新病历书写ppt_PPT课件
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– 1.首页医疗信息未填写； – 2.传染病漏报； – 3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊
断及诊疗计划； – 4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； – 5.缺手术记录； – 6.死亡病历缺死亡前的抢救记录； – 7.缺出院记录或死亡记录； – 8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； – 9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； – 10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； – 11.缺整页病历记录造成病历不完整； – 12.有明显涂改； – 13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。
– 其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精 神体现在：
• 扩大检查范围：检查门（急）诊病历、急 诊观察病历、在病房的病历、出院病历；
– 后面详述
一、当前形势对病历书写的要求（8）
（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求：
–基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后 付制；
–对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病 历，决定是否付费。
二、全国病历质量评价标准（5）
• 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量 属丙级病历：
– 1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为 缺入院记录）；
– 2.存在三项以上单项否决所列缺陷。
三、病历书写中存在的问题（1）
（一）影响病历记录真实性的问题
➢ 捏造病史 ➢ 涂改 ➢ 计算机打印病历出现拷贝错误
（二）病历资料不完整的问题
• 因此，医务人员必须要重新审视病历的功 能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待。
一、形势对病历书写的要求（1）
（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关 的规定
– 共有7条： – 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部
门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。 – 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢 夺病历资料。
……（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。
明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真 书写病历；
进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；
划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；
规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。
一、形势对病历书写的要求（5）
（二）《中华人民共和国执业医师法》对病 历书写的要求
• 终末质量评价(续)
– 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外 新进展以及有教学意识的加3～5分。
– 总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
• ≥90分为甲级病案； • 75～89.9分为乙级病案； • ＜ 75分为丙级病案。
二、全国病历质量评价标准（4）
• 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：
病历的功能在扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 • 商业保险理赔的根据 • 医保付费凭据 • 医疗鉴定依据 • 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
• 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院 加强医疗质量进行内部监督管理的需要， 更关键的是病历质量将面对的是来自广大 患者及社会的挑剔以及法律的约束。
第4条第1款第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机 构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在 医疗过错承担举证责任。
一、形势对病历书写的要求（7）
（四）重新启动的医院评审对病历质量的要 求
– 受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控 委员会组织起草了《病历书写规范》及《病历 质量评分标准》
一、形势对病历书写的要求（4）
（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有 关的规定（续）
– 第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有 下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有 责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律 处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：
前言
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影 响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规 定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度， 以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病 历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何 使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的 新课题。
– 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医 师执业活动。
– 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师 实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证 明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及 时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医 学文书及有关资料。”
一、当前形势对病历书写的要求（6）
（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》对病 历书写的影响
➢ 缺某项病历记录内容 ➢ 完成各项病历记录不及时 ➢ 辅助检查报告单未归入病历里
三、病历书写中存在的问题（2）
（三）病历记录不规范的问 题
–格式不规范： –内容不规范：
• 文字描述不准确 • 不同医师间填写的内容不一致 • 医师、护士间填写内容不一致 • 缺签名、替别人签名现象 • 在请假的病历里多项记录自相
二、全国病历质量评价标准（1）
• 适用范围：适用于对医疗机构的病历质 量评价，包括对病历的环节质量评价及 终末质量评价。
• 操作程序：
– 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找 出病历中存在的缺陷，不评定病历等级
• 终末质量评价
二、全国病历质量评价标准（2）
• 终末质量评价(续)
– 首先用单项否决法进行筛选
• 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； • 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级
病历； • 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
– 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 – 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最
高不超过本书写项目的标准分值。
二、全国病历质量评价标准（3）
断及诊疗计划； – 4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； – 5.缺手术记录； – 6.死亡病历缺死亡前的抢救记录； – 7.缺出院记录或死亡记录； – 8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； – 9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； – 10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； – 11.缺整页病历记录造成病历不完整； – 12.有明显涂改； – 13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。
– 其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精 神体现在：
• 扩大检查范围：检查门（急）诊病历、急 诊观察病历、在病房的病历、出院病历；
– 后面详述
一、当前形势对病历书写的要求（8）
（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求：
–基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后 付制；
–对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病 历，决定是否付费。
二、全国病历质量评价标准（5）
• 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量 属丙级病历：
– 1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为 缺入院记录）；
– 2.存在三项以上单项否决所列缺陷。
三、病历书写中存在的问题（1）
（一）影响病历记录真实性的问题
➢ 捏造病史 ➢ 涂改 ➢ 计算机打印病历出现拷贝错误
（二）病历资料不完整的问题
• 因此，医务人员必须要重新审视病历的功 能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待。
一、形势对病历书写的要求（1）
（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关 的规定
– 共有7条： – 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部
门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。 – 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢 夺病历资料。
……（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。
明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真 书写病历；
进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；
划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；
规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。
一、形势对病历书写的要求（5）
（二）《中华人民共和国执业医师法》对病 历书写的要求
• 终末质量评价(续)
– 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外 新进展以及有教学意识的加3～5分。
– 总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
• ≥90分为甲级病案； • 75～89.9分为乙级病案； • ＜ 75分为丙级病案。
二、全国病历质量评价标准（4）
• 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：
病历的功能在扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 • 商业保险理赔的根据 • 医保付费凭据 • 医疗鉴定依据 • 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
• 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院 加强医疗质量进行内部监督管理的需要， 更关键的是病历质量将面对的是来自广大 患者及社会的挑剔以及法律的约束。
第4条第1款第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机 构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在 医疗过错承担举证责任。
一、形势对病历书写的要求（7）
（四）重新启动的医院评审对病历质量的要 求
– 受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控 委员会组织起草了《病历书写规范》及《病历 质量评分标准》
一、形势对病历书写的要求（4）
（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有 关的规定（续）
– 第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有 下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有 责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律 处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：
前言
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影 响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规 定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度， 以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病 历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何 使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的 新课题。
– 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医 师执业活动。
– 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师 实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证 明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及 时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医 学文书及有关资料。”
一、当前形势对病历书写的要求（6）
（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》对病 历书写的影响
➢ 缺某项病历记录内容 ➢ 完成各项病历记录不及时 ➢ 辅助检查报告单未归入病历里
三、病历书写中存在的问题（2）
（三）病历记录不规范的问 题
–格式不规范： –内容不规范：
• 文字描述不准确 • 不同医师间填写的内容不一致 • 医师、护士间填写内容不一致 • 缺签名、替别人签名现象 • 在请假的病历里多项记录自相
二、全国病历质量评价标准（1）
• 适用范围：适用于对医疗机构的病历质 量评价，包括对病历的环节质量评价及 终末质量评价。
• 操作程序：
– 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找 出病历中存在的缺陷，不评定病历等级
• 终末质量评价
二、全国病历质量评价标准（2）
• 终末质量评价(续)
– 首先用单项否决法进行筛选
• 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； • 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级
病历； • 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
– 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 – 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最
高不超过本书写项目的标准分值。
二、全国病历质量评价标准（3）