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关于下发《泽州县新型农村合作医疗制度实施办法(修订)》的通知
泽合医字[2010]1号
作者：泽州县合医办 发布时间：2010-12-13 23:38:08 编辑：泽州县卫生局 录入：泽州县卫生局
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关于下发《泽州县新型农村合作医疗制度
实施办法(修订)》的通知

各乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会：
根据新型农村合作医疗制度实施的有关精神，经县政府同意，现将《泽州县新型农村合作医疗制度实施办法(修订)》下发给你们，请遵照执行。

二○一○年一月四日

主题词：医疗制度 办法修订 通知
抄报：市卫生局，崔守安县长，李正根副县长。
抄送：各有关单位
泽州县新型农村合作医疗管理委员会办公室 2010年1月4日印发


泽州县新型农村合作医疗制度实施办法(修订)

第一章 总 则

第一条
为了使全县农民群众享受到基本的医疗卫生服务，促进农村经济发展和社会稳定，根据国务院《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》，卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》及《关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫农[2009]21号）的精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条
本办法所称的新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的互助共济制度。
第三条 新农合制度坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。
第四条 凡户籍在本县的农业人口，以户为单位，均可自愿参加新农合。
第五条
参加新农合的农民享有以下权利：享受新农合规定的基本医疗、健康检查等服务；按规定补偿一定比例的医药费；对新农合的管理和服务提出批评与建议；监督、了解基金的使用和管理情况。
第六条

参加新农合的农民应履行以下义务：遵守和维护新农合的有关规定；按时足额缴纳新农合基金；积极配合医疗卫生单位做好各项医疗工作；对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。
第二章 机构及职责

第七条
县人民政府成立“泽州县新型农村合作医疗管理委员会”，负责有关组织、协调、管理和指导工作。各乡（镇）人民政府成立乡（镇）新农合管理委员会，负责本乡（镇）新农合的组织、协调、管理和指导工作。各行政村成立新农合管理小组，负责本村新农合的组织和管理。
县新农合管理委员会的职责是：制定新农合发展规划和计划；制定新农合实施办法、年度实施方案和各项管理规章制度，确定新农合基金的筹资标准、支付范围、支付标准和补偿比例；指定国有商业银行设立专用账户，保证新农合基金专户储存、专账管理、专款专用；审定新农合基金预算、决算；建立新农合信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报新农合信息；定期检查、监督新农合基金的筹集、管理和使用情况；监督患者获得等量的医疗质量和服务要求；及时研究协调解决新农合运行中的问题，使新农合基金发挥最大效益；进行年度工作考核、总结、奖惩；定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，并主动接受监督。
乡（镇）新农合管理委员会的职责是：制定乡（镇）新农合发展规划和计划；负责乡（镇）新农合基金收缴、筹集和管理；及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报新农合信息；定期向同级党委、人大、政府汇报工作，并主动接受监督。

村级新农合管理小组的主要职责是：负责村民参加新农合的登记、报表、分发《医疗证》；筹集村民缴纳的新农合基金；收集并公示有关信息和村民住院有关情况；监督村卫生所的卫生服务；监督村民的就医行为。
第八条 县新农合管理委员会下设“泽州县新型农村合作医疗管理中心”。
县新农合管理中心的职责是：执行新农合管理委员会的决议、决定，具体负责新农合实施过程中的具体业务管理工作；建立和完善各项管理规章制度；按照规定要求管理和使用新农合基金；及时向社会公布新农合基金的具体收支和使用情况；审定新农合定点医疗机构；监督检查医疗机构的医疗服务行为和执行规章制度的情况；审核补偿农民门诊和住院医药费用；对新农合管理人员进行培训和考核；建立新农合信息管理系统；定期向县新农合管理委员会

报告工作；处理新农合的日常事务。

各乡（镇）设立新农合管理站，接受县新农合管理中心和乡（镇）新农合管理委员会双重管理。乡（镇）新农合管理站的职责是：负责对本乡（镇）参加新农合的农民登记注册；收缴、初审、报送农民门诊和住院医药费用；监督乡（镇）、村定点医疗机构服务质量；定期向同级新农合管理委员会报告工作；完成县新农合管理中心交办的其他工作，执行同级新农合管理委员会交办的其他工作等。

第三章 基金的筹集与管理

第九条
新农合基金实行农民自愿缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。五保户、低保户、贫困人口、优抚对象、由民政部门资助参加，各乡（镇）、村在财力许可的情况下，对新农合制度给予适当扶持。鼓励社会团体和个人资助新农合制度。
第十条 筹资标准
我县新农合筹资标准自2010年起从人均100元提高到150元。即中央财政每人每年补助60元，省、市、县三级财政每人每年按30︰15︰15元承担补助，合计60元。参合农民个人每人每年缴费30元。
第十一条 筹资方式
新农合基金中农民个人缴纳基金部分，由农民按年度以户为单位向所在村新农合管理小组缴纳次年的基金，然后统一上缴到所在乡（镇）财政专用账户，乡（镇）财政于8月底上缴县财政局新农合专用账户，缴纳新农合基金的农民次年享受补偿。
第十二条
新农合基金实行专户储存，专款专用，不得挤占挪用。县新农合管理中心要建立健全基金预算制度、内部财务会计制度和审计制度，按照规定合理筹集、及时审核新农合基金。
第十三条
县新农合管理中心按照“以收定支，收支平衡”的原则，编写新农合基金年度预算、决算，报县新农合管理委员会审核批准，并接受有关部门的检查和监督。
第十四条 农民参加新农合应到本村新农合管理小组进行注册登记，以户为单位办理《泽州县新型农村合作医疗证》，持证到新农合定点医疗机构就诊。
第十五条
参加新农合的农民就诊，应坚持就近就医原则。门诊可在所属乡（镇）、村两级定点医疗机构就诊，住院可在市内定点医疗机构自由就诊。到县外无协议的定点医疗机构住院就诊，须到乡（镇）新农合管理站办理转（急）诊手续。凡因事外出在异地患危、急、重病时，可在当地公立医疗机构住院治疗，在病情稳定后及时转回定点医疗机构治疗。
第十六条
参加新农合农民

的一切住院费用由接诊医疗机构填写逐日住院清单，并由患者本人或其家属签字；用药应按照《国家基本药物目录》和《山西省新型农村合作医疗基本药品目录》执行，超出目录范围的药品费用由本人自理；对于临床医疗用血，按《献血法》规定执行；基本诊疗项目按照《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》执行，诊疗项目目录中所列支付部分费用的诊疗项目，个人自付比例为30%。

第四章 基金的分配和使用

第十七条 基金的分配
新农合基金由门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三部分组成。
（一）门诊统筹基金：门诊统筹基金按照筹资总额的30%提取。主要用于参合农民在乡（镇）、村两级定点医疗机构的普通门诊医药费用和乡（镇）以上定点医疗机构的慢性病门诊补偿，结余基金可用于开展重点人群的健康体检，或者年底纳入大病统筹。
（二）住院统筹基金：住院统筹基金占年度基金筹资总额的67%。主要用于支付参合农民的住院医药费用、以及正常产住院分娩定额补偿。
（三）风险基金：用于弥补新农合基金的非正常超支的专项储备基金等。非正常超支是指因当年大病人数异常增多等因数，导致按规定应由新农合基金支付的医疗费用大幅度增加，致使新农合基金入不敷出。风险基金按筹集基金总额的3%提取，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。
第十八条 基金的补偿标准
总的原则是：以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余。
（一）门诊统筹基金。按照《关于做好新型农村合作医疗普通门诊统筹工作的指导意见》（晋卫农[2009]22号）另制定门诊统筹补偿管理办法。
（二）住院统筹基金。每人每年住院补偿封顶线为40000元，以年内实际获得补偿金额累计计算（包括住院补偿、慢性病门诊补偿、正常产住院分娩定额补偿）。
各级定点医疗机构住院费用补偿标准
起付线（元）补偿比
乡（镇）级10080%
县级30070%
市级50055%
市级以上80045%

（三）对于参合农民在市外其它定点公立医疗机构住院，住院医疗费用扣除不予补偿部分后，达到起付线的，补偿不到100元的，按100元给予最低补偿待遇。参合农民一年内多次住院，只能享受一次最低补偿额待遇。
（四）正常产住院分娩实行定额补偿300元，达不到300元的按实际费用补偿。

（五）因意外伤害发生住院的，且无第三者责任的，按实际补偿金额的80%补偿。
（六）、儿童住院的（年龄14周岁以下），起付线在同级定点医院补偿起付线基础上降低50%。错过缴费期的本年度新生儿住院费用随母亲享受补偿，与母亲合计一个封顶线。
（七）慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊费用参照住院标准补偿。
（八）慢性病门诊。患慢性病的农民经县新农合鉴定小组鉴定后，由县新农合管理中心批准，方可享受慢性病门诊补偿，不按规定办理审批手续的，不予补偿。慢性病门诊补偿比例为40%，补偿额分病种实行不同的封顶线。具体按照《泽州县新型农村合作医疗慢性病管理办法（修订）》执行。
第十九条 基金的补偿程序和方法
（一）普通门诊费用补偿。按照《泽州县新型农村合作医疗普通门诊统筹管理办法》规定执行。农民在乡（镇）、村两级定点医疗机构门诊就诊，凭医疗证、身份证，由接诊医疗机构直接按比例审核减免。
（二）住院费用补偿。农民在定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构的出院证明、费用清单、专用处方、发票和医疗证、身份证或户籍证明，由接诊医疗机构直接予以审核补偿。在市外定点医疗机构住院的，由本人先垫付，后补偿，住院费用补偿由住院者本人或家属在出院30日内，将出院证明、电脑软件管理的费用清单、卫生部门监制的专用处方、电脑打印的财政部门统一监制的住院发票、村新农合小组公示证明及个人申请、转诊证明、身份证明等交到乡（镇）新农合管理站，经过初审，对于符合条件的开具回执，并按规定核算后，在30日内报送县新农合管理中心复审（未经转诊的按实际补偿额的80%补偿,且不再享受住院二次补偿待遇）。
第二十条 有下列情况之一者，不予补偿：
（一）服务项目类
挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断,
建议书费等；特别护理费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等；
（二）非疾病治疗项目类
各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用；各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用；各种医疗咨询、医疗鉴定、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
（三）诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医

疗设备进行的检查治疗项目；眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等外用材料和器具；各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；一次性医用材料。
（四）治疗项目类
各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、牙缺损、牙色斑、烤磁牙等诊疗项目；气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目、计生手术费；各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）医疗服务设施范围
救护车费、超标床位费、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费、新生儿所用的一切费用以及水、电、燃气等其它费；陪侍费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等；健康咨询费、生活能力鉴定费、门诊煎药费、中药加工费；文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；膳食费；鲜花与插花费；卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、被套、尿布等一次性物品的费用；肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
（六）其他
因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故（含所有机动车辆致伤）、宠物咬伤、工伤事故、医疗事故、非法开采以及其他责任事故引发的医疗费用；血费；出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；不遵医嘱拒不出院以及虚假票据、挂床住院、挂号手术、家庭病房发生的诊疗医药费用；医疗收费中项目不明的其他费用；未纳入物价政策管理的诊疗项目；涂改的票据、病历、处方、检查报告；治疗期间与病情无关的医疗费、与诊断不符的药品费、不合理的检查费；住院发票与费用清单不符的；在非定点医疗机构就诊的费用等。
第二十一条 支付部分费

用的诊疗项目（参合农民自付30%）
（1）诊疗设备及医用材料类
应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图、C臂、G臂、DR、CR等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；体外震波碎石与高压氧治疗；使用进口、合资医用材料时，比照国产同类材料价格支付。
（2）治疗项目类
血液透析、腹膜透析治疗项目；肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目；心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目；心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；冠状动脉造影、心脏激光打孔术、超声乳化、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目；各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
第五章 医疗机构的建设和管理

第二十二条
新农合实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，经审核验收符合条件的，并与县新农合管理中心签订服务合同，方可确定为定点医疗机构。
第二十三条
各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术、管理的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。
第二十四条 医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗
的原则，为参加新农合的农民提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。

第六章 监督机制

第二十五条
县成立“泽州县新型农村合作医疗监督委员会”，成员由相关部门和参加新农合的农民代表共同组成，负责定期检查、监督新农合基金筹集、使用和管理情况。
第二十六条 实行新农合基金定期审计制度。审计部门要每年对全县新农合基金收支和管理情况进行审计。
第二十七条
县新农合管理中心每半年向县新农合管理委员会汇报基金的筹集、

使用和管理情况；采取张榜公布等措施，定期向社会公布新农合基金的具体收支、使用情况，保证参加新农合农民的参与权、知情权和监督权。

第七章 考核与奖惩

第二十八条 县新农合管理委员会对新农合工作进行考核。对作出突出贡献的个人和集体，由县人民政府予以表彰。
第二十九条 参合农民有下列行为之一者，立即追回已补偿的医疗费用；构成犯罪的移交司法机关处理。
（一）将本家庭医疗证转借给他人就诊的；
（二）提供虚假医药费发票、处方，冒领新农合补偿基金的；
（三）因本人原因，不遵守新农合管理规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反新农合制度管理规定的行为。
第三十条
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，追回造成的损失，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构的定点资格和有关医务人员新农合的处方权，并建议有关单位对有关医务人员作出相应的党纪政纪处分。
（一）对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；
（二）不严格执行基本药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽入院指征，随意检查的；
（四）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开发票，造成新农合基金损失的；
（五）医务人员不验证，随意登记诊治而造成费用补偿，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反新农合用药规定，开大处方、人情方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（八）未征得患者本人或者家属同意而发生的医疗费用；
（九）定点医疗机构未按规定核算，造成补偿差错的；
（十）其他违反新农合制度管理规定的行为。

第八章 附则

第三十一条 本办法具体实施细则由县新农合管理中心负责制订。
第三十二条 本办法由县新农合管理中心负责解释。
第三十三

条 本办法自2010年1月1日起实施。原下发的《泽州县新型农村合作医疗制度实施办法 (修订)
》（泽合医字[2008]1号）及其补充规定自行作废 。
二○一○年一月四日
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