起码(或最好不须要)按需使用β2激动剂5.没有活动(包含活动)限制6.ＰＥＦ日夜变异率<20%十一、出院医嘱1. 防止与风险身分的接触；2. 坚持持久医治；3. 预防感染；4. 定期随防.慢性支气管炎一、概述慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症.如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知缘由的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎.二、典型病史患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长.三、临床表示症状：1、咳嗽：分泌物聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，白日少，临睡前有阵咳；2、咳痰：清晨较多---睡眠时蓄积痰液；副交感神经高兴，分泌物增多；变动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰3、喘息或气短：喘息性支气管炎时有喘息，哮鸣音，初期无气短，并发肺气肿时有分歧程度气短.体症：1、初期可无异常体症；2、急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消逝，地位不固定；3、喘息性可听到哮鸣音，呼气耽误.四、入院惯例检查1.血惯例、尿惯例、大便惯例检查3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）5.胸部影象学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏五、诊断根据患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知缘由的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎.分型：单纯型---咳、痰喘息型---咳、痰、喘，哮鸣音分期：急性发作期---一周内脓痰、发烧、痰量多，咳、痰、喘之一慢性迁延期---咳、痰、喘迁延一个月以上临床缓解期---症状缓解或消逝，偶有轻咳，少量痰液，达二个月以上六、鉴别诊断1. 支气管哮喘：发病年龄多为年少与青年，起病突然，为可逆性，无咳痰史2. 支气管扩张：咳、痰反复发作，大量脓痰、反复咯血，罗音位于下部，地位较固定，杵状指趾.X-ray罕见纹理杂乱，卷发样，确诊靠造影、HRCT3. 肺结核：结核中毒症状，发烧、盗汗、乏力、瘦削、咯血；X-ray检查，痰查结核均可确诊4. 肺癌：年龄40岁以上，多年抽烟者，刺激性干咳，痰中带血.X-ray块影，梗阻性肺炎，痰查瘤细胞、支气管镜可确诊5. 矽肺（硅沉着病）及其他尘肺：职业.X-ray可见矽结节，肺门影大，网状纹理七、医治方案1．急性发作期（1）控制感染：选用敏感抗生素，根据痰培养+药敏结果静脉给药，感染控制后及时停用广谱抗生素，尽量选用窄谱抗生素.口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素（2）止咳祛痰：可选用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等.（3）解痉平喘：可用氨茶碱和β2-受体激动剂、溴化异丙托品（爱喘乐）.（4）氧疗.2．缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫医治可用转移因子.八、住院期间监测目标1．血惯例2．肺功能3．影象学（DR或CT）4．肺部体征5．咳痰喘症状6．动脉血气分九、出院尺度1．症状与体征改善2．肺功能好转十、出院医嘱1．巩固医治2．预防感染3．须要时家庭氧疗4．歇息5．随防慢性肺源性心脏病一、概述是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变惹起肺组织结构和（或）功能异常，发生肺血管阻力添加，肺动脉压力高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除后天性心脏病和左芥蒂变惹起者.二、典型病史原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主如果慢慢出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的现象.三、典型体征（一）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）.（二）肺心功能失代偿期（包含急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表示为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等.（2）心力衰竭：主如果右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴随压痛，下肢浮肿.四、入院惯例检查1. 血惯例、尿惯例、大便惯例检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）5.胸部影象学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏9.心脏黑色B超（PDE）五、诊断根据1. 肺、心功能代偿期：患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重.查体可有发绀和肺气肿体征，心音悠远，剑突下心脏搏动加强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚.2. 肺、心功能失代偿期：呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白日嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表示，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消逝，出现病理反射.3. 辅助检查诊断尺度1）. X线尺度：右下肺动脉扩张，横径≥15MM；其横径与气管横径比≥1.07；肺动脉段中度突出或其高度≥3MM；右心室增大.2）. 心电图尺度：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波.也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）. 超声心动图尺度：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等目标.六、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典型的心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；⑶心电图；⑷X射线、心电图、PDE等左室大表示.2.风湿性心脏病：⑴风湿史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、自动脉瓣改变；⑶PDE3.心肌病：⑴全心大；⑵无慢性呼吸道病史；⑶X-ray无肺高压表示七、医治方案1.急性加重期(失代偿期)医治：（1）控制感染：是肺芥蒂医治中最次要的准绳.参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素.准绳选用窄谱为主.（2）坚持呼吸道通畅：包含清除痰液，缓解支气管痉挛.（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭医治见呼吸衰竭（4）心力衰竭的医治：肺芥蒂心衰经积极无效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制.如果仍未见效，再考虑利用强心剂和血管扩张剂.强心剂的利用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不克不及取得很好疗效而反复浮肿的心衰者.2）以右心衰为次要表示而无明显急性感染的病人.（5）控制心率失常（6）抗凝医治（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项无效措施.2. 缓解期 (代偿期) 医治加强机体免疫力，去除诱因，减少或防止急性加重期的发生.3. 肺性脑病的医治(1)去除诱因(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸高兴剂的利用(4)肾上腺皮质激素的利用(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质杂乱，亦是次要措施.（6）机械通气.八、住院期间监测目标6.胸部影象学检查（DR或CT）九、出院尺度：临床好转目标为右心功能不全症状缓解、体征消逝或减轻.十、出院医嘱1．防治基础病2．家庭氧疗3．歇息4．随诊呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种缘由惹起的肺通气和(或)换气功能严重妨碍,以致在静息形态下亦不克不及够保持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而惹起一系列生理功能和代谢杂乱的临床综合征.临床表示为呼吸困难、发绀等.根据病理生理和动脉血气可分为换气功能妨碍缺氧性Ｉ型呼吸衰竭、肺泡通气缺乏性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭.根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作.二、病史呼吸零碎疾病病史.三、体征1. 呼吸困难2. 精神神经症状：PaCO2升高可表示为先高兴后按捺景象.肺性脑病表示为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等.3. 轮回零碎表示：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张发生搏动性头痛.四、入院惯例检查1. 血惯例、尿惯例、大便惯例检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）5.胸部影象学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏9.心脏黑色B超（PDE）五、诊断在平面正常大气压、静息形态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60ｍｍＨｇ,或伴随二氧化碳分压>50ｍｍＨｇ,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等身分,即为呼吸衰竭.I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg 不伴随二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还罕见于另一种情况，即吸氧医治后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高.六、医治1.积极医治惹起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素)；加强养分撑持.惯例给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,和多种维生素和微量元素的饮食.2.建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前,应坚持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出.痰液黏稠不容易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背.如上述处理后果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道.3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%～50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度.对呼吸窘迫患者,大多须要尽早进行机械通气，须采取通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压.缺氧伴二氧化碳潴留者大多须要机械通气氧疗.(2)慢性呼衰急性发作:①单纯缺氧患者普通吸入较高氧浓度可纠正缺氧;②缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗准绳为低浓度(<35%)持续给氧,应防止高浓度给氧而惹起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉.(3)慢性呼衰缓解期的持久氧疗:当呼衰波动3～4周,可进行持久家庭氧疗.通常经鼻导管吸氧,流量1.5～2.5Ｌ/ｍｉｎ,持续吸氧时。
呼吸内科前10种病诊疗常规之欧阳科创编
呼吸内科前十种病诊疗常规一急性上呼吸道感染二社区获得性肺炎肺炎三肺脓肿四支气管扩张五支气管哮喘六慢性支气管炎七慢性肺源性心脏病八呼吸衰竭九胸腔积液十气胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体为病毒，少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。
喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。
也可出现流泪，咽痛。
全身症状轻，低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。
三、典型体征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
四、常规检查1.血常规2.病毒抗体检查3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标1.体温变化2.血常规变化社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。
（一）典型表现1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。
护理病历范文之令狐文艳创作
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
令狐文艳【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa，PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
护患沟通技巧情景剧之令狐文艳创作
地点：ICU病房令狐文艳人物：护士患者家属时间：除夕夜旁白：灯火通明的ICU病房内，今夜无人入眠，医生和护士正在抢救从急诊转来的慢支痰液窒息的病人，护士正在进行吸痰，吸氧，抽血气分析，心电监护，记录。
经过紧张有序的抢救，终于，患者神志逐渐清醒。
护士：安妮，安妮，你知道你现在在哪里吗？患者：不知道，我，我怎么了？护士：安妮，你现在在海门市中医院的ICU病房，我是你的责任护士小张，你因为痰液堵塞气道，神志不清，现在经过抢救你的病情暂时稳定了，你现在感觉怎么样啊？患者：感觉呼吸有点费力护士：我们刚刚帮你抽血化验了，你的血氧分压是45mmHg，你的二氧化碳分压也比较高，你的氧饱和度也只有85%，医嘱要我们帮你用呼吸机进行无创通气，这样能改善你的缺氧症状和二氧化碳储留。
患者：我不要用什么呼吸机，我现在要回家和我女儿过年，她一个人在家会孤单的护士：那你也要把病看好了再回家呀！你不要担心，你女儿正在病房外的休息室。
安妮，你要积极配合治疗，这样才能早日回家跟你女儿团聚呀！患者：我的病已经很多年了，已经治不好了。
护士：安妮，你不要紧张，我们这里是ICU病房，采用先进的医疗设备，进行持续生命体征监测，24小时专人陪护，帮你进行专科护理和各项基础护理。
现在我们帮你使用呼吸机治疗，就是用呼吸机上的面罩罩住你的口鼻进行无创机械通气，然后根据你的化验室指标调整各项参数，跟面罩吸氧差不多的没有什么痛苦的！患者：真的吗？护士：真的，请相信我们！你也要有战胜疾病的勇气呀！患者：嗯，好吧。
护士操作后护士：安妮，现在是不是感觉呼吸没那么费力了呀？患者：嗯（点点头）护士：安妮，现在呼吸机无创通气给你用好了，你好好休息吧，我处理一下用物，待会再来看你！患者点点头旁白：第二天家属探视，半小时的时间到了护士：小妹妹，探视时间到了，你现在可以回家休息了，你妈妈我们会好好照顾的家属：护士姐姐，让我在这里陪陪她吧，我爸爸过世的早，妈妈一个人含辛茹苦得把我养大，为了供我上大学，妈妈每天起早贪黑，平时连肉都舍不得买，好几年都没买过一件新衣服。
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呼吸内科前十种病诊疗常规令狐文艳一急性上呼吸道感染二社区获得性肺炎肺炎三肺脓肿四支气管扩张五支气管哮喘六慢性支气管炎七慢性肺源性心脏病八呼吸衰竭九胸腔积液十气胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体为病毒，少数是细菌。
临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。
喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。
也可出现流泪，咽痛。
全身症状轻，低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。
三、典型体征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
四、常规检查1.血常规2.病毒抗体检查3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。
进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标1.体温变化2.血常规变化社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。
（一）典型表现1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。
2．发热。
3．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。
4．胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。
5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。
重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。
（二）体检1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。
不同程度的紫绀和心动过速。
重症可出现感染性休克。
2．肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。
3．早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。
老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。
二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。
（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。
（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。
（四）胸部X线检查1．肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。
2．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。
3．革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。
三、诊断标准（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。
（二）发热。
（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。
（四）WBC＞10.0×109，或＜4.0×l09，伴或不伴核左移。
（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。
以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。
若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。
【治疗】一、对症治疗可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。
二、抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。
肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类。
耐青霉素者用二、三代头孢菌素。
流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。
葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。
产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。
肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林。
军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。
支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。
病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。
肺炎疗程一般7～14天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。
【疗效标准】一、治愈症状体征及胸部X线阴影全部消失。
二、好转症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。
三、未愈症状体征和胸部X线均无好转。
肺脓肿一、概述肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。
根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。
厌氧菌为常见病原菌。
2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。
肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。
3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。
二、典型病史起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛。
早期干咳→有痰→大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。
全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。
三、典型体征初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。
慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。
四、入院常规检查1.血常规、尿常规、大便常规检查2.感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.痰细菌培养+药敏实验5.痰结核菌检查6.血细菌培养+药敏实验7. 心电图8.胸部影像学检查（DR或CT）9.气管镜检查10.肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1.血常规检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%↑，核左移，中毒颗粒。
2.痰细菌培养+药敏实验3.胸部影像学检查（DR或CT）六、诊断依据根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。
七、鉴别诊断1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成2.空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。
3.支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。
4. 肺囊肿继发感染：八、治疗方案1．抗感染（1）首选青霉素：800万μ，每日二次静点（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点（3）如果青霉素过敏，可用头孢类药。
（4）如果是脆类厌氧药感染。
克林霉素0.6～1.8g每日一次静点2．体位痰液引流（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。
3．外科治疗适应症：（1）3—6个月未愈（2）支气管阻赛（3）疑有癌症者（4）支气管胸膜瘘（5）伴有支扩大喀血九、住院期间的监测指标1. 体温2. 血常规3. X线胸片十、出院标准1.体温、血常规正常2.X线胸片炎症有吸收十一、出院医嘱1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。
2. 休息，加强营养。
3. 随诊。
支气管扩张一、概述是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。
二、典型病史慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。
患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
三、典型体征早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。
四、入院检查1. 血常规、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）五、确定诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。
六、鉴别诊断1.慢性支气管炎2.肺脓肿3.肺结核4.先天性肺囊肿5.弥漫性泛细支气管炎七、治疗方案1.保持呼吸道引流通常：（1）祛痰剂：氨溴索口服或静点。
（2）体位引流或支气管镜引流。
（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。
一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。
3．手术治疗适应症：（1）反复发生严重感染与咯血。
危及生命的大咯血。
（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。
4．咯血处理：咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。
大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。
有生命危险。
（1）一般处理：绝对卧床休息。
镇静、止咳。
（2）药物治疗：⑴垂体后叶素为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次。
副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。
禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。
⑵止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。
八、住院期间监测指标1、咯血、咯痰；2、X线（DR或CT）。
3、血常规九、出院标准1、病情稳定2、无咯血十、出院医嘱1、继续巩固治疗；2、休息预防感染；3、随诊。
支气管哮喘一、概述由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、典型病史发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。
多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。