恶性溃疡

恶性溃疡

1 恶性溃疡概述

恶性溃疡（癌性溃疡）又称瘢痕癌，是在瘢痕溃疡形成的基础上恶变而成，短则几年，长则几十年，亦称恶性溃疡。瘢痕组织是人体创伤修复过程的必然产物。形成早期，纤维母细胞增生和毛细血管扩张，外观上发红增厚，呈旺盛的增生现象；随后瘢痕组织不断收缩；经过相当的时期，瘢痕组织进入稳定后阶段，此时瘢痕变软而薄，易破溃，产生慢性溃疡。法国医生Marjolin（1828）首先描述这种溃疡恶性变的特点和过程，其后学者又把瘢痕癌称为Marjolin溃疡。癌性溃疡常见的有基底细胞癌、鳞状上皮癌等。

2 恶性溃疡的病因

1.日光长期暴晒1948年Blum证明致癌射线是太阳光谱中波长为290～320mm的部分。日光中的紫外线侵害人体，导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致皮肤恶性溃疡。皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤，这就是白色人种易受紫外线损伤而好发皮肤恶性溃疡的原因，而他们喜欢日光浴的习惯，也是造成发病率较高的原因之一。地球上空臭氧层变薄，形成臭氧洞，导致过多紫外线照射，可造成皮肤恶性溃疡患者的增加。

2.放射线过量照射在慢性皮炎的基础上，如受到过量的放射线照射，亦可使皮肤发生癌变。长期与放射线接触的工作人员，如缺乏保护措施，亦可以诱发皮肤恶性溃疡。

3.化学物质刺激某些化学物质如砷、沥青等可致皮肤癌。与沥青接触的工人皮肤恶性溃疡的发病数比一般工人高出12倍左右如沥青、煤焦油、石蜡、含有砷剂的化合物等均有致癌性。

4.继发于慢性皮肤病变某些慢性皮肤病，如寻常狼疮、红斑狼疮、黏膜白斑、慢性溃疡或窦道、烧伤瘢痕、射线皮炎、慢性肉芽肿疣状表皮发育不良、慢性骨髓炎、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发皮肤恶性溃疡。

5.人类乳头瘤病毒人类乳头瘤病毒，特别是16，18，30和33型；免疫抑制、器官移植亦为诱发的重要因素。

6.遗传因素遗传亦为重要的发病因素，某些遗传性皮肤病如色素性干皮病、白化病等有色人种皮肤恶性溃疡的发病数比白种人发病率高。国内孙绍谦等1956年报道191例皮肤癌，其中，鳞癌占75%，而德国Bosenberg 1953年报道133例皮肤癌中鳞癌仅占15%。着色性干皮病是一种常见的染色体隐性遗传病，可导致青壮年时期即发生皮肤癌。

7.癌前期皮肤病某些癌前期皮肤病如日光角化病、黏膜白斑、砷角化病、X线和镭射线性皮炎等均易致鳞癌。以及其他慢性皮肤病，如疣状表皮发育不良、慢性溃疡、慢性窦道、慢性骨髓炎、慢性红斑狼疮、寻常狼疮、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。

瘢痕各种创伤性瘢痕，尤其烧伤性瘢痕更易发生皮肤恶性溃疡。

3 恶性溃疡的发病机制

瘢痕癌多为鳞癌，少数为基底细胞癌，烧伤后瘢后瘢痕癌变多为鳞癌，放射性癌变多为基底细胞癌。瘢痕癌分化程度较高，主要表现局部浸润，但也可以发生淋巴结及血行转移。

组织病理可见，在长期不愈的溃疡边缘上，渐渐隆起，有角化增殖或乳头样增生变化。在鳞状细胞癌中，多数为分化较完全的癌细胞，部分为角化的癌珠；癌细胞被基底与四周坚韧致密的瘢痕组织所包围。其他部分为慢性炎症或肉芽组织。

瘢痕癌病理形态可分为3种：

1.火山口样溃疡基底不平，边缘呈火山口状，质坚硬，多为鳞癌；

2.菜花样溃疡呈乳头状增生，表面高低不平，边缘外翻，似菜花状，多为鳞癌。

3.虫蚀样溃疡基底不平，边缘不整，外观似被虫咬过，多为基底细胞癌的表现。

4 瘢痕癌的临床表现

瘢痕癌是瘢痕溃疡长期不愈而恶变的结果，自瘢痕发生到癌变发生，时间长短不一，最短者5年，长者可达60年，平均为32年，患者年龄越大，越易发生癌变。瘢痕癌多发生在小腿下1/3、足跟、四肢关节等易磨损的部位，头皮、躯干也是好发部位。

初起局部奇痒和瘢痕区感觉过敏，在瘢痕处破损后出现溃疡，或由小丘疹逐渐扩大破溃，在长期不愈的溃疡边缘上，渐渐隆起，出现角化增殖或乳头样增生变化。使溃疡外观呈火山

口样、菜花样和虫蚀样，触之易出血，表面可覆有脓苔，分泌物恶臭。病损发展缓慢，因癌细胞被基底与四周坚韧致密的瘢痕组织所包围，故一般不易发生扩散转移。如一旦扩张到正常组织，即迅速播散蔓延并发生转移。

4.1 基底细胞癌

基底细胞癌多发生于30岁后70岁为高峰好发于头面部尤以鼻眼睑及颊部最为常见。基本损害为针头至绿豆大半球形蜡样或半透明结节。基底细胞癌85%患者发生于头颈曝光部位、掌跖和黏膜，罕见皮损通常单发，但亦有发生数个甚至多数者。基底细胞癌早期表现为局部皮肤略呈隆起、淡黄色或粉红色小结节，仅有针头或绿豆大小，呈半透明结节、质硬、表皮菲薄，伴有毛细血管扩张，但无疼痛或压痛病变位于表皮深层者，表面皮肤略凹陷，失去正常皮肤的光泽和纹理，经数月或数年后，表现出现鳞片状脱屑，以后反覆结痂、脱屑表现溃烂、渗血。当病灶继续增大时中间形成浅表溃疡其边缘参差不齐似虫蚀样。基底细胞癌表面形成多种多样根据肉眼所见形态，大致可分为以下几种类型：

结节溃疡性基底细胞癌

最常见，占基底细胞癌之50%～54%，损害为单个好发于颜面，特别是颊部鼻旁沟前额等处<1> 结节型：损害为突出皮肤、自针头大小至绿豆大小，初起为小的蜡样结节，缓慢增大非炎症性浅黄褐或淡灰白色蜡样或半透明<如珍珠样>的结节，质硬表面皮纹消失，表皮菲薄伴浅表毛细血管扩张，表皮一般不溃破稍受外伤即出血。<2>溃疡型为临床上最常见的类型尤多见于面部。表现为局部轻微损伤皮肤崩溃后即长久不愈，或先有皮肤小结节其后渐增大生长缓慢，中央凹陷，表面糜烂或溃破，然后溃破不愈溃疡底部呈颗粒状或肉芽状、菜花样或蕈样增长，覆以浆液性的分泌物；溃疡边缘继续扩大可见多数浅灰色呈蜡样或珍珠样外观的小结节四周参差不齐，绕以珍珠状向内卷起的隆起边缘称侵蚀性溃疡，这是此癌典型的临床形态中央平陷，形如火山口，溃疡中央口可愈合、瘢痕形成但边缘仍可继续扩大。有时中央时愈时破并向周围或深部侵袭，形如鼠啮故又称为「啮状溃疡」。偶见皮损呈侵袭性增大，向深部生长破坏眼、鼻，甚至穿透颅骨侵及硬脑膜造成患者死亡。

色素性基底细胞癌

是各型中出现色素沉着者。占基底细胞癌的6%，与结节溃疡型不同之处仅在于皮损呈褐色或深黑色有时易误诊为恶性黑素瘤。临床特征与结节型相似仅伴有不同程度的色素沉着