血管栓塞术

6 一旦达到完全闭塞，栓塞剂颗粒是以不稳 定的形式留在被栓血管的近端，此时如需 造影，不能以栓塞前造影的压力造影，以 免把栓塞剂冲出。7当栓塞结束拔管时，应 先将导管内栓塞剂抽回，以免在拔管时残 留的栓塞剂返流入主动脉而引起误栓。
• 术后反应有尽有 栓塞作为一种手术，必然 引起机体反应，栓塞后出现的恶心/呕吐/疼 痛/与发热统称栓塞后综合征。应该明确这 仅仅是反应，不是并发证，它的表现较轻， 常在12-96个小时消失，不需特殊处理。
• 另还有机械性栓塞物 液体栓塞剂 硬化剂 载药微球和放射性粒子
栓塞源自文库则
• 目前注入的栓塞剂均不可能再取出，一旦误栓，可能导致严重后果，因此 栓塞时必须注意以下原则：
1 术者必须对栓塞剂有充分的了解，知道栓塞剂作用时间的长短，最大用量， 使用方法及可能出现的意外情况。
2 充分了解栓塞剂对被栓塞脏器血液循环的影响，了解被栓血管有无动静脉 瘘/被栓动脉的粗细/被栓血管的供血范围及侧支循环情况等。
2 栓塞时的导管准确定位 每次注入栓塞剂前，必 须观察导管的准确定位，还要注意导管是否会因 为造影，病人移动或栓塞剂注入时用力过猛造成 导管头反弹移位进入非靶血管内。如为颈外动脉 反弹入颈内动脉，造成颈内动脉栓塞，则后果不 堪设想。笔者认为：栓塞导管应尽可能深入到被 栓的血管内，尤其对于多分支血管的栓塞 最好将 导管插到更深的分支内，注入栓塞剂过程中，即 使有返流也是进入到需要栓塞的分支内，甚至当 一个分支栓塞后继续注入栓塞剂，让它返流入其 它分支，通过返流使整个病灶栓塞，效果依旧， 也不会返流到正常血管。
• 注入方法 栓塞时一般通过普通造影导管或同轴微 导管输送，用同轴微导管输送可起节段性致密栓 塞效果，疗效明显提高。栓塞过程中，经导管注 入少量利多卡因，可明显减轻患者的疼痛。栓塞 时采取脉冲式注入，速度要缓慢，在透视下开始 可见碘油进入瘤体，便肿瘤逐渐显影，待碘油乳 剂停滞不前时即可停止注入，等待一段时间后， 由于血流的冲击，还可以再注入一部分。栓塞后 作腹部的摄片了解碘油的充填情况，以便今后对 比。
性动脉瘤和部分动静脉瘘则宜将动/静脉隔绝即可。
5注意避免误栓，导管插管要准确，对栓塞部位尽可能做到 超选择插管，以求最小程度的影响正常供血动脉。注射栓塞 剂的注射器要严格与常规造影用的注射器隔离，最好另用一 只器械台，以免栓塞物混入造影用注射器内，将栓塞剂误入
非靶血管，造成意外栓塞。
6 严格掌握无菌原则，栓塞器械不得与任何 非无菌物接触，栓塞剂不得过早暴露于空 间
根据上述原则，栓塞时须注意以下各项：
1 中心性栓塞和周围性栓塞的选择 中心性栓塞指动脉主干栓塞或近端栓塞，常 用体积较大的机械性栓塞材料和弹簧圈等置于肝/脾/肾等动脉近端，使其栓塞， 动脉近端栓塞后，通过侧支循环，脏器实质仍可得到足够的血液供应，不产 生坏死。此法多用于假性动脉瘤和外伤性破裂出血等治疗，可达到止血的目 的，同时脏器功能仍可保留。周围性栓塞指动脉末稍栓塞，常用细小颗粒性 栓塞材料如聚乙烯醇或明胶海绵粉末，使动脉末稍分支全部栓塞，可导致末 稍分支供血范围内脏器实质或肿瘤组织发生坏死。此法严重并发症发生率较 高，仅用于肿瘤等治疗。
• 由于明胶海绵比重低，注射时排除气体后，将注射器口朝 上推注，以免明胶海绵不进入导管。
• 碘化油
• 制备 碘化油系液体栓塞剂，属末稍栓塞。剂型根 据碘油量和稀释液量的比例可分为油/水乳剂，水/ 油乳剂和混悬液三种。平时作肝癌动脉栓塞时都 是用悬混液，油与水混合后必须加入乳化剂才能 制成乳剂，乳剂与混悬液相比具有较高的稳定性。 一般制备时，取2个容量为20ML的注射器分别抽 吸碘油和化疗药的稀释液，通过一个三通开关来 回推注充分混匀。
栓塞时附近的血管反应 当前方病灶被栓塞后，邻近的正常血管将代偿性增粗， 有可能被异常栓塞。
• 如图
12 栓塞时注意防止返流 1注入适量栓塞剂后，即用少量等 渗盐水冲洗导管，不能连续注入栓塞剂，否则，一旦发现 血管阻塞，导管内仍有栓塞剂残留，难以处理，如再注入 任何液体都有可能引起返流。2严密透视监视下栓塞，当 见到注入的造影剂流动缓慢或停滞时，表现栓塞已基本完 成，再注入过量栓塞剂可能返流，故应停止注入。如图 但笔者认为，为了栓塞彻底，有时可稍等片刻，待栓塞剂 随着血流的冲击（水槌效应）进一步深入，可以再注入一 些栓塞剂，达到完全栓塞的效果。3有条件时，尽可能超 选插管后栓塞，将导管深入病灶后栓塞。4有时还可以用 球囊导管法栓塞，以完全避免栓塞剂返流。如图 5为了避 免大量栓塞剂突然注入血管引起栓塞物返流，应用小注射 器，内装1-3ML的稀释造影剂注射栓塞颗粒。不过小的注 射器产生更大的注射压，必须注意导管破裂，可以插入导 丝，推进栓塞物。
8 病灶与供血动脉的位置关系 当病灶与供 血动脉位置较近时，栓塞剂主要进入病灶。 距离较远时，栓塞剂就会分散到其化血管。
• 血流再分配原理 当靶血管被栓后，血流流向附近开通的 侧支血管，如果继续注入造影剂，必定引起误栓；有时则 是为了要栓某一血管，却无法避开另一正常血管，为了不 让小的栓塞剂通过这一正常血管进入重要脏器而影响供血， 只要这一脏器有来自其它血管的血供，可以用大颗粒的栓 塞剂或弹簧圈将其栓塞，使小的栓塞剂随血流只流向病灶， 如：为了栓塞肝癌供血动脉，怕微小的栓塞剂进入胃十二 指肠动脉，而用大的明胶海绵条将其栓塞，再注入微小栓 塞剂就完全进入肝动脉。如图所示为故意将正常血管栓塞， 让微小栓塞剂完全进入病灶。有时则是直接为了治疗的目 的，改变血流。
3 充分了解被栓脏器的代偿能力及可能出现的并发症。如一侧肾动脉栓塞时， 须了解对侧肾脏的功能；一部分肝脏的供血动脉栓塞后，其它部分的肝功 能代偿能力等。
4 充分了解被栓塞病灶的性质和情况，如动静脉畸形与动静脉瘘的区别。对于 动静脉畸形/多数血管瘤和肿瘤等病灶的栓塞必须将病灶（巢）栓塞才能起治疗
作用，因为在供血动脉与引流静脉之间，病灶还有许多侧支血管，所以仅将供血 动脉栓塞不能起到治疗作用，相反，还使以后的治疗更困难。而对主动脉瘤/假
栓塞物种类很多。按性质可分为对 机体无活作用的物质、自体物质和 放射性微粒。按使血管闭塞时间的 长短分短期、中期和长期三种。按 在身体内能否被吸收又分为可吸收
和不可吸收两种
1
可吸收性物质：A自体凝血块 B明胶海绵 C氧化纤维素
D微胶原纤维
E胶原纤维 F胶原绒聚物
G闭塞胶
• 不可吸收性物质：1 聚乙烯醇 2冷冻硬膜 3 丝线
10 多支供血栓塞的处理 当病巢是由多支供 血时，仅栓塞一支供血动脉是无效的/必须 将所有供血动脉都栓塞，如图
有时也可分次栓塞；有时为了可以继续灌
注治疗，将其它血管栓塞后，留一条血管 作灌注治疗用。更有先前栓塞后产生侧支 血管供血，所以在对栓塞后病人作再次栓 塞时必须注意交通支的供血。也有先前栓 塞后产生侧支循环供血，而需逐一栓塞。
• 随访观察 栓塞后4周行CT检查，根据肿瘤内碘 油充填情况分为四型：I型为肿瘤内碘油均匀致密 充填，再根据瘤周有无碘油充填分为Ia和Ib; II型
为肿瘤内碘油大部分充填，仅残留极少部分碘油 缺损区；III型为肿瘤内较少碘油充填；IV型为肿 瘤内几伞无碘油充填。临床实践证明I型栓塞的疗
效最好，肿瘤的复发率降低，长期生存期明显提 高。根据CT随防肿瘤内碘油充填情况调整再次栓
优
• 注入方法 用一般的血管造影导管即可注射，栓塞直径较 大的血管，处理时必须保持手与器械的干燥，作明胶条栓 塞时，先将它剪成2*3*5MM的小长条，用手指搓成小长条， 插入盛有造影剂的注射器嘴内，再接导管，即内推注进入 血管内，这个过程动作要快，以免明胶海绵吸水后膨胀。 明胶海绵粉剂栓塞时可与稀释造影剂混合注入，不可骤然 用力，否则可造成返流。推注栓塞剂时用1-3ML稀释造影 剂即可，过多造影剂会造成返流。小的注射器压力更大， 如遇明胶海绵堵在导管内，切不可暴力推压，以免造成导 管破裂或异位栓塞，可用导毕通过导管缓慢地把明胶海绵 推进靶血管内。栓塞过程中应密切观察血流速度，以此判 断栓塞程度，一旦见血流变缓或停滞，应停止栓塞。
• 适应范围 目前碘油主要用于肝癌等实体恶 性肿瘤的栓塞治疗，也用于肝脏海绵状血 管瘤和子宫肌瘤的栓塞治疗。
• 用量控制 目前常用超液态碘化油，肝癌栓 塞时，碘油用量可根据肿瘤的大小而定， 一般碘油量（ML）=肿瘤直径（CM）+A （A=0~3），当肿瘤不是太大时，碘油用量 不超过0。1ML/KG，对于肝硬化患者，碘 油量若太大可引起肝功能明显损害。但是 报道对肝癌患者肿块8~12CM，用量 20~30ML；肿块13~18CM，用量25~60， 并没有严重的并发症。
明胶海绵离开导管时可能很平顺，也可能突然被射出，使注射器内的所有栓塞剂 迅速注入动脉内，突然射出的栓塞颗粒可能返流入周围循环造成误栓。
6 输送导管的选择 栓塞时不能用带侧孔的导 管，以免栓塞剂阻塞侧孔使导管不通，即 使注入明胶海绵颗粒，也可能阻塞导管。
7 方向性流向优选原理 根据血管的走向，栓 塞剂往往向延续方向的血管飘流，不容易 进入方向不一致的血管。而对同一方向的 血管则优先进入血管粗的一侧。
栓塞方法（暂介绍明胶海绵及碘化 油）
明胶海绵
1 制备 明胶海绵是一种多孔/柔韧的，由多种 氨基酸组成的动物蛋白基质，能被组织吸 收，闭塞时间一般为优4-6周 有薄片和粉剂 两种，栓塞前可剪成适当大小的块状或条 状，也可用刀片有明胶海绵上刮，将它刮 成绵絮状，悬浮在造影剂中，明胶海绵与 水接触，很快软化，故易经导管注射。使 用之前注意将海绵内的空气挤出。
• 适应范围 外伤性出血 胃肠道出血 及肝/肾/ 肺部出血等，也用于各种脏器的肿瘤。明 胶海绵粉末（直径40-80UM）用于末稍栓 塞，在毛细血管前水平闭塞，多用于肿瘤 的姑息性栓塞和术前栓塞。粉剂不能用于 胃肠道的动脉栓塞，因为有导致肠道坏死 的危险。
• 用量控制 当透视下见血流停止或血流极度缓慢 时，便要停止栓塞，否则明胶海绵会返流到周围 正常血管内。但这时导管内仍有相当量的明胶海 绵，虽然术者停止注入，无论注入等渗盐水或插 入导丝，均可能注入过多栓塞剂，造成返流。经 验是注入要慢，血流开始减慢时，先用造影剂将 导管内的明胶海绵推完，不够时再少量补给，一 旦停止注入，将20ML注射器接在导管上，将导管 退出靶血管，回抽导管，肯定无栓塞剂后退出导 管。
塞的时间。如果为一型栓塞可适当延长再次栓塞
的时间，否则就必须及时再次行栓塞剂便碘油致 密充填肿瘤。如图。
3 临时性栓塞的选择 对某些血管，如胃肠 道出血宜选择短期性栓塞剂为好，一旦血 栓形成，出血停止，栓塞被吸收，被栓的 血管再通，应属最理想的结果。
4 选择适当大小的栓塞剂 栓塞术中选择大 小合适的栓塞剂尤为重要，过大时进不到 病灶，过小则可能通过病巢流向正常机体。
栓塞剂注入压力的控制 注入栓塞剂时应根据不同的栓塞剂使用适当的压力，如
血管栓塞术
当阳市人民医院 尹文博
基础知识
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经导管血管内栓塞是经动脉或静脉内导管将一些人工栓塞材料
有控制的注入到病变或器官的供血血管内，使之发生闭塞/血供中断，
以期达到控制出血，闭塞血管或病变/治疗肿瘤以及消除病变器官功能
的目地。目前，经导管栓塞术已成为一各治疗各种血管性疾病的重要
方法。
TAE手术的优点：微创性、可重复性强、定位准确、疗效高、见效快、 并发症发生率低、多种技术的联合应用简便易行等。