医院药房调剂工作差错分析

由于发药后所剩 药品和补充药品 时没有及时、准 确归位。
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被混放在其他药 品盒内，发药时 仅凭位置发药， 没有逐支地检查。
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
Leabharlann Baidu
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
❖ 2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
论与工作无关的话题 ❖ 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 ❖ 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
防止差错对策（五）
❖ 以轻松愉快的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策
防止差错对策（六）
整洁有序
杂乱无章
小结
❖ 1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加。
❖可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
防止差错对策（三）
❖ 自身心理调节和自我减压 ❖ 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ❖ 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ❖ 在工作中始终保持轻松愉快的心情
防止差错对策（四）
❖ 医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 ❖ 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ❖ 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 ❖ 良好的工作习惯 ❖ 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
新进药品未及时通知
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
差错预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行 设备出现故障 四查十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点