局部解剖学(胸部)

（二）裂孔：
主动脉裂孔在膈左、右脚与脊 柱之间，平第12胸椎高度， 有主动脉和胸导管通过。
食管裂孔在主动脉裂孔的左前 方，平第10胸椎高度，有食 管、迷走神经前后干、胃左 血管的食管支和来自肝后部 的淋巴管通过，是膈疝好发 部位之一。
腔静脉孔在食管裂孔的右前方， 平第8胸椎高度，有下腔静脉 和右膈神经的分支通过。
二、深层结构 深筋膜 胸廓外肌层 胸廓和肋间隙 胸廓内血管 胸内筋膜
（一）深筋膜
胸前外侧区的深筋膜分为 浅、深二层。
浅层覆盖于胸大肌表面，较为 薄弱，向上附于锁骨，向下 与腹部深筋膜相移行，内侧 与胸骨骨膜相连，外侧在胸 外侧壁处增厚，向后接胸背 部深筋膜浅层。
深层位于胸大肌深面，上端附 于锁骨，向下包裹锁骨不肌 和胸小肌，并覆盖在前锯肌 表面。
和腹直肌上部。 第二层为锁骨下肌、胸小肌
和前锯肌。 第三层为肋间肌。 第四层为贴于胸廓内面的胸
横肌。
胸大肌：
位于胸前区，接起始部位不同， 而分为锁骨部、胸肋部和腹 部。由胸内、外侧神经支配。 血供主要来自胸肩峰动脉的 胸肌支和胸廓内动脉的穿支。
前锯肌：
位于胸外侧区，为一定薄扁肌。 由胸长神经支配。主要由胸 背动脉供血。若手术不慎损 伤胸长神经，可出现“翼状 肩”。
内侧部：
注入胸骨旁淋巴结，并 与对侧乳房淋巴管相吻合。
内下部：
注入膈上淋巴 结，并与腹前壁上 部及膈下的淋巴管 相吻合，从而间接 地与肝上面的淋巴 管相联系。
深部：
经乳房后隙继穿胸 大肌注入胸肌间淋巴 结或尖淋巴结。胸肌 间淋巴结又称Rotter结， 位于胸大、小肌之间， 乳腺癌时常受累。 乳 房浅淋巴管网广泛吻 合，两侧相互交通。
肋下神经：第12胸神经前支 行于第12 肋下方。
肋间血管和神经的关系
在肋角附近，肋间血
管神经均发一较小的下支 沿下位肋骨上缘向前，本 干又称上支，循肋沟前行。 在肋角和腋中线之间三者 排列顺序自上而下为静脉、 动脉、神经。肋间后动脉 的上、下支于肋间隙前部 与胸廓内动脉的肋间前支 吻合，下三对肋间后动脉 不分上、下支。
1、腰肋三角
位于腰部与肋部起点 之间，三角形，尖向上， 底为第12肋。前方与肾 后面相邻，后方有肋膈 隐窝，故肾手术时应注 意保护胸膜，以免撕破 导致气胸。
2、胸肋三角
位于膈的胸骨部与肋 部起点之间，有腹壁上 血管和来自腹壁和肝上 面的淋巴管通过。膈有 主动脉、食管和下腔静 脉穿过，形成三个裂孔。
腋后线胸膜腔穿刺术和胸膜腔闭式引流
③、肋间血管神经的 位置关系
血管来源于肋间后
动脉和胸廓内动脉， 二者相互吻合并形 成三角形血管环路。 在肋沟处血管与神 经的位置关系为： 由上向下分别为静 脉、动脉、神经。
④、肋间最内肌
intercostales intimi
仅出现于肋间隙 的中1/3处，在肋 间隙的前、后部， 肋间血管神经与胸 内筋膜直接接触。
静脉汇入胸腹壁静脉和 上述动脉的伴行静脉 等。 胸腔壁静脉：起自 脐周静脉网，沿胸前 区外侧部斜向外上行， 汇入胸外侧静脉，收 集腹壁上部、胸前外 侧区浅层的静脉血。
（三）乳房
1、形态和位置
青春期未授乳女 性的乳房呈半球形。
位于第2～6肋高 度，浅筋膜浅深二层 之间，胸肌筋膜表面， 自胸骨旁线向外可 达腋中线。
（一）血管
膈的血液供应主要来自 膈上、下动脉、 心包膈动脉、 肌膈动脉、
下位肋间后动脉，有伴行 静脉，最终分别注入上、 下腔静脉。
（二）淋巴
膈的上、下面有丰富淋巴 管，注入膈上、下淋巴结。 膈上淋巴结位于隔的上面， 分为前、中、后组，分别 位于剑突后方、膈神经穿 膈处和主动脉裂孔附近， 收纳膈、心包下部和肝上 面的淋巴管，其输出管注 入胸骨旁淋巴结和纵隔前 后淋巴结。 膈下淋巴结沿膈下动脉排列， 收纳膈下面后部的淋巴管， 注入腰淋巴结。
2．淋巴回流
女性乳房淋巴管丰富，分 为浅、深二组。
浅组位于皮内和皮下，
深组位于乳腺小叶周围和 输乳管壁内，二组间广 泛吻合。
主要注入腋淋巴结，部分 至胸骨旁淋巴结、胸肌 间淋巴结和膈淋巴结等。
外侧部和中央部：
注入胸肌淋巴结，这 是乳房淋巴回流的主要途 径。
上部：
注入腋淋巴结的尖淋巴 结和锁骨上淋巴结。
乳房的结构
乳房内含乳腺和脂肪。
乳腺被结缔组织分隔为15～20 个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。 每一腺叶有一输乳管，以乳头为中 心呈放射状排列，末端开口于乳头。 腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂 直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋 膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称 乳房悬韧带或Cooper韧带。浅筋 膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称 乳房后隙， 内含疏松结统组织、 脂肪和淋巴管，后者收纳乳房深部 的淋巴。
肋间外肌：位于肋间隙浅层， 肌纤维从后上斜向前下。肋 骨前端接肋间外膜。
肋间内肌：位于肋间外肌深面， 肌纤维从外下斜向内上方。 向后至肋角处接肋间内膜。
肋间最内肌：位于肋间内肌深 面，肌纤维方向与肋间内肌 相同，二肌间有肋间血管神 经通过。该肌薄弱不完整， 仅存在于肋间隙中1／3部， 而前、后部无此肌。
（四）胸廓内血管和胸横肌 胸廓内动脉：起自锁骨下动
脉第一段下面，向下经锁 骨下静脉后方，穿胸廓上 口入胸腔，沿胸骨侧缘外 侧约1．25cm下行，至第6 肋间隙分为肌膈动脉和腹 壁上动脉二终支。沿途发 出心包隔动脉，分布至心 包和膈；肋间前支分布至 肋间隙，并与肋间后动脉 分支吻合。 胸廓内静脉：2条与之伴行经分支。
锁骨上神经3～4支，自颈 丛发出后经颈部向下跨 越锁骨前面，分布于胸 前区上部和肩部皮肤。
肋间神经的前、外侧皮支： 肋间神经在腋前线附近 发出外侧皮支，分布于 胸外侧区和胸前区 外侧 部皮肤，在胸骨两侧发 出前皮支，分布于胸前 区内侧部皮肤。
肋间神经的皮支分布特 点：
第三节 膈
一、位置和分部
（一）位置
膈为一向上隆凸的薄肌， 位于胸、腹腔之间，封闭胸 廓下口。膈穹窿右高左低， 最高点分别位于右第4、左 第5肋间隙。上面覆以膈上 筋膜、壁胸膜与肺底相邻， 中央部与心包愈着。下面有 膈下筋膜及壁腹膜与肝、胃 和脾相邻。
膈的分部
中央部为腱膜，称中心腱，
周围部为肌纤维。根据肌纤 维起始部位不同分为胸骨 部、肋部和腰部。腰部内
两侧胸膜前界在
第2～4胸肋 关节高
度靠拢，向上、下
分开，形成两个三
角形无胸膜区。上
方者为上胸膜区， 又称胸腺三角，内 有胸腺。下方者为 下胸膜区，又称心 包三角，内有心和 心包。
淋巴回流总结
a 外侧部和中央部的淋巴管 注入胸肌淋巴结；
b上部的淋巴管注入尖淋巴 结和锁骨上淋巴结：
c 内侧部的淋巴管注入胸骨 旁淋巴结；
d 深部的淋巴管注入胸肌间 淋巴结；
e 内侧部的浅淋巴管与对侧 乳房淋巴管交通；
f 内下部的淋巴管通过腹壁 和膈下的淋巴管与肝的 淋巴管相交通。
乳房脓肿与放射状切口
（三）神经
中央部：由膈神经支配。 前部和两侧部：由下6-
7对肋间神经支配。 有时尚有副膈神经，该
神经多在膈神经外侧， 经锁骨下静脉 后方 下行，与膈神经相汇 合。当膈神经封闭或 手术时，应注意副膈 神经存在的可能性。 出现率为48％。
第四节胸膜和胸膜腔
一、胸膜 （一）脏胸膜visceral
pleura：（略） （二）壁层胸膜
2、胸横肌
贴于胸骨体和肋软 骨后面，常有四个肌 束起于胸骨体下部， 呈扇形向上止于第 3～6肋软骨内面，由 肋间神经支配。
（五）胸内筋膜 是一层致密的结缔组
织膜，衬于肋和肋间肌 内面。此筋膜厚薄不匀， 在胸骨、肋和肋间隙内 面的部分较厚，脊柱两 侧较薄。胸内筋膜与壁 胸膜间有疏松结缔组织， 脊柱两旁较发达，两膜 易于分离，筋膜向下覆 于膈的上面，称膈胸膜 筋膜，向上覆于胸膜顶 上面，称胸膜上膜，即 Sibson膜。
（三）肋间隙
12对肋参与围成胸廓， 肋与肋之间的间隙为肋间 隙。间隙内有肋间肌、血 管、神经和结缔组织膜等 结构。肋间隙的宽窄不一， 上部肋间隙较宽，下部者 较窄；肋间 隙前部较宽， 后部较窄，但可随体位变 化而改变。肋弯曲而有弹 性，第5～8肋曲度大，易 发生骨折。
1、肋间肌位于相邻二肋 之间
parietal pleura分 四部，即肋胸膜、膈 胸膜、纵隔胸膜、胸 膜顶。
二、胸膜腔
壁层胸膜部间移行反 折处又形成了三个隐 窝，即
肋膈隐窝 costodiapnragmatic recess、
肋纵隔隐窝 costomediastinal recess 和
膈纵隔隐窝，前者 最低。
三、壁胸膜返折线的体表投影
①、肋角内侧部
在肋角以内，由 于肋间隙小且血管 神经粗大，血管神 经充满肋间隙。通 过此处肋间隙易损 伤血管神经，故视 为禁区。
②、肋角外侧部
在肋角以外，血管神 经于肋角处均分为上支 和下支，上支行于肋沟 内，下支行于下位肋骨 上缘。因此，在胸腔穿 刺时，在后壁（肩胛线 内侧）通过肋间隙，靠 近下位肋骨上缘；在前、 侧壁（肩胛线外侧）通 过肋间隙则通过两肋间 隙中部，可避免损伤肋 间血管神经。
局部解剖学 regional anatomy
河北医科大学 基础课教学部 解剖组胚教研室 张士斌
第四章 胸部
第一节概述
一、境界与分区
境界上界为颈部下界，下界为 骨性胸廓下口，外界为三角 肌前后缘，是人体第二大体 腔局部。
分区胸壁和胸腔内容两部；胸 腔又分为胸壁和膈；胸壁借 腋前、后线又分为前、侧和 后壁，其中后壁称背部属脊 柱区内容；胸腔内容又分为 中间的纵隔和两侧的肺及胸 膜。
第二节 胸 壁
一、浅层结构
（一）皮肤
胸前、外侧区皮肤 较薄，尤以乳头、胸 骨前面和两侧部最薄。 除胸骨表面部分外， 均有较大的活动性。
（二）浅筋膜
胸前、外侧区的浅 筋膜与颈、腹部和上 肢浅筋膜相延续，内 含脂肪、浅血管、淋 巴管、皮神经和乳腺。 其厚度个体差异较大， 胸骨前面较薄，其余 部分较厚。
2．肋间隙的血管和神经
最上肋间动脉：第1、2肋间 隙的动脉来自锁骨下动脉 的分支肋颈干。
肋间后动脉：第3～11肋间 隙者来自有胸主动脉发出 的肋间后动脉。有同名静 脉和肋间神经伴行。
肋下动脉：第12肋下方的动 脉。
肋间后静脉：前端与胸廓内 静脉交通，后端注入奇静 脉、半奇静脉或副半奇静 脉。
肋间神经：共11对，在相应 肋间隙内沿肋沟前行，至 腋前线附近发出外侧皮支。 第2肋间神经外侧皮支较粗 大，称肋间臂神经，横经 腋窝，分布于腋窝和臂内 侧皮肤，乳腺癌根治术应 注意保护。本平继续前行， 上6对至胸骨侧缘浅出、下 5对和肋下神经经肋弓前面 至白线附近浅出，易名为 前皮支。
侧份的肌纤维形成左脚和 右脚，中间份纤维起自第2
腰椎体侧面，外侧份纤维 起自内、外侧弓状韧带。
内侧弓状韧带为张于第1、
2腰椎体侧面与第1腰椎横
突之间，外侧弓状动带为
张于第1腰椎横突与第12肋 之间的腱弓。
二、薄弱区与裂孔
（一）薄弱区
膈的肌性部的各 部之间缺乏肌纤维， 常形成肌间裂隙。裂 隙的上、下面仅覆以 筋膜和胸膜或腹膜， 是膈的薄弱区。有腰 肋三角和胸肋三角。
呈明显的节段性 自上而下按神经序数
排列，呈环形条带状。 第2肋间神经分布于胸骨 角平 面皮肤，其外侧皮 支尚分布至臂内侧部； 第4肋间神经至乳头平面； 第6肋间神经至剑胸结合 平面；第8肋间神经至肋 弓平面。相邻皮神经的 分布互相重叠，共同管 理一带状区的皮肤感觉。
2．浅血管
动脉主要由胸廓内动脉、 肋间后动脉和腋动脉 等分支供血。
锁胸筋膜
深筋膜深层其中张于喙突、 锁骨下肌和胸小肌上缘的 部分，称锁胸筋膜。
深面有胸内、外侧神经和胸 肩峰动脉的分支穿出至胸 大、小肌，头静脉和淋巴 管穿经此筋膜入腋腔。手 术切开锁胸筋膜时应注意 保护胸内、外侧神经，以 免损伤而导致胸大、小肌 瘫痪。
（二）肌层
由胸肌和部分腹肌所组成。
自浅至深大致分为四层。 第一层为胸大肌、腹外斜肌
壁层胸膜各反折处意义 重要，记住2、4、6、8、10 和12这几个偶数，可确定出 在体表的定位。两侧胸膜的 前界由胸锁关节后方向内下 行，于第2肋处合并于正中 线；后两者似相贴下行至4 肋，右侧垂直下至6肋软骨 (或右剑肋角)，左侧斜向外 下也至6肋软骨续为下界。 外行至锁骨中线8肋；腋中 线10肋；肩胛线11肋；脊柱 旁线平12胸椎棘突。