一级医院护理管理评价细则

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护理质量质控管理制度

护理质量质控管理制度为进一步加强医护质量管理，促进医护质量持续提高，特制定如下医护质量质控管理制度。一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由4—5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 4 、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、

手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部护士长。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。五、各级质控组每月按时上报检查结果，各科室于每月28日以前报护士长，护士长负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护士长随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规与管理制度一、护理文件书写管理制度 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。 5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。 8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。二、护理文书写基本规护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响

到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、护理文件书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

医院护理质量管理规范

医院病区护理质量管理规范一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ①健全的护理工作制度护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理护士办公室管理制度：办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放置。（1）所。（2）室内陈设规范化，不得随意改动。不得摆放工作人员的私人用物。（3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。（4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事（5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。治疗室工作制度室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程；无菌物品与有菌物品应分开放置。过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃；抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用；止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用；治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录每日按规定进行医疗废物分类及处置并登记。

医院护理质量安全管理实施方案

医院护理质量（安全）管理实施方案管理控制实施方案目录：一、护理质量管理小组二、护理质量管理制度三、护理安全管理制度四、护理质量检查管理制度五、护理质量检查考评制度六、护理质量管理工作质量标准七、护理质量控制标准八、护理质量管理方案九、护理质量控制方案、护理差错事故管理报告制度一、护理缺陷防范措施二、护理质量管理与持续改进一、护理质量（安全）管理小组 1、组织：组长：毕晓霞副组长：任红彬组员：王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽 2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最髙咨询机构。（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提髙护理质（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度：（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。二、护理质量管理制度 1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理，定期组织检查，发现问题及时反馈。 2、科室成立由质控护士组成的质量检查小组，对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 3、医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次，检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

现代医院管理评价指南

医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。一、医院管理（一）依法执业。 1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 5．按照规定申请医疗机构校验。 6．按照规定发布医疗广告。（二）组织机构和管理。 1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。 5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。（三）人力资源管理。

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。 2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。 3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。 6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。（四）应急管理。 1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2．承担突发事件紧急医疗救援任务。 3．及时、妥善处理医院突发事件。（五）信息系统。 1．医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。 2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。 3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（六）财务与价格管理。 1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。 2．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 3．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。 4．无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。 5．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。 6．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

医院护理质量管理制度

医院护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(2级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。青山埋白骨，绿水吊忠魂。

新编整理医院管理年活动方案

医院管理年活动方案篇一：医院管理年活动方案云二医XX年医院管理年活动实施方案按照国家卫生部和贵州省卫生厅关于开展医院管理年活动的有关文件精神，经过院医院管理年活动领导小组讨论通过，特制定如下活动方案，请全院各科室遵照执行。一、依法执业，规范医疗行为，提高法制意识依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为. 二、认真落实岗位责任制，抓好基础医疗质量医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门，参照卫生部《医院管理评价指南(试行)》制定我院新的医疗质量管理、

考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实；各临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、加强医疗安全防范，重点医疗场所、重点环节、重点病人群体医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。 3、今年医院将重点做好三大重点工作（①加强岗位培训和各级人员培训，提高人员素质和技术水平②优化、细化流程，保证医疗规范安全③加强重点学科建设，创造人才、技术优势），抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量）。（三）切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚

护理质量管理制度

一.护理质量管理制度一.医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由3-5人组成,科护士长参加并负责.每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查登记表及护理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实. 3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人组成,护理部主任参加并负责.每月按质量控制项目有计划.有目的.有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究.分析.解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改. 三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查.每月对出院患者的体温单.医嘱单.护理记录单.手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽

查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部. 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进. 五.各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果. 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报. 七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考二.病房管理制度一.在科主任的领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参与. 二.严格执行陪护制度,加强对陪护人员的管理,积极开展卫生宣教和健康教育.主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则.医院规章制度,及时进行安全教育,签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理. 三.保持病房整洁.舒适.安静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻. 四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动. 五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必须按规定着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.治疗室.护士

医院管理工作实施方案

医院管理工作实施方案医院管理工作实施方案一、指导思想：以邓小平理论和“****”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，紧密结合保持共产党员先进性教育活动，围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院以“质量、安全、服务、费用”为主要内容的管理制度，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。二、总体目标以病人为中心，以提高医疗服务为主题，端正办院方向，明确办院宗旨；规范诊疗行为，确保医疗安全，改善服务态度，提高医疗质量；严格财务管理，控制医疗费用；端正行业作风，树立医院形象，创建百姓满意医院。三、组织机构（略）四、重点内容 (一)增强卫生法制观念，依法管理、依法执业 1、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业

许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。 2、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。 (二)以保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量、保障医疗安全。 1、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。 2、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。 3、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。

广东省护理管理规范第四版

护理组长岗位职责（1）有权行使高级责任护士的职责。（2）在护士长的领导下，负责所在护理小组的日常工作。护士长不在班时，由当班组长行使行政管理职能，处理、协调相关事宜。（3）根据工作需要，可承担日夜班工作任务。（4）在护士长的统筹安排下，必要时可负责本小组护士的排班、分管床位数、患者数及其他工作任务。（5）组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重患者，承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。（6）组长参加本组患者的医疗查房、会诊和疑难、死亡病历讨论，掌握所属护理小组患者病情，特别是危重患者的病情。及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划，使护理有连续过程。（7）落实患者评估。重点评估危重、新入院患者，新开展手术、大手术、当天或次日手术的患者以及有特殊需求、需要特殊治疗的患者的高危或重点护理问题，促进护理质量持续提高。（8）落实质量监控。发挥组长在三级护理质量监管中的作用，按工作标准对本小组护理工作进行检查，对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控。对急危重患者、老年患者、特殊检查/治疗/用药患者、大手术和死亡病例及可能存在纠纷隐患患者的护理记录进行质量监控。检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制。修改完善护理工作流程。（9）跟进医嘱、护嘱、护理计划落实情况。督促本组护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。（10）组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危患者护理会诊和护理个案讨论。根据工作需要，定期组织本小组护理业务学习。

高级责任护士岗位职责 (1) 有权行使初级责任护士的职责。 (2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。 (3) 在护士长、护理组长的领导，及专科护士的指导下负责分管患者的各项护理工作，保证分管患者护理质量。 (4) 运用护理程序开展工作。对分管患者进行评估，制订分管患者护理计划，组织实施，并评估实施效果。组织急危重患者抢救。（5）落实基础护理和专科护理责任（见附录2《广东省临床护理质量评价指南》）（6）高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。（7）及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。（8）参加科室护理查房和业务学习。（9）做好病房管理、患者管理。（10）做好本单元的消毒隔离和职业防护工作，预防医院感染发生。（11）负责科室仪器、设备、物品维护保养，及时填表检修。（12）督促检查卫生员、护工的工作，如实评价本小组护士及护理员的工作。（13）承担实习或进修护士临床教学任务。（14）完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。（15）承担临床二线值班和一线值夜班。

康复医院建设与管理指南

康复医院建设与管理指南讨论稿第一章总则第一条按照《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》精神,为指导和规范康复医院建设和管理,提高康复医疗服务能力和水平,满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求,根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医院管理评价指南(2008 版)》和《康复医院基本标准(2012 年版)》等有关法律法规,制定本指南。第二条本指南是康复医院各临床医学科和康复治疗科室开展临床和康复医疗服务的基本要求。康复医院应当按照本指南进行建设和管理,不断提高康复医疗服务能力,保证医疗质量和安全,满足患者康复服务需求。第三条康复医院是在康复医学理论指导下,主要以疾病、损伤导致的躯体功能与结构障碍、个体活动以及参与能力受限的患者为服务对象,提供专业、综合的康复治疗,并具备相关疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力的医疗服务机构。第四条康复医院主要应用各类临床诊疗技术以及功能评定和物理治疗、作业治疗、言语-语言治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，促进伤、病、残人士的生存质量和重返社会。第二章设置与运行

第五条康复医院应当按照《康复医院基本标准（2012年版）》要求，具备与其功能和任务相适应的床位规模、科室设置、诊疗场所、专业人员、设备设施，建立相应的工作制度和专业流程，以保障康复医疗工作的安全性和有效性。第六条康复医院应当按照《康复医院基本标准（2012年版）》要求，独立设置临床科室、治疗科室、评定科室、医技科室以及职能科室。建筑格局和设施需符合国家无障碍设计标准要求。门诊和病房设臵参照综合医院建设标准，方便患者就诊。康复治疗科室符合专科化和专业化服务要求，科室设置分区，光线充足，室内整洁，地面平整防滑，各种治疗仪器应保持性能完好，备有急救物品。第七条康复医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，康复诊疗科室与临床科室密切配合，建立由医师、护士、治疗师和社会工作者等多专业和跨学科的康复团队工作模式。第八条康复医院应当开展专科康复门诊服务，开展门诊假肢与矫形器评估适配服务，专科治疗师应参与专科门诊工作。第九条重视康复早期介入，建立规范的初、中和末期康复评定制度和业务流程，制订科学合理的康复目标和治疗计划，按照卫生部《常用康复治疗技术操作规范（2012 年版）》规范各项康复治疗技术操作，制订科学合理的出院准备计划，提供重返社区的支持服务。第十条康复医院应当与综合医院、老年病院、慢性病院和护理

护理质量管理规范

护理院护理质量管理规范一．建立建全护理工作制度，岗位职责，工作标准，疾病护理常规，技术操作规程。 1.考核内容1.建全的护理制度，岗位职责。 2.建立疾病护理常规，护理技术操作规程。 3.建立护理工作预案。 4.建立各类人员岗位技术能力要求并落实。2.考核要点1.护理工作制度，职责，标准，常规，规程，预案的建立和落实。 2.对各级护理人员技术能力的要求，有定期考核，培训。 3.有护士技术挡案。 4.加强对护理人员调配方案的管理办法。 3.考核办法1.查阅护理部，护理单元资料文件。 2.实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况。 3.查相关规章制度动态管理，持续改进。二．护理部应备的文字资料 1.国家，部委，厅市局，院学术组织文件通知等。 2.护理工作制度。 5.各项护理应急预案。 3.各级人员岗位职责。 6.各类人员岗位技术能力要求。 4.护理常规操作规程7.对规章制度补充持续改进

护理质量管理 1.强化三基三严的训练。为进一步提高护理人员基础操作，理论水平，对护士分层次进行培养，培训和考核。护理部对护理人员理论，操作的考核，我们以培训为主，帮助护士掌握常用的十九项临床护理操作的目的。 2.成立一个基础护理，无菌操作，培训考核小组。 3.毕业三年内的护士和新调入的护士，基础护理操作，培训考核，每季度过六---七项操作。使护士在最短时间内掌握护理操作。提高护士的应变能力和创新能力 4.围绕本专科的特点和专业发展需求，突出专科特色，制定培训考核计划。 5.每天科内自查，院长查房，护理查房，随机抽问专科知识，6，每个护士有护士技术档案及考核成绩护理“三基三严”培训的内容与安排 1.每月组织2次护理业务学习。 2.每月组织1次院内感染知识学习。 3.每月组织2次护理业务知识查房。 4.每月2次护理业务知识提问。 5.参加护理院组织的业务学习，“三基”理论考试和技术考核及

医院护理质量管理制度

医院护理质量管理制度 (1)医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准，制定并对护理质量实施控制与管理。 (2)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ①病区护理质量控制组(一级):由2~3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。 ②科护理质量控制组(二级):由3~5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ③护理部护理质量控制组(三级):由8~10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 (3)建立护理文书质量督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理

文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 (4)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 (5)各级质控组每月按时上报检查结果，各系统及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 (6)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 (7)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

JCI国际评审标准与中国医院管理评价指南

ＪＣＩ国际评审标准与中国医院管理评价指南（试行）的比较自上世纪初，ＥｒｎｅｓｔＡｍｏｒｙＣｏｄｍａｎ率先提出卫生保健领域成果评审鉴定的思想，并由美国外科学会ＦｒａｎｋｌｉｎＭａｒｔｉｎ和ＪｏｈｎＧ．Ｂｏｗｍａｎ执笔完成“５项医院评审标准”（ＴｈｅＭｉｎｉｍｕｍＳｔａｎｄａｒｄ）［１］以来，在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证［２］。其中，美国医疗机构联合委员会（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃ－ｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）及其国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远［３，４］。中国作为世界上最大的医疗卫生体系，在医疗机构评审（评价）上也进行了艰苦地探索与实践。２００５年３月１７日，国家卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》）［５］，这是我国卫生行政主管部门继１９９８年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价标准，将作为今后医院加强内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。与以往的医院评审标准相比，《指南》认真汲取了我国上个世纪８０年代末与９０年代近１０年的医院分级管理与医院评审的正反两个方面的经验与教训，并充分学习、借鉴了国际上为我所用的经验。在《指南》制定过程中，有关部门与美国医疗机构联合委员会进行了十分有益的合作［６］。对于中国卫生行政部门、医院管理行业组织、医院管理者，以及广大的医务工作而言，如何建立科学、规范的医院管理评价体系，以促进医疗质量的持续改善和病人安全，是大家共同关注的焦点之一。１标准背景比较１．１美国医疗机构国际联合委员会及其国际医院评审标准１９５１年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪＣＡＨ），１９８８年更名为美国医疗机构联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）。ＪＣＡＨＯ是美国一个独立的、非政府、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。美国医疗机构联合评审委员会国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓ－ｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）是ＪＣＡＨＯ下属的一个国际性分支机构，创建于１９９８年。ＪＣＩ于１９９９年开始推行国际医院认证计划。由ＪＣＩ组织国际特别工作组开发的《国际医院评审标准》（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎＳｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒ）；（２）以医疗机构管理的相关标准（ＨｅａｌｔｈＣａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｔａｎｄａｒｄｓ）。其中，“以患者为中心的相关标准”包括：可及与连续的医疗护理服务（ＡｃｃｅｓｓｔｏＣａｒｅａｎｄＣｏｎｔｉ－ｎｕｉｔｙｏｆＣａｒｅ）、患者与家属的权利（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＲｉｇｈｔｓ）、患者评估（ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者的医疗护理（ＣａｒｅｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者与家属的教育（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＥｄｕｃａｔｉｏｎ）；“以医疗机构管理的相关标准”包括：质量改进与患者安全（ＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔａｎｄＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙ）、感染的预防与控制（ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ）、董事会、领导和管理层（Ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ，Ｌｅａｄｅｒｓｈｉｐ，ａｎｄＤｉｒｅｃｔｉｏｎ）、设施管理与安全（ＦａｃｉｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄＳａｆｅｔｙ）、员工资格与教育（ＳｔａｆｆＱｕａｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄＥｄｕｃａｔｉｏｎ）、信息管理（ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。ＪＣＩ医院评审标准的第一部分与第二部分标准的编制结构相同，

护理管理工作规范,

护理查房制度（一）三级护理业务查房制度参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。 1.护理查房对象所有患者。重点时新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。 2. 护理查房目的 1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。 2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。 3）建立临床护士分层管理机制，形成传帮带的管理过程。 4）及时发现高危风险因素，实施前瞻性质量控制。 5）保持护理工作的连续性。 3. 护理查房的方法和步骤 1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临场科室整洁、安静。 2）查房程序：查房时，有管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或者上级护士汇报。上级护士做必要的检查、

分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑问护理问题或护理知识和新技术可以再组织专题的讨论学习。 3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。 5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。 4.护理查房内容检查评估患者病情、护理需要、护理计划、措施及成效，做出处理决定。检查护理文书书写质量。（1）一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对急危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时项其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实

医院管理评价指南(试行)-复旦大学附属上海市第五人民医院

医院管理评价指南（试行）（征求意见稿）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持正确的办院宗旨和方向，以社会效益为最高准则，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，保障医院正常执业活动，确保医疗质量与安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院科学管理水平的提高和良性发展。 [评价指标] （一）依法执业考核内容 1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、医院应建立健全各项规章制度和岗位责任制。 3、医院应当提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4、医院应当按照诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 6、医院专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。（二）组织机构和管理考核内容 1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，并合理、高效。 2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。 3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4、医院建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。 5、医院应当制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。（三）人力资源管理考核内容 1、人力资源配备应合理并满足需要。

护理质量管理制度

护理质量管理制度、方案目录：一、护理质量管理制度二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度六、护理差错事故管理报告制度 ' 七、护理质量检查管理制度

@ 一、护理质量管理制度 1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。二、护理质量管理方案为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。

| 一、护理质量管理组织结构护理部——护士长一级管理组织二、护理质量管理小组组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控 " 赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控三、护理质量管理委员会职责 1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。 3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。 4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。四、护理质量安全控制目标 ;

医院新技术、新项目管理办法

医院新技术、新项目管理办法为进一步加强业务建设，提高创新意识，根据医院业务创新战略的总体要求和业务建设的需要，以及卫生部颁布的《医院管理评价指南》（试行）的要求，结合我院实际，特制订本办法。一、新技术、新项目范围 1、医疗工作中开展的新技术、新业务,有创新和发展的专业技术项目，包括各种新的检查、诊断、治疗技术的引进或发明，传统治疗方法的挖掘、整理和应用等。 2、护理业务创新，主要包括护理理念、护理技术、服务模式、服务方法的改进、引进或发明创新等。 3、社区服务理念、方法的创新。 4、行政管理与后勤保障的新技术、新项目，包括科室管理创新、临床医疗服务流程的设计、新专科专病设置规划和诊疗规范的制定等。二、申报与立项 1、每年各科室新技术、新项目项目申报时间为10月份。 2、所申报的新技术、新项目项目，必须填写《开展新技术、新项目申请书》、《新技术、新项目项目实施计划书》。 3、项目负责人所填写的申请书和实施计划书，必须按照填写说明逐项认真填写，内容包括项目开展的目标、意义、

工作基础、实施计划、进度安排和阶段目标、应用前景（包括社会和经济效益分析）等方面。 4、每年拟新开展的新技术、新业务项目，须经科室主任签名同意后向科教科申报。申报材料包括项目申请书和实施计划书电子文档、纸质材料各1份，如需购置新设备，还需要递交项目可行性论证报告。 5、11月份所有项目先报医院伦理委员会审批通过后，科教科再邀请相关领导、部门和专家对申报的项目进行立项评议。 6、评议内容包括：是否符合新技术、新项目准入制度，目标和意义，已具备的条件（人员、技术力量和设施），以及医疗安全性、有效性和适宜性，尤其着重于患者的医疗安全及规范化诊断、治疗等方面进行分析论证。 7、立项评议通过者方可实施。如需医院提供资金支持者，须经院长办公会讨论审议通过后才可实施。三、项目实施过程的管理 1、通过立项的新技术、新项目项目涉及行政管理或后勤保障等相关部门，由医教科负责将项目信息通知相应部门。 2、每半年项目负责人需递交《新技术、新业务项目进展报告》，医教科对存在的问题进行督促整改。 3、重大问题如影响医疗技术安全和质量时，对该项目进行重新评议，必要时予以终止；如属医院支持不到位，由