ATA甲状腺疾病诊治指南更新
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二、手术管理
3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微 小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。 突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如 PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为 预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些 PTMC患者需要进行手术治疗。
4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状 腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明 的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、 显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史 的患者，均应行甲状腺全切。
清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1-2 周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物 （如胺碘酮等）。有条件可监测尿碘含量。
治疗前育龄女性应做妊娠测试。女性治疗后6-12月 内避免受孕，男性3个月。
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四、动态风险评估
对于复发风险，除在初始时进行评估以外， 还应在随访中动态修订。
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TSH抑制水平更新要点
DTC复发与进展危险度高的患者TSH<0.1 mU/L；
如果伴有L-T4治疗的不良反应（房颤、骨质 疏松等）时，推荐TSH 0.1-0.5mU/L；
DTC复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 0.5-2mU/L。
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孕妇甲状腺结节的管理
1、对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以 行甲状腺结节FNA检查。（强烈建议，中等 质量证据）
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MEN2综合征的分类
• MEN2综合征（多发性内分泌腺瘤病2型） 分两大类：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A 约占95%。以往认为仅家族性甲状腺髓样癌 (FMTC)为MEN2A的一种特殊类型，而新指 南将MEN2A分为4个变种：经典型MEN2A、 伴随皮肤苔藓淀粉样变(CLA)的MEN2A、伴 随先天性巨结肠(HD)的MEN2A及FMTC。
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二、手术管理
6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶 低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。 不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。
7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管 侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情 况及组织学亚型等。
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三、术后管理
1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期 （TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理 3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）
6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，建议131I 清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不建议 用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮 食。
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三、术后管理
7、RAI治疗前，如果由于其他合并症的存在 导致甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无 效，建议使用rhTSH。中低危患者可用 rhTSH替代撤药，但高危患者不支持应用 rhTSH。
甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织 肿瘤未完全切除
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一、术前管理
1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检 查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区 淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、 PET检查，也无需检测Tg。
2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上 胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向 中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术 前进行喉返神经检查。
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二、手术管理
1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状 腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中 可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神 经功能。
2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者， 通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命 短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、 合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可 暂不行手术，代以严密监测。
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RAI清甲治疗前准备
1、如患者有清甲治疗的适应证，但治疗前评估中发 现残留甲状腺组织过多，应再次手术尽量切除残余 甲状腺组织；
2、清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推 荐以此替代手术；
3、如在治疗前评估中发现可采用手术方法切除的DTC 转移灶，也应先行再次手术；
4、仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时， 可考虑直接进行清甲治疗；
者对治疗的反应动态评估复发风险，再相应地调整 治疗方案。
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2015ATA指南对甲状腺癌TSH抑制目 标的更新
分化型甲癌（DTC）患者TSH抑制治疗可使 DTC术后复发率显著降低，患者的生存时间 显著延长。TSH抑制水平与DTC的复发、转 移和相关死亡的关系密切，尤其对高危DTC 患者。但长期甲状腺激素抑制治疗会出现 心血管疾病(房颤)和骨质疏松，尤其是在老 年女性患者中更为明显。
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二、手术管理
5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累， 应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。 活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治 疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0 期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或 需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC， 可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双 侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大 多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。
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四、动态风险评估
• 结构反应不完全：是指持续存在局部肿瘤 病灶或远处转移。对这类患者，需要根据 病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG 的摄取情况、症状和病理学表现来决定是 否进一步治疗或继续观察。
• 反应不确定：是指没有特异性的生化或结 果改变，不能区分良恶性。需要采用适宜 的影像学检查对非特异性病灶进行动态观 察，并监测Tg 水平。
2、对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以 上的妊娠女性，FNA可推迟到怀孕和哺乳期 结束后。如果血清TSH仍然较低，可应用放 射性核素扫描评估结节功能。（强烈建议， 中等质量证据）
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孕妇甲状腺结节的管理
3、如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺 乳头状癌（PTC），应进行超声监测。如 PTC在妊娠24-26周前显著增长，或通过超声 检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾 病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变 在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期 才被确诊，手术可推迟到分娩后。（弱推 荐，低质量证据）
2、甲状腺癌初始治疗策略
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 低危
符合条件
甲状腺乳头状癌 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤已被切除 局部组织或结构无肿瘤侵犯 无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌） 无血管侵犯 临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径 <0.2厘米） 如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外 131I摄取 甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型 甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如 果BRAF V600E突变已知精）品PPT
内L-T暂4 至不少服2用-3L周-T，4，使或血（清已T开SH始水T平SH升抑至制3治0m疗U/者L以）上停;用 ②使用重组人TSH（rhTSH）：在清甲治疗前，每日肌
肉注射rhTSH 0.9 mg，连续两日，同时无需停用L-T4。 （尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-
T4后TSH升高无法达标者。尚未在大陆上市） 。
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孕妇甲状腺结节的管理
4、FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺激素治 疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之 间。（弱推荐，低质量的证据）
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2015ATA甲状腺髓样癌指南解读
• 新指南将遗传性甲状腺髓样癌中不同的RET 基因突变定义为A、B、C、D4个等级，从A 到D级肿瘤的恶性度增高。
2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更 新要点解读
中国人民解放军第82医院 普外科 2017.02
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Байду номын сангаас
「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌 （DTC）管理指南
Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中 心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分 化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版 ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术 前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相 关内容，提出动态风险评估及其对随访策 略的影响。
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总结
1、甲状腺癌术前应行超声检查及声带评估 2、低危DTC患者可行腺叶切除术 3、术后可根据Tg水平来决定是否进行RAI清甲治疗 4、低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清
甲治疗 5、中高危DTC患者可行清甲治疗 6、RAI清甲宜采用低剂量（30mCi）加rhTSH 7、治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统，根据患
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结 最大直径<3厘米）
中危
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯
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RAI清甲治疗前准备
清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像，需使用低 剂量131I（<5mCi），且在诊断用药后72小时内实施 清甲治疗，或以123I替代131I，不然可能造成“顿抑” 现象（指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和 摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的 摄取）。
5、一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶 性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之 后再考虑清甲治疗。
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RAI清甲治疗前准备
清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取；
升高TSH水平可通过两种方式实现： ①升高内源性TSH水平：全/近全甲状腺切除术后4-6周
4、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘 显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进 行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.53mCi）或低活度131I（1-3mCi）。给予131I诊断 剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。
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三、术后管理
5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病 灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。 肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转 移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、 肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险 中高危的组织学表现）的中危患者需要进行 RAI清甲治疗。
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高危
＞45岁 男
＞4cm 腺体外
高 有 53
三、术后管理
3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有助于 评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后 基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础 或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说明肿瘤持续存 在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。
患者对初始治疗的反应或随访中某一时间 点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反 应不完全”、“结构反应不完全”、“反应不 确定”四种。
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四、动态风险评估
• 反应良好：是指临床、生化及结构上都没 有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低 复查频率和强度，放宽TSH抑制目标。
• 生化反应不完全：是指Tg水平升高，但没有 定位病灶。如果Tg水平稳定或逐渐降低，应 持续TSH抑制治疗，并动态观察；如果Tg水 平持续升高，则需要进行影像学检查以及 更频繁的监测，考虑加用其他治疗手段。
高危
出现远处转移 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米 术后血清Tg水平异常增高 广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）
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ATA临床病理3级危险分层体系
年龄 性别 瘤体大小 侵袭 分期 远处转移 死亡率，%
低危
中危
＜45岁 女
＜2cm 腺体内
低 无 ＜1
中间状态 13
二、手术管理
3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微 小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。 突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如 PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为 预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些 PTMC患者需要进行手术治疗。
4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状 腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明 的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、 显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史 的患者，均应行甲状腺全切。
清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1-2 周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物 （如胺碘酮等）。有条件可监测尿碘含量。
治疗前育龄女性应做妊娠测试。女性治疗后6-12月 内避免受孕，男性3个月。
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四、动态风险评估
对于复发风险，除在初始时进行评估以外， 还应在随访中动态修订。
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TSH抑制水平更新要点
DTC复发与进展危险度高的患者TSH<0.1 mU/L；
如果伴有L-T4治疗的不良反应（房颤、骨质 疏松等）时，推荐TSH 0.1-0.5mU/L；
DTC复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 0.5-2mU/L。
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孕妇甲状腺结节的管理
1、对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以 行甲状腺结节FNA检查。（强烈建议，中等 质量证据）
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MEN2综合征的分类
• MEN2综合征（多发性内分泌腺瘤病2型） 分两大类：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A 约占95%。以往认为仅家族性甲状腺髓样癌 (FMTC)为MEN2A的一种特殊类型，而新指 南将MEN2A分为4个变种：经典型MEN2A、 伴随皮肤苔藓淀粉样变(CLA)的MEN2A、伴 随先天性巨结肠(HD)的MEN2A及FMTC。
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二、手术管理
6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶 低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。 不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。
7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管 侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情 况及组织学亚型等。
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三、术后管理
1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期 （TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理 3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）
6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，建议131I 清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不建议 用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮 食。
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三、术后管理
7、RAI治疗前，如果由于其他合并症的存在 导致甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无 效，建议使用rhTSH。中低危患者可用 rhTSH替代撤药，但高危患者不支持应用 rhTSH。
甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织 肿瘤未完全切除
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一、术前管理
1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检 查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区 淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、 PET检查，也无需检测Tg。
2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上 胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向 中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术 前进行喉返神经检查。
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二、手术管理
1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状 腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中 可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神 经功能。
2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者， 通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命 短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、 合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可 暂不行手术，代以严密监测。
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RAI清甲治疗前准备
1、如患者有清甲治疗的适应证，但治疗前评估中发 现残留甲状腺组织过多，应再次手术尽量切除残余 甲状腺组织；
2、清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推 荐以此替代手术；
3、如在治疗前评估中发现可采用手术方法切除的DTC 转移灶，也应先行再次手术；
4、仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时， 可考虑直接进行清甲治疗；
者对治疗的反应动态评估复发风险，再相应地调整 治疗方案。
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2015ATA指南对甲状腺癌TSH抑制目 标的更新
分化型甲癌（DTC）患者TSH抑制治疗可使 DTC术后复发率显著降低，患者的生存时间 显著延长。TSH抑制水平与DTC的复发、转 移和相关死亡的关系密切，尤其对高危DTC 患者。但长期甲状腺激素抑制治疗会出现 心血管疾病(房颤)和骨质疏松，尤其是在老 年女性患者中更为明显。
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二、手术管理
5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累， 应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。 活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治 疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0 期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或 需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC， 可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双 侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大 多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。
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四、动态风险评估
• 结构反应不完全：是指持续存在局部肿瘤 病灶或远处转移。对这类患者，需要根据 病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG 的摄取情况、症状和病理学表现来决定是 否进一步治疗或继续观察。
• 反应不确定：是指没有特异性的生化或结 果改变，不能区分良恶性。需要采用适宜 的影像学检查对非特异性病灶进行动态观 察，并监测Tg 水平。
2、对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以 上的妊娠女性，FNA可推迟到怀孕和哺乳期 结束后。如果血清TSH仍然较低，可应用放 射性核素扫描评估结节功能。（强烈建议， 中等质量证据）
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孕妇甲状腺结节的管理
3、如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺 乳头状癌（PTC），应进行超声监测。如 PTC在妊娠24-26周前显著增长，或通过超声 检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾 病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变 在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期 才被确诊，手术可推迟到分娩后。（弱推 荐，低质量证据）
2、甲状腺癌初始治疗策略
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 低危
符合条件
甲状腺乳头状癌 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤已被切除 局部组织或结构无肿瘤侵犯 无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌） 无血管侵犯 临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径 <0.2厘米） 如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外 131I摄取 甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型 甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如 果BRAF V600E突变已知精）品PPT
内L-T暂4 至不少服2用-3L周-T，4，使或血（清已T开SH始水T平SH升抑至制3治0m疗U/者L以）上停;用 ②使用重组人TSH（rhTSH）：在清甲治疗前，每日肌
肉注射rhTSH 0.9 mg，连续两日，同时无需停用L-T4。 （尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-
T4后TSH升高无法达标者。尚未在大陆上市） 。
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孕妇甲状腺结节的管理
4、FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺激素治 疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之 间。（弱推荐，低质量的证据）
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2015ATA甲状腺髓样癌指南解读
• 新指南将遗传性甲状腺髓样癌中不同的RET 基因突变定义为A、B、C、D4个等级，从A 到D级肿瘤的恶性度增高。
2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更 新要点解读
中国人民解放军第82医院 普外科 2017.02
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Байду номын сангаас
「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌 （DTC）管理指南
Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中 心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分 化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版 ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术 前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相 关内容，提出动态风险评估及其对随访策 略的影响。
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总结
1、甲状腺癌术前应行超声检查及声带评估 2、低危DTC患者可行腺叶切除术 3、术后可根据Tg水平来决定是否进行RAI清甲治疗 4、低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清
甲治疗 5、中高危DTC患者可行清甲治疗 6、RAI清甲宜采用低剂量（30mCi）加rhTSH 7、治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统，根据患
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结 最大直径<3厘米）
中危
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯
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RAI清甲治疗前准备
清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像，需使用低 剂量131I（<5mCi），且在诊断用药后72小时内实施 清甲治疗，或以123I替代131I，不然可能造成“顿抑” 现象（指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和 摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的 摄取）。
5、一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶 性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之 后再考虑清甲治疗。
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RAI清甲治疗前准备
清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取；
升高TSH水平可通过两种方式实现： ①升高内源性TSH水平：全/近全甲状腺切除术后4-6周
4、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘 显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进 行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.53mCi）或低活度131I（1-3mCi）。给予131I诊断 剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。
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三、术后管理
5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病 灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。 肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转 移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、 肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险 中高危的组织学表现）的中危患者需要进行 RAI清甲治疗。
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高危
＞45岁 男
＞4cm 腺体外
高 有 53
三、术后管理
3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有助于 评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后 基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础 或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说明肿瘤持续存 在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。
患者对初始治疗的反应或随访中某一时间 点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反 应不完全”、“结构反应不完全”、“反应不 确定”四种。
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四、动态风险评估
• 反应良好：是指临床、生化及结构上都没 有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低 复查频率和强度，放宽TSH抑制目标。
• 生化反应不完全：是指Tg水平升高，但没有 定位病灶。如果Tg水平稳定或逐渐降低，应 持续TSH抑制治疗，并动态观察；如果Tg水 平持续升高，则需要进行影像学检查以及 更频繁的监测，考虑加用其他治疗手段。
高危
出现远处转移 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米 术后血清Tg水平异常增高 广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）
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ATA临床病理3级危险分层体系
年龄 性别 瘤体大小 侵袭 分期 远处转移 死亡率，%
低危
中危
＜45岁 女
＜2cm 腺体内
低 无 ＜1
中间状态 13