药房调剂差错原因分析及对策__作
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
住院药房药品调配差错原因分析及改进方法分析
住院药房药品调配差错原因分析及改进方法分析发布时间：2021-11-29T06:45:08.935Z 来源：《医师在线》2021年7月14期作者：韦真昕刘洪成[导读]韦真昕刘洪成通讯作者（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院；广西桂林541001）【摘要】目的分析住院药房药品调配差错原因分析及改进方法。
方法选取本院2019年12月-2020年12月的159例药品调配差错记录展开回顾性分析，总结差错产生因素并提出改进对策。
结果住院药房中，人员因素、摆放因素以及产品因素等都是造成药品调配差错的主要原因。
结论通过深入分析住院药房药品差错原因并提出解决措施，能够减少药品调配差错现象产生，进而使患者的用药安全得到有效保障。
【关键词】住院药房；药品调配差错；改进方法在医疗机构中，药房是为患者提供服务的重要部门，同时也是对医院风貌进行展示的重要窗口，药房用药合理性会对患者用药安全产生直接性影响，并且还会影响医院声誉。
在药品调配时，受到多种因素的共同影响，很容易产生药房药品差错现象，如药品外包装相似、同一名称不同规格以及工作人员责任心不强等都是引起药品差错的重要因素[1]。
为了能够最大程度地减少药品差错，促使药师自身防范意识的进一步提高，需要及时采取对策进行改进。
对此本次研究主要针对住院药房药品调配差错原因分析及改进方法进行分析，现报道如下：1 资料和方法1.1.一般资料选取本院2019年12月-2020年12月的159例药品调剂差错记录展开回顾性分析，总结差错产生的原因并提出改进对策。
1.2方法详细记录药品调配差错类型并分析其产生因素，提出科学有效的防范对策，并在工作中落实，最大程度地减少药品调配差错发生率，确保药房用药安全性，进而使患者的用药安全得到有效保障。
1.3观察指标分析并记录住院药房药品调配差错类型。
1.4统计学分析采用百分比的统计学方法，了解各种差错原因所占总差错的百分比，更加有针对性地改进调剂差错的相关问题。
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
药房处方调剂差错原因分析及对策
集 中， 调剂时说闲话 等。调配处方 时没有按 审方 一配药 一
核 对 一发药 过 程 严 格 执 行 。 发 药 时 末 进 行 交 代 或 未 交
代 清楚 ， 使病人 在用 法用 量上 出现 错误 。药 房工作 量 大 ．
淆 的 同类 药 品 尽 量 分 处 摆 放 ０ 。对 零 散 药 品 放 在 专 门 的
似． 如丹参与 曲克芦 丁 ， 安痛 定与 硫酸庆 大霉 素 等。还有
某 些 药 品药 名 相 近作 用 各 异 ， 欣 然 （ 苯 地 平 缓 释 片 ） 如 硝 与
欣康 （ 硝酸 异山梨酯 片） 丽珠得乐 （ 单 ， 枸橼酸铋钾胶囊 ） 与 丽珠肠 乐（ 口服双歧杆 菌活菌制剂 ） 磺胺 嘧啶 （ ， 抗菌 药） 与 乙胺 嘧啶（ 疾药 ） 等 调 剂人 员稍 有疏忽 就有 可能 出 抗 等
１４ ５０
Ｖ １ １ Ｎ ． ｏ ２ ｏ８ ．
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Ａ ｇ２ １ ｕ ００
・
短 篇 报 道 与 案例 分析 ・
药 房 处 方 调 剂差 错 原 因分 析及 对 策
王 葵
（ 北 省 赤 壁 市 人 民医 院 药 剂科 ， 北 湖 湖 赤壁 ４ ７０ ） ３３ ０
现 调 剂 差 错 ， 患 者 带 来 严 重 后 果 。药 品 摆 放 不 合 理 ， 给 处 方 与非 处 方 药 、 服 与 外 用 药 、 名 或 包 装 相 似 未 彻 底 分 内 药
带标签盒中 ， 次发 放零散 药 品时必 须逐 个查看 ， 每 以保证
准 确 无 误 。 ２ ４ 加 强 处 方 质 量 管 理 ， 促 使 用 电子 处 方 门诊 处 方应 ． 督
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施
医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。
方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。
根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。
结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。
关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。
药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。
药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。
药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。
[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。
1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。
我院门诊药房调剂差错分析与对策
１ ３ １
我 院 门诊药房调剂差错分 析与对 策
张士计 （ 山 东省 枣庄市山 亭区人民医 院药剂 科 枣庄 ２ ７ ７ ２ ０ ０ ）
摘要： 门诊药房的调 剂岗位是联 系和 沟通 医、 药、 患的最重要的纽带； 加强管理 ， 控制调剂差错是保 障患者就 医安全的重要 环节 ； 对于调配差错 我们 必须做 出准确 的分析和对策 ， 才能避免错误 ， 保证 患者的用药安全 。 关键词 ： 门诊 药 房 差错 分析 中图分类号 ： Ｒ ９ ５ ２ 文献标识码 ： Ｂ 文章编 号 ： １ ６ ７ ２ ． 一 ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ４） ０ ２ 一 － ０ １ ３ １ —接面对患者 的最直接的工 履行 告知义务 ， 造成 患者误 服 ， 如地高辛等治疗 窗 比较窄的药 作， 提供 正确 的处 方审核 、 调配、 复核和发 药并提供 用药指导 物 ， 若未告知患者 自行服用 ， 易 中毒。 是保证药物治疗 的最基础的保证 ， 也是 药师最重要的工作 ， 是 ３ ． ２对 策 联系和沟 通医 、 药、 患的最重要纽带 。笔者对我 院 ２ ０ １ ２年 １ ０ ３ ． ２ ． １ 通过 以上差错发生率与差错类型结果统计显示 ，绝大多 月￣ ２ ０ １ ３年 １ ０月 门诊药房 出现 的调配差错情况进行了汇总分 数差错 的发生原 因都是 由于药师调配工作时精神不集 中或业 析， 针对差错 出现 的原 因及对策汇总如下。 务不 熟练 、 未认 真核对处方 与药 品名 称 、 对 处方辨识 不清 、 选 ｌ资料 与方 法 择药 品错误等而造成的 。 １ ． １ 资料 ： 统计 我院 ２ ０ １ ２年 １ ０ 月～ ２ ０ １ ３ 年 １ ０月门诊药房处方 ３ ． ２ ． ２针对 以上情况防止 门诊药房调剂差错 ， 笔者认为 ， 应做好 调 配差错情况 。 如下几点 。 １ ． ２方法 ： 汇总 ２ ０ １ ２年 １ ０月一 ． ２ ０ １ ３ 年 １ ０月出现 的药 房调配差 ①加强药 品货位管理 ， 正确码放药 品， 相 同品种不 同规格 错案 件 ， 包括 药品发放 、 摆放差错 、 处方 书写不规 范差 错 、 药品 药品及包装相似或读音 相似药品分开码放 。易发生差错 药品 品规 调配差错 、 药品用法用量交代不清 、 药品配伍差错及其他 位置贴醒 目标 签。每月检查有效期 ， 做 到先进先 出， 近期先 出， 差错等 。 避免发放 过期 药品。 ２结 果 ②要建立标准的调配 、 发药规程和流程 ， 要建立质量评定体 ２ ０ １ ２ 年 ｌ ０月～ ２ ０ １ ３年 ｌ ０月共 出现差错 ２ ３ ５起 ；药 品发 系， 严格落实处方审核 、 药品发放制度 ， 认真做好“ 四查十对” 。 放、 摆放差 错 １ ２ ２起 ， 占５ １ ． ９ １ ％； 处 方书 写差错 或不 规 范 ２ ８ ③ 制订 明确的差错 防范措施 ， 做好 调配差 错 的处 理和报 起， 占１ １ ． ９ １ ％； 药 品品规调 配差 错 ２ １ 起， 占８ ． ９ ４ ％； 用 法用量 告 。若发现调 配差 错 ， 应 立即给予更换 ， 并真诚道 歉。差错发 交代不 清 ８起 ， 占３ ． ４ ０ ％； 药 品配伍 差错 ３ １ 起， 占１ ３ ． １ ９ ％； 其 生 后 当事人应 立 即报告 小组 负责人 ， 由小组 负责 人 、 质 量负 他 差错 ２ ５起 ， 占１ ０ ． ６ ４ ％。 责人 及 当事人 对差错进行 全面调查 ， 并 向主管领 导和 主管部 ３差错分析及对策 门提 交一份 “ 药 品调配差 错报告 ” 。提 出改进措施 ， 避免 类似 ３ ． １差错分析 事件 发生 。 ３ ． １ ． １ 药 品发放 、 摆放差错 的发 生率居差错率之 首 ， 共 １ ２ ２起 ， ④ 完善规章制 度的 同时建 立健 全工作人 员 的激励 机制 。 成绩突 出或做 出突出贡献 的个 人 ， 从 精神上表 占５ １ ． ９ １ ％； 主要 的差错表 现在三方面 ， 其一是 ， 发放 药片数量 对丁作表现好 、 与处方 不符 ， 多发或少发 。 其 二是 ， 名称相似药品错 发 ， 如将硝 扬 ， 经 济上 鼓励 ； 对 工作 责任感 不强 ， 粗心 大意 ， 服 务态 度不 苯地平缓释片发成硝苯地平 控释片 、阿司匹林错发成拜 阿司 好 ， 制度 观念差 的进 行批评 教育 ， 对违反 药房有关规 章制度 ， 匹林 等。其三是 ， 门诊螺旋药架设有多层 ， 每层分若 干小 格存 造成不 良影 响的除批评 教育外 ，还要进行必要 的经 济惩 罚或 放 不 同的药品 ， 药师在 调剂时忙 中 出错 ， 未 注意标签 ， 发 出药 组织处理 ； 加强工作透 明度 ， 接受群众监督 。 品及放 回药品时未认真 核对 名称 出现差错 ，如错将维 生素 Ｃ ⑤加强专业知识学 习， 提高药学服务水平 。药房药 师既 拿成维 生素 、 氯化钾拿成氯化钠等。 要完成药 品供应 、 调剂等 日常工作 ， 也要加强对 临床用药 等专 ３ ． １ ． ２本次统计发现处方 书写差错 或不 规范 ２ ８起 ， 占１ １ ． ９ １ ％； 业知识的学 习， 把药学和临床 医学有关知识有机地结 合起来 ， 提供更有效 的药学服务 。 个别 医生错 将静脉滴注 ｉ ｖ ｄ ｒ ｉ ｐ错写成静 脉推注 ｉ ｖ ， 洛索 洛芬 １ 以提高对 临床知识 的了解 ， 片ｔ ｉ ｄ错写成 ２片 ｓ ｔ 等， 这些用 法用量错误虽然主要是 医师 书 综上所述 ，作为药师最主要 的职 责就 是确保患者 的用药 写不规范造成的 ， 但亦 与药 师的不认真审核有关。 安全， 若 出现调 剂差错 、 服 药事宜交代不 清等情况 ， 可能造成 ３ ． １ ． ３药 品规格调 配差错共 发现 药 品规 格调 配差 错 ２ １ 起， 占 患者不 同程度 的伤 害 ， 因此 ， 加强管 理 ， 控 制调剂差 错是保 障 不可小视 。药师作 为药学专 ８ ． ９ ４ ％； 药 师调配时 未认 真审 核处方 ， 习惯性 将常用 药品放于 患者 的就 医安全 的重要环节之一 ， 同一层 调剂架 ， 调配 时出现差错 ， 如， 错将 ２ ｍ ｇ地塞 米松拿成 业技 术人 员就应该利用 自己掌握 的专业 知识及时发现 医师处 ５ ｍｇ 地塞米松等 。 方 中的配伍差错 、 指导患者用药 ， 保证患者就 医安全． Ｉ ３ １ 。 ３ ． １ ． ４本 次 差 错 统 计 结 果 显 示 ，药 品 配 伍 差 错 ３ １起 ， 占 参 考 文献 １ ３ ． １ ９ ％； 主要是 临床医师对药品 的性能 了解不够 ， 而药师在调 ［ １ １ 吴 永佩 ， 颜 青． 浅论 医院 药事 管理 学的发展 ［ Ｊ ］ ． 中国药房 ， 剂 时未进行认真 核对 ，如处方 中将西咪替 丁与 甲氧氯普胺 同 ２ ０ ０ ５ ， １ ６ （ １ ） ： ２ ６ ７ ． 瓶输注 ， 将呋塞米与去 乙酰毛花苷注入葡 萄糖 中同瓶输注 ， 在 ［ ２ ］ 石 苏英． 提 高药 师综合 素 质 ， 做 好 药 学服务 ［ Ｊ １ ． 海峡 药 学 ， ２ ０ １ １ ， ２ ３ （ １ ０ ） ： ２ ４ ６ — ２ ４ ８ ． 药 品发放时未进行认 真审核 。 ３ ． １ ． ５药品用法用量 交代 不清差错有 ８起 ， 占３ ． ４ ０ ％； 由于来院 『 ３ １ 王 慧明 ， 梁志源 ， 黄 必义 ， 等． 医院药房提 升服 务质量管理对 Ｊ ］ ． 中国药房 ， ２ ０ ０ ５ ， １ ６ （ ５ ） ： ３ ４ ５ — ３ ４ ６ ． 就 医患者众多 ， 在 就诊 高峰期 时 ， 易求快 ， 不 能很 好地 向患者 策分析『
浅谈药房调剂差错原因分析及对策
２５药品包装上的有效 期，厂家 多采用嵌入式，有些数字字形 ． 相似 ，导致患者很难辨认 。例如：３与 ８９与 ０ ，这是造成效 ． ． ６
期 纠 纷 的根Biblioteka 本 原 因 。 包装相似而错 发的 ２例 ，占 ９５ ％：药名相近而错发的 ２例 ， ． ２
占 ９５％ ； 同一 药 名 不 同 规格 错 发 的 ２例 ， 占 ９５％ ；错 发 病 ． ２ ．２
郭铁 利
（ 北京 市怀柔 区第一医院，北京 ，１ １０ ０ ４ ０）
中图分类 号：Ｒ２ ８ ８
【 摘
文献标识码：Ａ
文章编号：１ ７．８ ０（ ０ ０ ２０ １ ２ ６ ４７ ６ ２ １ ）２ ．１４０
要 】 安 全 合 理 地使 用 药 品 ，是 治 疗 疾 病 的 物质 基 础 ，只要 我 们 能认 真 细心 的 Ｚ 作 ，时 刻把 病人 安 危 放 在 心 上 ，就 能 降 －
３ 防止调 剂差错 的措施
该 院 门诊 药 房在 确保 患者 安 全 、有 效 用 药 的前 提 下 ，从 提 高 调 剂 质 量 入 手 ，杜 绝 调 剂 差 错 的 发 生 。对 此 ，笔 者 提 出相 应
对策 ：
快与病人取得联系 ， 并耐心做好解 释工 作， 避免 了纠纷 的产生， 把差错可能带来 的伤害减少到了最低程度 。 ２ 引起调剂差错的具体原因
本论 文 主 要 通 过 查 找 门 诊药 房 的调 剂 工 作 易 出现 的差 错 的 方法 ， 了解 到 门诊 药 房 调 剂差 错 产 生 是 由多 方 面 原 因 引起 的 ， 分析 这 些 易 产 生 差 错 的 原 因 ，并 提 出建 设 性 的 改进 措 施 ， 防 范调 剂 差 错 的对 策是 提 高药 剂 人 员 的 专 业 素质 和 责任 心 提 出立 健 全 门诊 药 房 调剂 工作 制 度 。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
药房调剂差错原因分析及对策
药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。
如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。
药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。
调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。
应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。
1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。
2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。
2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。
2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。
在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。
2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。
如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。
剂量错误达不到治疗效果，会引起不良反应，延误病情。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
浅谈药房调剂差错原因分析及对策
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊｉｓ ． ０ ６ ５ ７ ． ０ ０ ０ ． ４ ｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓ ｎ １ ０ — ５ １ ２ １ ． ３ ０ ７
浅 淡 药 房 调 剂 差 错 原 因分 析 及 对 策
孙 凌
药 房是 医 院面 向患 者 服 务 的 重 要 窗 口， 服 务 其 质量 的优 劣 直接 影 响 到 医 院 在 患 者 心 目中 的形 象 。 加 强药 房管 理 ， 面 提高 药房 的 人性 化服 务水 平 ， 全 减 少或 杜绝 药 品调 剂 差 错 ， 证 患 者 用 药 安 全 、 理 、 保 合
名 ； 品名 称 写药 品 通 用 名 ； 品 的用 法 、 量 应 当 药 药 用 按 照 药 品说 明书规 定 的 常规 方 法 使 用 ， 特殊 情 况 下
品有多 种规 格 ， ５ 如 ｍｇ的消 心 痛 错 发 成 １ ｍｇ的 消 ０ 心痛 ，０ ５ ｍｇ的维 生 素 Ｂ 注射 液错 发 成 ０ １ ｓ ． ｇ的维 生
集 团生产 的丽 珠维 可 错 发成 诺 华 制 药 生 产 的代 文 ，
虽 然二 者 的通 用名 称都 是缬 沙 坦胶 囊 ， 且规 格 、 法 用
用 量完 全相 同 ， 但价 格 差别 很 大 。
１ ３ 发 出药 品 的规 格 与 处 方 不 符 同一 种 药 ．
３ １ 医师 书写 处 方 要 规 范 处 方 诊 断要 填 写 ． 清晰 、 完整 ； 患者年 龄 应 当填写 实 际年 龄 ； 字迹 清晰 ， 不 得 涂改 ， 如需 修 改 ， 当在 修改 处 注 明修 改 日期并 签
需 要超 剂 量使 用 时 ， 当注 明原 因并 再 次签 名 ］ 应 。 ３ ２ 加强药 师 责任 心 ， 格 操作 规 程 药 师收 ． 严 到 处方后 ， 格执 行 “ 严 四查 十对 ” 度 ， 真审 查处 方 制 认 的患者姓名 、 年龄 、 性别 、 品名 称 、 格 、 法用量 及 药 规 用 医师签章 ， 有药名 书写不清 、 如 药味 重复 ， 有 配伍禁 或 忌及 超剂量使 用等情况 ， 当请 处方 医师及 时更 正并 应 签名 ， 否则拒 绝调 配 。发 药 时 ， 师认 真 核 对 患者 姓 药 名 、 品数量 ， 药 同时 向患者 说 明服用 方法等 注意事项 。 总之， 防止药 房 调剂 差错 ， 我们 医 务工作 者来 对 说 任重 而道 远 。对 于 已经 发 生 的调 剂 差错 ， 院 应 医 采 取积极 有 效 的补 救 措 施 ， 差 错 可 能 带 来 的 伤 害 把 降 到最低 ， 免 医 疗 纠 纷 。建 立 健 全 的药 房 调剂 制 避 度， 加强 药剂 人员 的业 务培 训 ， 高 专业 技 术 水 平 ， 提 也是 减少 调剂 差错 的有效 途径 。
药房处方调剂差错原因分析及防范措施
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。
防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
某院住院药房药品调剂差错分析及改进措施
59 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.7·医院药学·药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药，提高医疗质量，保证患者用药安全的重要环节。
药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，是提供药学专业技术服务的重要部门。
其中，住院药房负责所有住院患者的用药医嘱审核、药品调剂工作，药品调剂正确与否关系到患者的用药安全，影响医患关系和医院声望。
本研究通过收集某院住院药房药品调剂差错事件，分析差错的类型和原因，针对原因提出预防和减少药品调剂差错发生的改进措施。
1 材料与方法1.1资料收集收集我院2017～2018年住院药房发药差错登记本上登记的所有药品调剂出门差错事件。
1.2方法采用回顾性分析，将收集的药品调剂差错事件的具体情况录入Excel表格，按差错类别进行分类，统计各种类型差错发生的例次和占比，对差错原因进行分析，并针对原因提出改进措施。
2结果2.1 差错类型经统计，我院2017～2018年住院药房共调剂医嘱数量784 255条，发生药品调剂出门差错共56例，出门差错发生率为0.071‰，低于0.01%，符合国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则》的规定。
56例调剂差错中，按照差错类型统计，药品数量差错16例，占28.57%；药品种类差错14例，占25.00%；生产厂家差错12例，占21.43%；药品规格差错8例，占14.29%；发放对象错误4例，占7.14%；药品剂型差错2例，占3.57%。
2.2 差错原因56例药品调剂差错发生的原因，主要有药品名称相似，药品外观相似，摆放货位相近，药师调剂时不专心，系统设置有误、打印颜色过浅等其他原因。
造成每一例差错发生的原因可不止一项。
根据发药差错登记本上记录的原因，各种原因出现的频次及占比见表1。
表1：药品调剂差错原因及占比原因出现频次占比（%）药品名称相似3042.25药品外观相似1014.08摆放货位相近2 2.82药师调剂时不专心2636.62其他3 4.23合计711003 讨论3.1 药品调剂差错原因分析根据对某院住院药房2017～2018年56例药品调剂差错分析结果可知，药品数量差错发生率最高，其次为药品种类差错，再次为生产厂家差错。
医院药房调剂差错原因分析与对策
医院药房调剂差错原因分析与对策药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败[2]。
如何提高药品调配的准确率已成为药事管理的重要目标[3]。
现针对我院药品调剂中常见的差错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。
1.常见的药品调剂差错医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。
.表1 常见的药品调剂差错类型差错类型差错举例数量差错药品多发、少发。
如住院药房汇总发药时，将江苏万邦生化医药公司生产的环磷腺苷葡胺注射液6支/盒误以为5支/盒。
药品名称差错主要由药品名称相似引起。
如将诺和诺德制药公司生产的门冬胰岛素30注射液误发为门冬胰岛素。
规格差错主要由“一品双规”引起。
如将规格为50ug*100粒/盒的左甲状腺素钠片误发成规格为50ug*50粒/盒的左甲状腺素钠片。
剂型差错同一成分药物具有2种或以上剂型，剂型多样导致差错。
如将二甲双胍缓释片误发为二甲双胍片。
生产厂家差错同一药品有不同厂家生产，调剂时混淆。
如将国产的丙硫氧嘧啶误发为进口品种。
包装相似差错药品包装相似引起。
如将默克雪兰诺生产的左甲状腺素钠片误发为甲巯咪唑片。
1.差错原因及分析从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行鱼骨图[4]分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。
详见图1。
1.调剂差错防范对策药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是医院药房管理的重中之重。
现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。
3.1 加强药品的管理根据药品的功效及科室使用药品的特点合理摆放药品。
药品调配差错的原因及对策分析
药品调配差错的原因及对策分析药品调配是医院药房工作的重要内容，其工作质量是影响病人用药安全的一个重要因素，直接关系用药的有效性，若是药品调配出现差错，很容易引起医疗纠纷。
据相关资料报道，药品调配差错发生率约为1.5%，对此，实际工作中，为了提高用药安全性，我们应该如何规避药品调配差错事件呢？（一）药品调配差错的原因有哪些1，药师方面的因素。
主要包括以下几点：第一，临床药师的责任心不强，工作状态欠佳，加上平时的工作量大，工作压力大，工作过程中，情绪状态不好，总是注意力不集中，核对处方时不认真、细致，因人为的疏忽，发生药品调配差错事件；第二，工作时，容易受到外界因素干扰，例如，药师在调配、发药过程中，其他人大声说话、室外噪音等，都可能对药师造成影响，如在为第二个病人配药的过程中回答上一个病人的问题，很容易出现差错；第三，平日里工作中，部分药师容易形成习惯性思维，也是导致药品调配差错的一个因素。
2，药品方面的因素。
主要体现在7个方面：第一，药品名称相同，但是剂型、剂量不同，例如，诺和灵笔芯与非笔芯、益比奥针包含两种不同的剂量，一是4000IU，二是10000IU，还有就是布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂等，在审核过程中，若是不仔细，很容易出现差错；第二，有些药物的名称发音及其相似，但其实是不同的药物，例如，尼莫地平与尼群地平、血栓通与血塞通、雅施达与压氏达、异丙嗪与氯丙嗪等，发音几乎相同，但是，并非同一种药物；第三，进口和国产药，有些药物虽然是同一种药，甚至是剂量也相同，但是，进口与国产也是有区别的，有些区别还很大，例如，华法林就有国产与进口之分；第四，包装类似，有些药品的包装十分相似，如安博维与安博诺等，其药名、标签、包装和颜色都非常相似，但是并不是同一种药物，这样一来，就很容易出现差错；第五，药品的数量差错，一般存在两种情况，第一种是在同一张处方上面存在多种药，在发药过程中，出现遗漏现象，第二种情况是同一种药物在发药时数量出现差错；第六，发错病人，就是说本来该发给这一位病人的药发给了另外一位病人；第七，药品用法用量或者保管方法方面，有些药物在发药时，需要当面交代用法，如餐前、餐中和餐后，或者是需要嚼碎服用，或者舌下含服，含漱液与外用药等也需要详细阐释说明，以防出现差错。
药房差错事故发生原因及其防范措施分析
药房差错事故发生原因及其防范措施分析摘要】药房是医院的重要的组成部分，主要职责是为医院提供和调剂各种药品，为患者提供相关的用药咨询及指导服务。
在医院的医疗、科研等方面具有十分重要的作用。
近年来，药房管理工作中出现的差错事故如医生处方不当、给药方式有误、剂量有误、药物剂型错误、给药时间错误等也比较常见，这些差错都会给患者带来严重的安全隐患。
本文通过分析总结药房差错事故的发生原因及药品管理制度的缺损，归纳事故发生的防范措施，提高患者的用药安全。
【关键词】药房差错事故发生原因防范措施【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0072-02世界上各个国家都为药品的研制、生成、流通、使用等制定了一系列的法律法规，但是因为药物产生不良反应，甚至死亡的事件仍然屡见不鲜。
究其原因，多数是因为医院的药房管理出现了问题，因此，加强药房管理，才是杜绝和降低药房差错事故发生的必要手段。
从药房管理、制度管理、人员管理等方面着手，结合常见的差错事故，总结防范措施来避免药房日常差错。
一、常见的药房差错事故类型1调剂方面：目前许多医院还是在采用1名或者2名工作人员发药的工作模式，主要的工作方式是一名工作人员负责收取药单开始进行药品调剂，而另一名工作人员负责审查、核对及药品的发放等工作。
虽然有双人检查，但是还是会有差错事件的发生。
2药品方面：在药品的调配过程中出现的差错难以发现，如因包装类似或药名类似而错发、漏发药品；如同一厂家的不同药物，在包装上极为相似，而且适应症也类似，但是规格不同，因此如果在取药的过程中如果不仔细核对很容易出现错误，例如莫沙必利和莫西沙新、洛芬待因与洛索洛芬、格列吡嗪与格列齐特等等。
许多药物的药名类似，但是适应症却完全不一样，一旦出错安全事故也会十分严重，但是这也是药品调配过程中最易发生的错误，一定要予以重视。
3管理方面：药品管理出错也是引发药品差错事故的主要原因之一，药品管理出错主要是两个方面：①药品的贮藏保存：一般情况下，药品的存放只需要常温保存就可以，但是特殊药品需要在要求的环境下保存，如果没有保存得当，药品会出现变质和失效的情况，一旦应用于临床治疗，就会引起严重的后果。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。
然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。
为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。
（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。
2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。
（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。
3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。
（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。
4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。
（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。
二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。
（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。
2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。
（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。
3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。
（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。
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1.7 部分医师处方书写潦草不规范
调剂人员辨认出错，例如：丹参片、甘草片、阿莫西林、阿司匹林等。调剂人员在审核时应注意处方药品与临床诊断是否相符，及时与开方医师沟通印证。
1.8 用法、用量交代不清造成患者误用
例如：胃肠动力药吗叮啉应饭前服用；治疗消化性溃疡病的奥美拉唑应在晨起吞服，或早晚两次服用，奥美拉唑与果胶铋同时服用时应分开时间；思密达与其他药品合用应间隔4 h；在常用的降糖药中，需在饭前30 min服用的药物为磺脲类药物如格列齐特Ⅱ(达美康)、格列美脲(佳和洛)、格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪(瑞易宁)；为克服胃肠道反应双胍类药物可在进餐时或饭后服用如二甲双胍(格华止)、二甲双胍(美迪康)；需与第一口饭同时服用的药物为α糖苷酶类如阿卡波糖(拜唐苹)；饭前5 min～20 min服用的是瑞格列奈(诺和龙)；空腹或饭中是罗格列酮(文迪雅)。否则，一方面达不到应有的降糖效果，另一方面，又可能造成低血糖的发生。
在人才的选择、培训、管理和评估方面制订相应的制度和标准。所制订的政策或规程应该确保合理的工作负荷和工作时间，尽量避免超负荷工作或加班。
2.5 营造和谐有序、相对独立的内部工作环境
消除潜在的差错根源(如频繁地被打扰)。
2.6 明确医院内药物的处方、调剂和给药专业人员的名单及其职责范围
2.2 建立各机构和部门防止药品差错的相应政策和规程
应该包括药学、医学、护理、风险管理、法律顾问和行政机构管理多个部门。
2.3 建立药事管理委员会审查制度
负责药品发放差错数据的收集和评估。审查小组应该调查差错的原因及制订减少差错的计划方案。
2.4 重视各类人才的引进、培养
1.5 有特殊用法的药物需特别说明
如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。
1.6 电脑划价有误
划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，在临床实践中，应多掌握药学方面的知识，及时与药师沟通。
药房调剂差错原因分析及对策
作者:作者：毕文平 作者单位：平陆县人民医院，山西 平陆 044200 来源：医学期刊 / 医药科学综合收藏本文章
【关键词】 药物治疗 差错 预防 指导原则
药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者的生活质量。治疗所使用的药物(包括处方药和非处方药)，以及给药装置均存在内在的、目前已知的或未知的风险。药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生用药原因是多学科和多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。现将我院药品调剂差错及防范措施分析如下。
医疗文书中的任何改动应该及时通知护理人员。被改正的不正确的记录应被视为潜在的差错，应确保及时更正错误，防止差错出现的患者身上。
2.7 完善药物安全使用方面的检查计划
应该集中监测不良事件发生率高的药物，包括特殊的药物类别(如抗菌药、抗肿瘤和心血管药物)和可注射的剂型(如钾制剂、尼古丁物质、肝素、利多卡因、盐酸普鲁卡因胺、硫酸镁产、胰岛素)。应特别关注那些经常与严重药品发放差错相关的或安全使用范围狭窄的药品。
这些资料应该包含有足够的信息，以便对药品发放史、过敏史、诊断、潜在的药物相互作用、ADR、药物重复治疗、相关的实验室数据和其他信息进行监控。
2.10 由药学部门负责医疗机构中所有药品的采购、分配和管理
确保本机构中所有在用药品是高质量和完整的。建议在医院中保持24 h的药学服务，不可能实行24 h药学服务时，药师必须随叫随到。
2 预防调剂差错的措施
2.1 潜在差错的处理
潜在差错是在处方、调配给药中的一种错误，在具体实施给药前已经被其他医务人员或患者发现，并通过干预得以更正的。潜在的差错应该与已经发生的差错(已经影响患者的差错)区别处理。发现潜在的差错应该是医院常规质量提高工作的一个组成部分，处方、调剂、给药的组织系统应该被设计成尽可能地减少差错；应该常性回顾并登记潜在的差错，使得人们能够在差错发生之前重视药物使用系统中存在的薄弱环节，有助于加强多方面的检查。
1.3 包装相似
由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。
1.4 有的药品包装具有特殊性
如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。
药师应该参与药物治疗监测(包括随访、治疗评估、给药评估、可能的重复治疗，可能的相互作用回顾、临床和实验室数据评估)和药物使用评估(DUE)工作，以帮助达到安全、有效和合理使用药物的目的。
3.2 药师应不断更新专业知识
药师应该通过熟悉文献资料、与同事和其他卫生保健人员的交流、参与专业的继续教育项目等途径掌握最新的知识，及时向医生或护士提供正确的药物使用信息，确保提供适当的药物治疗建议。
1.9效期药品定期检查、登记、上报、处理工作不到位
有个别品种有到期、过期现象。
1.10 药品摆放不合理
处方与非处方、内服与外用未彻底分开，易混淆品，易挥发污染品，易燃品未妥善放置，造成差错隐患。
1.11 工作流程不到位，简单粗放
2.8 充分利用药物信息资源
药师和其他对处理药品发放医嘱负有责任的人员应该具有获取患者适当临床信息的常规途径(包括药物治疗、变态反应、高度敏感状态、诊断、妊娠状态和实验室标准)，以帮助评价药品发入医嘱的合适性。
2.9 逐步建立医院治疗患者(含住院和门诊患者)的药品发放资料
特别是未严格履行复核，引发差错事故。对个别同类药品认知不清，如工作中把长春花碱当成长春瑞滨，引发开方、发放、使用错误。
1.12 个人因素
调剂人员品行各异、学历层次参差不齐、工作习惯不良、态度不端正，有些人对本专业业务不精，注意力不集中，精神状态不佳、超负荷运转，引发差错事故。
3.8 对非住院患者的药品调配
药师应该给予患者或其监护人有关药品使用方面的忠告，使他们能够清楚为什么要使用这些药品，如何理想地使用，可能会出现的特殊情况等。同样药师对住院患者，也应提供类似的服务。
4 讨论
药品发放差错是可以通过有效的系统管理得以预防的。许多差错有的可能未被发现，有的对患者的影响表现得很小甚至没有，这可能使人们忽视这些差错的结果或对临床产生的影响。然而，不幸的是，一些差错导致了严重的不良后果。为防止差错事故，可以通过必须建立处方、调剂、实施药品发放的有效管理系统，如工作人员的适当培训和指导，完善通讯系统，合理的工作负荷，有效的药物操作系统，个人工作结果的检查验证，质量管理，适当的设施、设备和各类辅助材料。药师的使命就是要帮助确保药物的最佳使用。
2.11 采用智能化药房计算机系统
可以对剂量、重复治疗、过敏性、药物相互作用和药物使用的其他方面进行自动核对。可利用新技术如条形码帮助识别患者、药物和服务人员。
2.12 开展有关药品发放差错的教育项目
通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。
3.6 逐步推行单剂量给药
尽可能减少护士在实施医嘱前不必要的操作(如重新包装、计算等)。药师应该检查药品在病区的实际使用情况，协助护士实现患者用药的最大安全性。
3.7 加强拆零药品管理
药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。表达清晰的标签可以预防差错(如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等)。
3 对药师的建议
在防止药物滥用方面一直期望药师能扮演一个重要角色，目前已经证实了药师在预防药品发放差错(由不合适处方引起的)方面的作用。药师应在开发、实施和监测临床治疗方案方面与医师合作，以取得既定的治疗结果；药师应关注调配过程、避免药品发放过程中由于调配环节而导致的差错。
3.1 药师应参与药物治疗监测和药物使用评估
3.3 不主观设想或猜测不明确的药品发放医嘱
对于有问题的医嘱，应该在调配药品之前就与处方者联系解决。
Байду номын сангаас 3.4 调配药品时
保持工作环境的有序和整洁，在操作时应保持连续，避免中断。
3.5 药师复核医嘱及处方
在调配一种药品之前，药师应该复审手写药品发放医嘱的原始副本。药师应该确保核对过所有的工作；所有过程必须符合国家有关法规。药师应该尽可能对读处方、读标签、计算剂量进行自我复查。对高风险的药品应该由第2位药师进行核对，必须确保药品、标签、包装、数量、剂量和用药指导的正确性。
1.1 处方中部分药名易混淆
如表1。表1 处方中部分易混淆药名（略）
1.2 颜色相似
在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。
1 调剂差错的原因分析
调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。