关于社会医疗保险基金运行的分析建议

关于社会医疗保险基金运行的分析建议
摘要：当前，我国社会医疗保险不断制订和出台许多新的政策和补助办法，医药分开在各级领导的关心和领导下有条不紊的进行，所有参保职工在基本医疗保险政策范围内基本实现病有所医，可以说我国社会医疗保险工作所取得的成就是有目共睹的，但同时也存在一定的问题，本文从这方面入手，在提出问题的同时提出解决方案。

关键词：医疗保险；监管；基金运行
中图分类号：f842.6 文献标识码：a 文章编号：
1001-828x(2011)04-0154-01
一、存在的主要问题
随着社会的进步和医保政策改革的不断深入，医疗保险的各种矛盾也日渐突显，主要表现为：
1、定点医疗机构不规范行为突出
一是定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。

定点医疗机构受到经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。

二是医疗扩张性消费状况严重，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。

三是搞恶性竞争。

个别参保医院利用不正当手段吸引参保患者入院，个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药，更有甚者对患者予以承诺，患者若选择住院则可以领到一定
的资金，还可通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱，甚至有的住院还可以赚钱。

定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费的支出，造成医疗费过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，并给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。

2、社会保险管理部门本身存在的问题
实施医疗保险制度已有十多年的时间，但是在实施过程中仍然存在经验不足、管理制度不健全等一系列问题。

主要表现在：一是无出、入院标准，无明细稽核标准；信息沟通渠道不畅通；管理方法简单。

二是医保专业人才匮乏。

医保工作不仅需要多种学科的综合理论知识，更需要临床经验与实践知识相结合，否则难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。

三是稽核队伍力量薄弱，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实，往往是事倍功半。

四是社会保险管理部门处在三大矛盾中，即参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的医疗待遇到位的矛盾，这三大矛盾给社保工作的管理带来巨大的压力。

正是由于上述的种种原因，造成目前社保参保病人有怨言、医保定点医院有苦恼、医保中心有难处等现象。

二、对规范医保基金运行的建议
我们根据调研结果并结合当前的实际情况，提出改进医疗保险的几点建议：
1、加强对参保人员的宣传力度
加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，避免违规行为的发生。

要让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识。

对违规就医行为要加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

2、加强医保基金监管，规范基金运行
建立由社会医疗保险中心、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保基金实行定期公布、阳光运作、接受社会监督。

社会医疗保险中心的财务及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。

社会医疗保险中心应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题应及时召集会议、研究解决。

社会医疗保险中心与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。

对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。

3、建立健全社会医疗保险中心与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保基金
定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查、界
定身份、坚持原则、秉公办事。

对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。

社会医疗保险中心对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。

对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑要取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。

社会医疗保险中心与定点医疗机构应相互协作、密切配合、严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。

4、加强对定点医疗机构的监管力度
加强对定点医疗机构的监管力度是加强医保管理的关键。

监管要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开的原则。

例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；可以发挥社会监督的力量，对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报；对定点医疗机构的不规范和不良行为，要利用新闻煤体进行曝光，营造医保运行的健康氛围。

具体加强如下几方面的监管。

(1)加强对转院人员的审批
在指定的定点医疗机构之间转诊转院后的医疗费结算按再次住院处理。

需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件：经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；因病情需要必
须转院抢救的患者；定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。

患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到社会医疗保险中心审批后，方可到指定转诊医疗机构就医。

(2)加强对转院人员的监督检查力度
现在参保职工转到上级医院较往年有较大的增加，如何保证此类人员确实属于实际参保人员是我们社保管理工作人员应该考虑的问题，建议社会保险中心成立专门机构，组织专业人员加大对转院住院人员的监督检查力度，确保医保基金的安全使用，维护广大参保人员的利益。

(3)加强外出探亲人员及长期异地居住参保人员住院的监督
现在，随着老龄化进程的加快，参保职工退休后外出探亲和异地居住大幅增加，尤其探亲和异地居住期间发生的医疗费明显增加。

如何加强与核实对探亲和异地居住人员外出期间紧急住院所发生的医疗费管理，是摆在社保管理工作面前的一个课题。

5、门诊费用纳入统筹范围
适当报销门诊费用可以降低住院率。

门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则，例如，可以采取每年度定额报销，按年龄或工龄规定报销费用的额度，也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。

6、加强自身建设，提高服务水平
社会医疗保险中心应充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。

业务人员要加强政治理论学习、提高自身素质、增强纪律意识、坚持原则、办事公道、秉公执法、提高服务水平。

例如，要建立完善的对帐系统，指定明确的扣罚款细则及稽核标准，对定点医疗机构的管理要有明确的规定和操作细则，并以文件形式下发，解释政策要统一口径，不能搞模糊概念等等。

总之，医保政策是一项利国利民，为普通老百姓排忧解难，增加福利的大好事，医保工作只有增加投入，“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道。