医院药房调剂工作差错分析
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房是人们日常生活中必不可少的地方，我们常常会在药房购买药品来治疗疾病或是保健。
药房作为医疗机构的一部分，其管理和服务质量关乎人们的身体健康和生命安全。
药房药品的调剂是药房工作中重要的一环，但是在这个过程中也存在着一定的差错风险，这对患者的健康安全造成了一定的威胁。
本文将就药房药品调剂的差错及防范措施进行探讨。
让我们来了解一下药房药品调剂差错的原因。
一方面，人工操作的药品调剂过程容易受到人为因素影响，例如操作人员的工作疲劳、粗心大意或者匆忙等，这些因素都会增加调剂出错的几率。
药品本身的相似性、包装相似或名称相似等也增加了患者在购药过程中拿错药的风险。
在一些医疗机构中，药房工作人员数量不足、工作压力大、管理不规范等也是导致药品调剂差错的原因之一。
调剂差错对患者的身体健康和生命安全造成了严重的威胁，药房药品调剂差错的防范措施显得尤为重要。
药房管理部门应该加强对调剂人员的培训和考核，确保他们具备良好的专业技能和操作经验。
采用现代化的调剂设备和技术，比如采用电子配药系统、使用自动化设备等，可以减少人为因素对药品调剂的影响，降低调剂差错的概率。
在药品标签、药品包装上加入二维码或者RFID等技术，提高药品的辨识度，减少因为药品本身的相似性而导致的错误配药情况。
建立健全的内部监督和严格的质量管理制度，包括验方、复核、巡视等环节，对医嘱、患者信息、药品名称、配药数量等进行多重核对，避免因疏忽大意而引发配药错误。
患者本身也可以通过一些措施来降低药品调剂差错的风险。
患者应该尽量选择正规的医院或药房购药，确保药品的质量和安全性。
购买药品时，患者应该认真核对医嘱，并仔细检查药品的包装、标签和药品本身，确保其与医嘱一致，并避免因为药品的相似性而引发的购药错误。
患者在购药时应主动与药房工作人员沟通，了解药品的用法用量，不轻信药品广告或不正规渠道销售的药品，避免购买假冒伪劣药品。
药房药品调剂差错是一个需要引起高度重视的问题。
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。
方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。
根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。
结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。
关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。
药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。
药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。
药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。
[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。
1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
医院门诊西药房处方调剂差错原因及对策
医院门诊西药房处方调剂差错原因及对策1 引言门诊西药房是医疗机构的重要部门，承担着为患者配制药品的重要责任。
门诊西药房的工作效率、服务质量与患者的治疗效果以及医院整体管理质量息息相关，因此做好门诊西药房的质量管控工作，是提升医疗服务质量的重要措施。
对于医院而言，门诊接诊患者数量较多，且西药房工作程序复杂、涉及各个科室，工作范围广，若其中一个环节出现差错，则会影响整体的工作效果，甚至会引发严重的后果。
基于此，为提升门诊西药房的工作质量，降低处方调剂差错发生机率，本文探究医院门诊西药房处方调剂差错原因及对策，现报告如下。
2资料与方法2.1一般资料在2019年1月～2021年12月三年间的西药房处方中，用随机方式抽取每月360张处方，每年度4320张，共计12960张作为研究对象。
2.2方法统计和计算2019年1月～2021年12月三年间西药房处方调剂差错发生次数，以回顾性分析方法对差错处方展开原因分析，并提出相应的解决措施。
3 研究结果三年间西药房处方调剂差错发生状况统计结果为：12960张西药房处方中，调剂差错处方共58张，其中2019年度19张，2020年度21张，2021年度18张。
西药房处方差错发生类型分析结果为：58张差错处方中，药品名差错20张，药品数量差错19张，用法用量差错14张，其它差错5张。
4 医院门诊西药房处方调剂差错原因分析4.1人为因素人为因素是导致西药处方调剂差错的原因之一，其中医生：医院门诊西药房人流量较大，每日患者数量较多，医生为了提高效率，在开具处方的过程中书写潦草，不规范的处方书写方式很容易导致错误发生，例如药品的规格、药品的剂量、药品的用法、药品的用量等，均有机率出现差错，导致患者的治疗效果受到影响。
患者：在拿药高峰时期，患者为抢先拿药会出现拥挤插队的现象，从而出现拿错药物的状况，且部分患者文化程度较低，拿药后未仔细核对药品，从而出现差错。
4.2素质因素工作人员素质因素也是引发处方调剂差错的原因之一。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
中心药房药品调配差错原因分析及改进措施
中心药房药品调配差错原因分析及改进措施【摘要】目的：分析中心药房药品调配差错类型及原因，制定相对应改进措施，以提高药品调配准确率，保障患者用药安全。
方法：通过对中心药房门住院既往发生登记的口服药差错类型进行回顾性分析，探讨产生差错的原因和处理对策。
结果：通过分析后可知药剂处方中出现差错事件频率较高为数量差错，而后依次为品种差错、输写错误及其他。
结论：中心药房将通过改进调剂规范，制定相关的改进措施，优化流程并明确药师责任制，总结经验教训尽可能地降低药品调配错误率。
【关键词】中心药房；药品调配差错；改进措施引言中心药房作为医院全程化药学服务中一个非常重要的部门，主要负责门诊及住院患者的口服药品调配及药物咨询等服务。
药品调剂差错与用药安全息息相关，在调配工作中出现差错有可能会引起医疗纠纷[1]。
如果工作出现差错，会降低患者的治疗效果，影响药师和医院形象。
本次研究分析中心药房药品调配差错原因和改进措施，内容如下：1差错分析我院中心药房主要负责门诊及住院药品的调剂，此次主要针对口服药品调配差错进行分析，众所周知，药品调配差错通常会在多个药品调配环节中产生，如数量差错、品种差错、书写差错等。
药品产生差错后会对治疗效果产生影响，严重者会对患者生命健康产生危害，产生此问题后会影响医院的形象，家属因此会出现不满，从而发生纠纷事件[2]。
1.1主观原因在病人较多时药师可能未能严格执行“四查十对”审核要求进行调配药品，易出现“眼高手低”，从而导致相关药品调剂差错。
个别药师可能存在工作责任心不足，从而对其工作状态有极大影响，极易发生差错[2]。
因药师主观原因可能出现的调剂差错主要包含以下几个方面的差错：①数量不符是发生最多的差错，如门住院拆封口服剂型需要人工分装较多。
处方量大时追求速度易产生数量差错。
②品种差错方面：据文献[3]报道，25%的用药错误是由于药品听似或看似引起。
名称相似：盐酸坦洛新与盐酸坦索罗辛缓释胶囊；外包装相似：阿托伐他汀钙（立普妥）与苯磺酸氨氯地平（络活喜）。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
浅谈药房调剂差错原因分析及对策
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊｉｓ ． ０ ６ ５ ７ ． ０ ０ ０ ． ４ ｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓ ｎ １ ０ — ５ １ ２ １ ． ３ ０ ７
浅 淡 药 房 调 剂 差 错 原 因分 析 及 对 策
孙 凌
药 房是 医 院面 向患 者 服 务 的 重 要 窗 口， 服 务 其 质量 的优 劣 直接 影 响 到 医 院 在 患 者 心 目中 的形 象 。 加 强药 房管 理 ， 面 提高 药房 的 人性 化服 务水 平 ， 全 减 少或 杜绝 药 品调 剂 差 错 ， 证 患 者 用 药 安 全 、 理 、 保 合
名 ； 品名 称 写药 品 通 用 名 ； 品 的用 法 、 量 应 当 药 药 用 按 照 药 品说 明书规 定 的 常规 方 法 使 用 ， 特殊 情 况 下
品有多 种规 格 ， ５ 如 ｍｇ的消 心 痛 错 发 成 １ ｍｇ的 消 ０ 心痛 ，０ ５ ｍｇ的维 生 素 Ｂ 注射 液错 发 成 ０ １ ｓ ． ｇ的维 生
集 团生产 的丽 珠维 可 错 发成 诺 华 制 药 生 产 的代 文 ，
虽 然二 者 的通 用名 称都 是缬 沙 坦胶 囊 ， 且规 格 、 法 用
用 量完 全相 同 ， 但价 格 差别 很 大 。
１ ３ 发 出药 品 的规 格 与 处 方 不 符 同一 种 药 ．
３ １ 医师 书写 处 方 要 规 范 处 方 诊 断要 填 写 ． 清晰 、 完整 ； 患者年 龄 应 当填写 实 际年 龄 ； 字迹 清晰 ， 不 得 涂改 ， 如需 修 改 ， 当在 修改 处 注 明修 改 日期并 签
需 要超 剂 量使 用 时 ， 当注 明原 因并 再 次签 名 ］ 应 。 ３ ２ 加强药 师 责任 心 ， 格 操作 规 程 药 师收 ． 严 到 处方后 ， 格执 行 “ 严 四查 十对 ” 度 ， 真审 查处 方 制 认 的患者姓名 、 年龄 、 性别 、 品名 称 、 格 、 法用量 及 药 规 用 医师签章 ， 有药名 书写不清 、 如 药味 重复 ， 有 配伍禁 或 忌及 超剂量使 用等情况 ， 当请 处方 医师及 时更 正并 应 签名 ， 否则拒 绝调 配 。发 药 时 ， 师认 真 核 对 患者 姓 药 名 、 品数量 ， 药 同时 向患者 说 明服用 方法等 注意事项 。 总之， 防止药 房 调剂 差错 ， 我们 医 务工作 者来 对 说 任重 而道 远 。对 于 已经 发 生 的调 剂 差错 ， 院 应 医 采 取积极 有 效 的补 救 措 施 ， 差 错 可 能 带 来 的 伤 害 把 降 到最低 ， 免 医 疗 纠 纷 。建 立 健 全 的药 房 调剂 制 避 度， 加强 药剂 人员 的业 务培 训 ， 高 专业 技 术 水 平 ， 提 也是 减少 调剂 差错 的有效 途径 。
药房处方调剂差错原因分析及防范措施
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。
防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。
浅谈住院药房调剂差错原因分析及预防
浅谈住院药房调剂差错原因分析及预防摘要】目的交流住院药房工作经验，防范调剂错误发生。
方法分析调剂差错原因，探讨相应措施。
结果与结论只有高度重视调剂差错，提升调剂人员的整体业务素质，科学摆放药品，采用科学的工作方法，才能有效预防差错，确保患者安全用药。
【关键词】调剂差错分析预防1 药品调剂差错原因调剂差错的原因有多种，常见的情况有；药品的外包装相近造成调剂差错，如某药厂生产的系列药品商品名为裕宁和洛缓、赛正和赛强、先倍领和奥安达。
某药厂生产的系列药品通用名为注射用放线菌素D、注射用盐酸多柔比星、甲氨蝶呤、丝裂霉素等，这些药品安瓶、标签非常相近，调剂时易出现差错。
1.1药品名称相近易造成调剂差错如地巴唑和他巴唑、血脉康和血脂康、止血芳酸和止血环酸、利血生和利血平、诺和灵系列药等。
1.2同一品种不同规格的药品调配时出现差错如商品名为健泽有两种规格、泽菲有两种规格、药品通用名为碘海醇有三种规格、头孢替唑有两种规格、注射用尿激酶有两种规格等。
1.3医师处方有误如药品名称不对或规格、数量不符、药师把关不够仔细，发错药品、护士核对有误。
1.4电脑网络及其他因素遇上停电或者电脑及打印机发生故障，不能及时提供摆药信息，打印清单错误或不清楚而造成摆药差错。
1.5退药放还时易引发调剂差错如小安瓶针剂，小诺霉素、地塞米松、维生素B6、呋塞米等上述提到的一些药品不认真就会放错位置。
2 调剂差错的预防药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使患者的医疗风险降为最低，提高患者的生活质量。
所以（1）要强化调剂人员责任心教育，规范岗位操作规程，同时提升药学人员的自身素质，不断学习药学专业知识，掌握《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关内容。
例如，《处方管理办法》规定[1]：“四查十对”、“核对发药”、“双人签字”制度。
工作中要认真对待每一个环节，发药时仔细核对。
（2）对于同名不同厂家,同厂同药不同剂量,同药不同包装的药物在发药时一定要认真调剂，准确核对，确保患者用药安全。
药房调剂差错工作总结
药房调剂差错工作总结下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!药房调剂差错是一项十分重要的工作，关系到患者的用药安全。
调剂差错分析年度总结范文
一、前言药品调剂是医院药房的核心工作之一，其质量直接关系到患者的用药安全与治疗效果。
为了提高药品调剂质量，降低调剂差错率，我院药房在2021年度对调剂差错进行了全面的分析和总结，现将分析结果汇报如下。
二、调剂差错情况分析1. 药品名称差错：2021年度，因药品名称相似、书写不规范等原因导致的差错共发生15起，占调剂差错总数的25%。
其中，因医师处方书写不规范、药师核对不仔细等原因导致的差错占比较高。
2. 药品剂量差错：2021年度，因药品剂量错误导致的差错共发生10起，占调剂差错总数的17%。
主要原因是医师开具处方时剂量计算错误，以及药师在调剂过程中核对不严谨。
3. 药品规格差错：2021年度，因药品规格错误导致的差错共发生8起，占调剂差错总数的13%。
主要原因是医师开具处方时未注明药品规格，药师在调剂过程中未能及时发现。
4. 药品剂型差错：2021年度，因药品剂型错误导致的差错共发生5起，占调剂差错总数的8%。
主要原因是医师开具处方时未注明药品剂型，药师在调剂过程中未能及时发现。
5. 药品数量差错：2021年度，因药品数量错误导致的差错共发生7起，占调剂差错总数的12%。
主要原因是医师开具处方时未注明药品数量，药师在调剂过程中未能及时发现。
三、调剂差错原因分析1. 医师因素：医师处方书写不规范、剂量计算错误、未注明药品规格和剂型等。
2. 药师因素：药师核对不仔细、未及时发现处方中的错误、对药品知识掌握不全面等。
3. 患者因素：患者对用药知识了解不足，未能及时告知药师正确的用药信息。
4. 药房管理因素：药房管理制度不完善、药品摆放不合理、培训不足等。
四、调剂差错整改措施1. 加强医师培训：提高医师处方书写规范，确保处方信息的准确性。
2. 加强药师培训：提高药师对药品知识的掌握，提高调剂技能。
3. 完善药房管理制度：优化药品摆放，加强药品管理，提高调剂质量。
4. 建立调剂差错报告制度：及时总结调剂差错原因，采取措施进行整改。
医院药房调剂差错原因分析与对策
医院药房调剂差错原因分析与对策药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败[2]。
如何提高药品调配的准确率已成为药事管理的重要目标[3]。
现针对我院药品调剂中常见的差错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。
1.常见的药品调剂差错医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。
.表1 常见的药品调剂差错类型差错类型差错举例数量差错药品多发、少发。
如住院药房汇总发药时，将江苏万邦生化医药公司生产的环磷腺苷葡胺注射液6支/盒误以为5支/盒。
药品名称差错主要由药品名称相似引起。
如将诺和诺德制药公司生产的门冬胰岛素30注射液误发为门冬胰岛素。
规格差错主要由“一品双规”引起。
如将规格为50ug*100粒/盒的左甲状腺素钠片误发成规格为50ug*50粒/盒的左甲状腺素钠片。
剂型差错同一成分药物具有2种或以上剂型，剂型多样导致差错。
如将二甲双胍缓释片误发为二甲双胍片。
生产厂家差错同一药品有不同厂家生产，调剂时混淆。
如将国产的丙硫氧嘧啶误发为进口品种。
包装相似差错药品包装相似引起。
如将默克雪兰诺生产的左甲状腺素钠片误发为甲巯咪唑片。
1.差错原因及分析从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行鱼骨图[4]分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。
详见图1。
1.调剂差错防范对策药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是医院药房管理的重中之重。
现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。
3.1 加强药品的管理根据药品的功效及科室使用药品的特点合理摆放药品。
医院药房调剂工作差错分析与防范措施
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨【摘要】药房药品调剂差错是药房工作中常见的问题，可能会对患者的健康造成严重影响。
本文旨在探讨药品调剂差错及防范措施，以提高药房工作的质量和安全性。
在正文部分中将定义药品调剂差错并分析其原因，探讨了药房药品调剂差错的常见类型，并提出了一些防范措施和管理方法。
在结论部分中，给出了一些建议，包括加强药师培训、完善药品管理系统等，同时指出未来研究的方向。
通过本文的研究，希望能够引起药房工作人员的重视，提高药品调剂的准确性和安全性，保障患者的用药安全，为促进医疗卫生事业的发展做出贡献。
【关键词】药房、药品调剂、差错、防范措施、管理方法、建议、研究方向、药品安全、药物治疗、患者安全。
1. 引言1.1 研究背景现代社会，随着人民生活水平的不断提高，药物的需求量也在不断增加。
药房作为提供药品配送和服务的重要单位，在保障人民健康方面起着至关重要的作用。
随之而来的问题是药房药品调剂差错频发，给人们的健康带来了不小的风险和影响。
药品调剂差错一旦发生，往往会给患者带来严重的后果，甚至危及生命安全。
防范和减少药房药品调剂差错成为了迫在眉睫的任务。
药品调剂差错的造成原因多种多样，可能是人为因素，也可能是系统因素。
药房药品调剂差错的类型也非常繁多，包括但不限于患者信息录入错误、药品拿错、药品配错等。
为了有效预防和管理药房药品调剂差错，需要制定科学可行的防范措施和管理方法，从源头上减少药品调剂差错的发生，保障患者用药安全。
通过研究药房药品调剂差错及防范措施，可以为提高医药服务质量、保障患者用药安全提供重要的参考和借鉴。
1.2 研究目的药房药品调剂差错是一个严重影响患者安全的问题，为了有效减少药品调剂差错的发生，本文旨在探讨药房药品调剂差错及其防范措施。
研究的目的是为药房工作人员提供更加全面的了解，帮助他们认识到药品调剂差错的危害性，提高工作中的警惕性，减少错误发生的可能性。
通过对药房药品调剂差错的定义、原因、常见类型、防范措施以及管理方法的深入研究，可以为药房工作人员提供更好的应对策略，保障患者用药安全。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。
然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。
为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。
（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。
2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。
（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。
3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。
（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。
4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。
（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。
二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。
（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。
2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。
（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。
3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。
（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
由于发药后所剩 药品和补充药品 时没有及时、准 确归位。
3
被混放在其他药 品盒内，发药时 仅凭位置发药， 没有逐支地检查。
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
防止差错对策（三）
❖ 自身心理调节和自我减压 ❖ 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ❖ 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ❖ 在工作中始终保持轻松愉快的心情
防止差错对策（四）
❖ 医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 ❖ 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ❖ 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 ❖ 良好的工作习惯 ❖ 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
论与工作无关的话题 ❖ 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 ❖ 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
防止差错对策（五）
❖ 以轻松愉快的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策
防止差错对策（六）
整洁有序
杂乱无章
小结
❖ 1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加。
❖可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
新进药品未及时通知
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
差错预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行 设备出现故障 四查十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。