调剂差错原因分析ppt课件
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调剂差错原因分析ppt课件
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 • 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 • 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用
增加“自动提醒”功能：
抗肿瘤药，请仔细核对
抗病毒药，请仔细பைடு நூலகம்对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反。
药品调剂差错与安全ppt课件
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三、药品安全
3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和 岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备 药物，特别是新药的位置、剂量、剂型、别名，用 途以及与同类药的区别及特点，并有针对性开展业 务考核，严禁实习和见习人员及工人单独调配药品， 特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2．2外界干扰 如药学人员在调配、发药时的对话声音，病人问话 时的声音，或室外的声音都可能影响，尤期是在为 第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者 的咨询问题时影响较大。 2．3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更 改，而容易多发或少发，如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂， 并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代 用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方， 应当按有关规定报告。
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一Байду номын сангаас药品调剂管理
（二）中药调剂工作管理 1.中药处方特点 中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要 表现在： （1）组成复杂 （2）并开药物
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二、药品差错
1．8药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其 是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的 药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2．1 主观原因 药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实，对 处方用药适宜性的审核出现漏洞，受个人因素干扰， 由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗 时心情不佳，注意力不集中情绪不稳定，未能认真 核对，造成疏忽而发生差错。
药品调剂差错与安全课件
时需要说明原因并通知医生
药品调配
01 药品调配的定义：根据医
生处方，将药品按照规定 剂量、剂型、规格等要求 进行调配的过程。
02 药品调配的流程：包括处
方审核、药品准备、药品 调配、药品复核、药品包 装、药品发放等环节。
03 药品调配的注意事项：注
意药品的剂量、剂型、规 格、有效期、生产厂家等 信息，确保调配准确无误。
调剂差错：药师在调 剂药品时出现错误
发药差错：药师在发 药时出现错误
04
05
06
患者差错：患者在服 用药品时出现错误
药品质量问题：药品 本身存在质量问题
管理差错：药品管理 过程中出现错误
原因分析
操作失误：操作人员操作不当， 1 导致药品调剂差错
药品信息错误：药品信息不准 2 确，导致药品调剂差错
药品包装问题：药品包装破损、 3 标签不清晰，导致药品调剂差错
药品分类
按照药品的化学 成分分类：有机 化合物、无机化 合物、生物制品 等
01
按照药品的剂型 分类：片剂、胶 囊剂、注射剂等
03
02
按照药品的用途 分类：抗感染药、 抗肿瘤药、心血 管药等
04
按照药品的给药 途径分类：口服、 注射、外用等
安全用药原则
01
遵医嘱：严格 按照医生处方 用药，不要擅 自增减药量或 停药
02
合理用药：根 据病情和药物 特性选择合适 的药物，避免 滥用药物
03
定期检查：定 期检查药物的 有效期、质量、 包装等，确保 用药安全
04
正确用药：按 照药物说明书 的用法用量、 注意事项等正 确用药，避免 用药错误
安全用药案例
01
案例一：患者因用药不 当导致过敏反应
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施ppt课件
.
结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量 大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房 调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发 生。 如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的 内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门 诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误 沟通不及时
.
防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
.
防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
制度
落实岗位 责任，加 强沟通和
培训
健全核对制 度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
.
防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
.
五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
.
六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
.
七、患者的原因
品种差错、数量差错 患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量 大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房 调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发 生。 如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的 内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门 诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误 沟通不及时
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防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
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防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格 处方管理
制度
落实岗位 责任，加 强沟通和
培训
健全核对制 度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
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防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处 方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右 处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错 患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
药品调配差错的预防ppt课件
并辅以服药标签。 (5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
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药品调剂差错事故的预防和处理
制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
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药品调剂差错事故的预防和处理
3 责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
处方调配差错的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
4
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药品调剂差错事故的预防和处理
处方调配差错的原因
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
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药品调剂差错事故的预防和处理
3 责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
处方调配差错的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
4
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药品调剂差错事故的预防和处理
处方调配差错的原因
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)
可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防PPT课件
按照医院管理年的标准要求：出门差 错率：每月少于1/10000 ；病人等候 时间＜15 min，服务态度和蔼，服务 用语规范，要求能将药品的服用方法 及注意事项详细告知患者，杜绝生、 冷、硬、推、顶现象。同时要求药师 肩负起审查处方，指导临床合理用药 的责任。
药品种类繁多
1.一品两规药品（同一通用名称药品的品 种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种） 2.听似药品 3.看似药品（外包装相似）
药师的心理调节与自我减压
首先加强职业道德教育，增强自豪感和责 任感。 其次要养成乐观积极的人生态度，培养过 硬的心里素质，要自强乐观，精力充沛， 学会自我心里调节，平衡和调整不良情绪， 使自己在任何情况下都以轻松快乐的心态 进入工作。 最后要有豁达的胸怀，形成良好的群体氛 围 。
在今后的工作中，希望各位在以后的 工作中能： 营造和谐团结的工作氛围， 保持严谨负责的工作作风， 拥有积极向上的工作态度， 建立轻松有序的工作秩序， 形成一个优秀的有能力的工作团队， 以对病人负责、对生命敬畏的态度， 减少差错，努力工作 。
发现差错
减少差错
门诊、住院药房处方调剂 差错原因分析及预防
药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使 患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者 的生活质量。治疗所使用的药物(包括处方 药和非处方药)，以及给药装置均存在内在 的、目前已知的或未知的风险。
处方调剂差错只能尽量减少，是不可避 免的。
产生用药差错原因是多学科和多因素的熟练 与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药 师、医师、护士、行政管理人员、药品制造 商，以及患者和他们的监护人等。防止药品 调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个 医务工作者应思考和关注的问题。
处方调剂差错主要包括：
相关主题
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西药房调剂差错 原因分析及防止差错的对策
方静 2015-1-15
定义
• 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结 果是导致患者获得的药品与医生处方开具 的药品不符，或药师所写的用法用量与医 生处方中的不一致，而致患者用药不当。
主要内容
• 调剂差错的类型 • 调剂差错的原因 • 防止差错的对策
调剂流程
患者多，环境吵
客观原因
三、药品的原因 药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 一品双规
看似药品
听似药品
主观原因
一、方法及管理的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方 退药错误 新进药品未及时通知
退药错误
• 最近的一次退药错误。因 包装近似，代文退药到得 理多的抽屉。
防止差错对策
加强职业道德教育，增强责任感 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 • 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 • 在工作中始终保持轻松愉快的心情
调剂差错的原因
客观原因
1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因
主观原因
1、方法及管理的原因 2、药师的原因
客观原因
一、设备的原因
打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签 与医生的电子处方不一致
电 子 处 方 不 清 晰
客观原因
二、环境的原因
包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹 加药错误
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用
增加“自动提醒”功能：
抗肿瘤药，请仔细核对
抗病毒药，请仔细核对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 • 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 • 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
注意力不集中
身体原因 主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳
注意力不集中
调配被打断 工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况
防止差错对策
• 信息系统的完善 • 加强职业道德教育，增强我们的责任感 • 自身的心理调节和自我减压 • 良好的工作习惯
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静CCESS
THANK YOU
2019/8/26
药师的原因
三、注意力不集中 身体的原因 情绪的原因 调配被打断
注意力不集中
情绪原因
取药患者多队伍长引起的急躁情绪 无理取闹患者引起的愤怒情绪 长时间单调繁琐工作引起的厌烦情绪 对自身工作前途的悲观情绪 还有将其他的个人情绪带入工作中
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
论与工作无关的话题
正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂
发药给患者时，大声地叫患者的姓名
整洁有序 无章
杂乱
小结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错
谢 谢
为患
发 者装
药 好药
写 及 品，
审查处
调 配 处
贴 标 签
用 药 交 代
道别
接 方（四 方
方 查十对)）
提示 药物 咨询
调剂差错的类型
• 数量差错 • 规格差错 • 剂型差错 • 品种差错 • 医嘱差错未更改
• 误发他人药品 • 电子标签粘贴错误 • 用法用量书写错误 • 不合理处方未发现 • 发出过期药品
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
凝血酶冻干粉 维生素B1针 维生素B12针 黄体酮针 氧氟沙星滴耳液
甲氨蝶呤粉针 阿托品注射液
阿糖胞苷针 阿糖腺苷粉针
规格 500iu/支 0.1g/支 0.5mg/支 20mg/支 5ml/支
1g/支 10mg/支
0.1g/支， 0.5g/支 0.1g/支
问题类型
•新需求/
固化给药途径
口服、外用
肌注
方静 2015-1-15
定义
• 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结 果是导致患者获得的药品与医生处方开具 的药品不符，或药师所写的用法用量与医 生处方中的不一致，而致患者用药不当。
主要内容
• 调剂差错的类型 • 调剂差错的原因 • 防止差错的对策
调剂流程
患者多，环境吵
客观原因
三、药品的原因 药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 一品双规
看似药品
听似药品
主观原因
一、方法及管理的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方 退药错误 新进药品未及时通知
退药错误
• 最近的一次退药错误。因 包装近似，代文退药到得 理多的抽屉。
防止差错对策
加强职业道德教育，增强责任感 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 • 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 • 在工作中始终保持轻松愉快的心情
调剂差错的原因
客观原因
1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因
主观原因
1、方法及管理的原因 2、药师的原因
客观原因
一、设备的原因
打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签 与医生的电子处方不一致
电 子 处 方 不 清 晰
客观原因
二、环境的原因
包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹 加药错误
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用
增加“自动提醒”功能：
抗肿瘤药，请仔细核对
抗病毒药，请仔细核对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 • 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 • 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
注意力不集中
身体原因 主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳
注意力不集中
调配被打断 工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况
防止差错对策
• 信息系统的完善 • 加强职业道德教育，增强我们的责任感 • 自身的心理调节和自我减压 • 良好的工作习惯
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静CCESS
THANK YOU
2019/8/26
药师的原因
三、注意力不集中 身体的原因 情绪的原因 调配被打断
注意力不集中
情绪原因
取药患者多队伍长引起的急躁情绪 无理取闹患者引起的愤怒情绪 长时间单调繁琐工作引起的厌烦情绪 对自身工作前途的悲观情绪 还有将其他的个人情绪带入工作中
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
论与工作无关的话题
正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂
发药给患者时，大声地叫患者的姓名
整洁有序 无章
杂乱
小结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错
谢 谢
为患
发 者装
药 好药
写 及 品，
审查处
调 配 处
贴 标 签
用 药 交 代
道别
接 方（四 方
方 查十对)）
提示 药物 咨询
调剂差错的类型
• 数量差错 • 规格差错 • 剂型差错 • 品种差错 • 医嘱差错未更改
• 误发他人药品 • 电子标签粘贴错误 • 用法用量书写错误 • 不合理处方未发现 • 发出过期药品
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
凝血酶冻干粉 维生素B1针 维生素B12针 黄体酮针 氧氟沙星滴耳液
甲氨蝶呤粉针 阿托品注射液
阿糖胞苷针 阿糖腺苷粉针
规格 500iu/支 0.1g/支 0.5mg/支 20mg/支 5ml/支
1g/支 10mg/支
0.1g/支， 0.5g/支 0.1g/支
问题类型
•新需求/
固化给药途径
口服、外用
肌注