《血脂异常基层诊疗指南》

01 血脂异常的定义
血脂异常
通常指血清中TC和／或TG水平升高，因为脂质不溶 或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能 在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的， 统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。实际上血脂异 常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。
01 血脂异常的分类
•调脂作用：
•显著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平。 •降低血清TG 水平。 •轻度升高HDL-C 水平。
05 中等强度他汀类药物
指南推荐中等强度的他汀起始治疗
高强度 （每日剂量可降低LDL-C≥50%） 阿托伐他汀40～80mg* 瑞舒伐他汀20mg
*阿托伐他汀80mg国人经验不足wenku.baidu.com 请谨慎使用；
即联合药物。
⑥ 监测：生活方式：3-6个月复查，稳定6-12个月
药物治疗：首次或调整：1-2月复查， 未控制：3-6个月复查， 稳定 ：6-12个月复查。
05 降脂药物—他汀药物 他汀类药物仍是各指南治疗的首选推荐
•作用机制：
•抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上 调细胞表面LDL 受体，加速血清LDL 分解代谢。 •抑制VLDL 合成。
药物
• 利尿剂 • β-受体阻滞剂 • 糖皮质激素等
01 临床分类
02 血脂异常的筛查
2 血脂异常的筛查
早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD防治措施的重要基础。
建议
重点检测对象
1．20—40岁至少每5年检测1次血脂。 2．40岁以上男性和绝经期后女性每
年检测血脂。 3．ASCVD患者及其高危人群，应每
3
血脂合适水平和异常切点
血脂合适水平和异常切点主要适用于一级预防
我国ASCVD一级预防血脂分层标准
04 血脂异常诊断流程
4
血脂异常的诊断流程
干预血脂异常 是为预防ASCVD。 LDL-C或TC水平 对ASCVD发病危 险具有独立的作 用。全面评价 ASCVD总体危险 是防治血脂异常 的必要前提 。
血脂异常基层诊疗指南
何成毓
目 录
01 概述、定义及分类 02 血脂异常的筛查 03 血脂合适水平和异常切点 04 血脂异常诊断流程 05 血脂异常的干预 06 血脂异常治疗后复查 07 转诊建议
01 概述 、定义及分类
01 概述
近年我国冠心病死亡率不 断增加，首位原因为胆固醇水 平升高的影响，占77％，明显超 过糖尿病和吸烟，成为首要致 病性危险因素。
近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异 常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示，成人TC 平均值为4.50 mmol／L，高胆同醇血症的患病率为4.9％； TG平均值为1.38mmol／L，高TG的患病率为13.1％； HDL-C平均值为1.19 mmol／L，低HDL-C血症的患病率 为33.9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40％。
病因分类—原发性高脂血症
• 家族性高甘油三酯血症是单一基因突变所致。
• 重度高TG( >10 mmol/L)通常是参与TG代谢的LPa,或ApoCII,或 ApoA5基因突变导致的,其发病率1/百万。
• 轻中度的高TG血症( 2–10mmol/L) 通常具有多个基因突变特 性。
• 特别要指出的是,许多高脂血症患者是继发和原发病因的混合。
可在原剂量或减量的基础上进行观察， • 服用他汀后注意监测患者肌肉症状，有无肌
部分患者可恢复正常。
痛、肌无力等。
• ALT和（或）AST升高达正常值上限3 • ASCVD极高危选择小剂量他汀（可定2.5mg/d立普
倍以上及合并总胆红素升高患者，应 妥5mg/d）隔日或每周3次合用依者麦布。
减量或停药。
05 治疗目标和原则
① 治疗宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性脑卒中或冠心病死亡等心脑
血管病临床事件发生危险。
② LDL-C作为调脂治疗首要靶点，非HDL-C作为次要靶点。 ③ 需要设定调脂目标，根据危险分层设定调脂目标。 ④ 调脂达标策略首选他汀类调脂药物，建议起始应用中等强度他汀。 ⑤ 饮食治疗和生活方式改善是治疗的基础，低中危干预观察6个月，高危以上立
3～6个月检测1次血脂。 4．因ASCVD住院患者，应在人院时
或人院24 h内检测血脂。
1．有ASCVD病史者。 2．存在多项ASCVD危险因素(如高血
压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。 3．有早发性心血管病家族史者，或有
家族性高脂血症患者。 4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
03 血脂合适水平和异常切点
01 病因分类
—继发性高脂血症
继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。 此外，某些药物也可能引起继发性血脂升高。
系统性疾病
• 糖尿病 • 肾病综合征 • 甲状腺功能减退症 • 系统性红斑狼疮
其他疾病
• 肾功能衰竭 • 肝脏疾病 • 糖原累积症 • 骨髓瘤 • 脂肪萎缩症 • 急性卟啉病 • 多囊卵巢综合征等
中等强度 （每日剂量可降低LDL-C 25%～50%）
阿托伐他汀10～20mg 瑞舒伐他汀5～10mg 氟伐他汀80mg 洛伐他汀40mg 匹伐他汀2～4mg 普伐他汀40mg 辛伐他汀20～40mg 血脂康 1.2g
他汀不耐受或LDL-C不达标考虑与非他汀类如依者麦布合用
05 他汀的应用
• ASCVD一级预防：对低、中危者首先生活方式干预，3-6月未达标启动低中强度治疗； 对高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀。
适量吃鱼、 禽、蛋、瘦肉
鱼、禽、蛋和瘦肉摄人要适量。每周食用鱼类280—525 g，畜禽肉280-525 g，蛋类 280～350 g，平均每天摄人总量120～200 g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。
少盐少油 控糖限酒
成人每天食盐＜6 g，TC＜300 mg，添加糖的摄入量不超过50 g，最好少于25g。足量 饮水，成年人每天7～8杯(1 500～1 700 m1)，成人如饮酒，每日饮用酒的酒精量，男性不 超过25 g，女性不超过15 g。
• ASCVD二级预防：立即启动中等强度他汀，LDL-C＜1.8mmol/L,不达标者至少降低50%； 极高危者LDL-C基线在目标值以内仍应降低30%
05 他汀的安全问题
他汀治疗4-8W复查肝功能，无异常调整为6-12个月
他汀引起肝功能异常
他汀引起肌病
• 转氨酶升高在正常值上限3 倍以内者， • 肌病易感人群要测定基线CK。
LDL－C水平应控制在2.6 以下，保持HDL－C目标值在1.0 mmol/L以上。 • 根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL－C者，
可采用他汀类与贝特类药物联合应用。
05 他汀的安全问题
• 认知功能障碍：多为一过性。 • 其它不良反应：头痛、失眠、消化道症状。 • 孕妇、哺乳期、妊娠不建议使用。
危险因素个数包括：1.吸烟 2.低HDL-C 3.男性≥ 45岁或女性≥ 55岁
05 血脂异常的干预
05 生活方式改变
(一)一般治疗
尽量避免使用对血脂有不利影响的药物，如治疗高血压时，避免使用β-R（-）和 噻嗪类利尿剂，宜选用ACEI、CCB或α -R（-）作为治疗老年人高血压病的一线药物。
(二)生活方式改变 1.每日摄入TC＜ 300 mg，摄入脂肪不应超过总能量的 20%~30%，优先选择富含 n-3 多
不饱和脂肪酸的食物，用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸。 2.戒烟，限酒； 3.中等强度代谢运动5-7d/w，30min/次 4.BMI20-24Kg/m2
05 生活方式改变
无论是否药物治疗均需控制饮食和改善生活方式
05 生活方式改变
食物多样 谷类为主
要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食 物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。
• CK<5XULN无需换药，可酌情继续原剂量
• 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是 或减量。
他汀类药物应用禁忌证。
• CK>5XULN停用原他汀，权衡风险与获益
后考虑换用其他他汀的低剂量。
05 他汀的安全问题
长期服用增加DM风险9%-12%，但益处大于风险，有适应症均需要服用 • 糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL－C降低，LDL－C升高或正常。 • 根据心血管疾病危险程度而确定LDL－C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清
1.无高血压，2项及以上危 险因素
2.高血压+1项危险因素
1.无高血压，0~1项危险 因 素
2.高血压，无危险因素
ASCVD包括ACS、UA、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、TIA、外周AS 危险因素：吸烟、年龄（男＞45、女＞55y）、HDL-C＜1.0mmol/L
ASCVD的10年发病危险分层
吃动平衡 健康体重
多吃蔬果、 奶类、大豆
维持健康体重(BMI：20.0～23.9 kg／m2)，每周中等强度运动5～7 d、每次30 min(ASCVD患者应先进行运动负荷试验)。每天步行6 000步。减少久坐时间，每小时起来 动一动。
餐餐有蔬菜，天天吃水果，保证每天摄人300～500 g蔬菜，深色蔬菜应占1/2，每天摄 人200～350 g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品，每天液态奶300 g。
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血脂异常危险分层及目标值
极高危
高危
中危
低危
LDL-C
<1.8mmol/L
<2.6mmol/L
<3.4mmol/L
<3.4mmol/L
疾病或危险因素
ASCVD患者
1.LDL-C≥4.9或TC≥7.2 2.DM1.8≤LDL-C＜4.9或3.1≤TC＜7.2
且≥40y 3.高血压+2项及以上危险因素
5 降脂治疗—高龄老年人
高龄老年人（≥80y）他汀治疗的靶目标不做特别推荐
• 老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。在肝肾功能正常 的老年人，调脂药物的剂量一般无需特别考虑。
• 老年人常患有多病、多药治疗，同时老年人有不同程度的肝肾功能 减退，药代动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应，药物 和剂量的选择需要个体化。
TG水平以(禁食12h以上)＜1.7mmol/L为合适水平
TG≥2.3mmol/L为升高。 TG＞2.3mmol/L者患 ASCVD风险增加; TG＞5.6mmol/L时，除 ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。 以下情况需启动降TG治疗： (1)TG5.6mmol/儿L时预防急性胰腺炎。 (2)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防。 (3)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。 降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C 达标(LDL-C目标值+0.8mmol/L)。
05 降脂药物
• 贝特类：主要降低血中的TG，轻度降低LDL，高HDL。 • 胆固醇吸收抑制剂：与他汀合用可再降低LDL-C18%。
• 高纯度鱼油制剂：主要成分n-3脂肪酸，明显降低TG，可能升高
LDL, 只适用于单纯的高TG血症。
• PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%
5 降脂药物—高TG
• 强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。 • FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降
低ASCVD危险。 • FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。
06 治疗后复查及转诊
06 复查
• 1．调脂治疗目标值：极高危者LDL－C<1.8 mmol/L， 高危者LDL－C<2.6 mmol/L， 中危和低危者LDL－C<3.4 mmol/L。
• 起始小剂量，在监测肝肾功能和肌酶的条件下，合理调整药物用量。 • 在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，
及时复查血清CK水平。
5 血脂异常的管理—家族性高胆固醇血症患者
家族性高胆固醇血症（FH）
• 对于FH患者，均须采取强化的治疗性生活方式改变，包括饮 食、运动和行为习惯。
• 2．服药4-8W复查血脂、肝功能、CK,血脂达标6-12月复查， 长期达标1年复查一次。
• 3．不达标调整药物剂量或种类，或联合用药。 • 4．每次调整药物种类或剂量均应6w内复查。
07 转诊
• 1．反复调整治疗方案效果不佳。 • 2．转向综合医院。
谢谢！