病人整体营养状况评估表
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過去情況：
病人簽名：
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=========================================================================== 以下部份請由您的醫師，護士或治療師填寫，謝謝。
5. Disease and Its Relation to Nutritional Requirements
Primary diagnosis (specify)：________________________________________________________ Stage, if known___________________________________________________________________ Metabolic demand: □no stress □low stress □moderate stress □high stress
Physical ： For each trait specify: 0=normal +=mild ++=moderate +++=severe
___Loss of subcutaneous fat ； ___muscle wasting ； ___ankle edema ； ___sacral edema ；
___ascites
(triceps, chest) (quadriceps, deltoids)
SGA Rating ： Select one
Scored PG-SGA 病人整體營養狀況評估表 姓名：________________________年齡：_____歲 性別：□男 □女 病歷號碼：
_________________
□住院 □日間門診 □居家照顧 □安寧照顧
□A= well nourish □B= moderately (or suspected of being) malnourished □C= severely malnourished
醫師簽名：_________________ RD ND PA MD DO Other:____ 日期：___年___月___日