药房调剂差错总结

药房调剂差错总结

中心药房是为住院患者提供药事服务的一个重要场所，服务的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。为防范中心药房发药差错，杜绝药疗事故发生，现从药品、药师、工作方式等方面分析中心药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。确保患者用药安全、合理、有效，提高药剂人员的服务水平。

如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。现收集我院2015年1月至12月中心药房发药差错登记，对记录在册的差错进行分析并归类，现总结如下。

第一类：名称相似的药品差错。名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀片与阿托伐他汀片，药师在没有仔细核对的情况下，急于调配药品造成发药差错。

第二类：同种药品不同规格的发药差错。如注射用头孢地嗪0.5g和注射用头孢地嗪0.25g。若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。

第三类：有效成分相同，剂型不同的药品差错。如恩替卡韦分散片和恩替卡韦片。药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。

第四类：包装相似药品差错。这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）和精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R），这两种药品虽然都为降糖用的胰岛素，但成分还是不同的。由于外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。

第五类：药品数量的差错。由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把发药单中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。

药师有时因劳动强度过大，遇到发药高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对发药单，同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。

根据以上分析，在工作中我们应该积极吸取经验教训，采取合理的防范措施，严格制度健全各项规章制度，严格执行核对制度，制定药品调配操作规程。好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么药品调剂出现差错的概率就会比之前下降很多。

同时我们也应加强药师日常的培训工作，提高风险意识。全体药剂人员要认识到错发药品的后果和危害性，在发药之前要认真审核，不要同时调配多张发药单，加强责任心，培养认真细致的工作作风，严格执行相关制度，不仅保证患者用药安全，同时也是减少药患纠纷的必要措施。

我们也要合理摆放药品，建立警示标志。按药理作用将药品进行分类，摆放药品时要确保品名与货架上的标签严格对应（药名、规格、生产厂家）。把外观相似容易错发的药品分开摆放，高危药品单独存放。将高危药品、易混淆的药品、近效期药品等建立醒目标志。

建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错，当事人应及时如实报告，发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导，并应设立差错事故登记本以及时登记差错。在定期学习中进行分析、总结，以避开相同的差错事故的再次发生。

随着卫生体制改革的不断深入，医疗技术的不断发展，新的技术和新的药物也不断的出现，患者对医院要求越来越高，包括对中心药房的服务也提出了更高的要求。我们必须提高对药剂人员的服务水平，加强对专业知识的培训，加强对工作技能的提升，加强药品质量的各项管理，查找到任何不安全的因素，确保为患者提供安全有效的优质药学服务，确保用药的安全性、有效性与经济性。