调剂差错原因分析

调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些
但是醒脑静注射液与此相反。
习惯性思维
药师的原因
三、注意力不集中 身体的原因
情绪的原因
调配被打断
注意力不集中
情绪原因 取药患者多队伍长引起的急躁情绪 无理取闹患者引起的愤怒情绪
长时间单调繁琐工作引起的厌烦情绪
对自身工作前途的悲观情绪
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压
• 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员
• 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳
• 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
防止差错对策
良好的工作习惯 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论
发 药 及 用 药 交 代
为患 者装 好药 品， 道别
提示 药物 咨询
审查处 接 方（四 方 查十对)）
调 配 处 方
写 贴 标 签
调剂差错的类型
• 数量差错
• 误发他人药品
• 电子标签粘贴错误 • 用法用量书写错误 • 不合理处方未发现 • 发出过期药品
• 规格差错
• 剂型差错
• 品种差错
• 医嘱差错未更改
• 自身的心理调节和自我减压 • 良好的工作习惯
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可
以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的
药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处
方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人
为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
调剂差错的原因
客观原因
1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因
主观原因
1、方法及管理的原因
2、药师的原因
客观原因
一、设备的原因
打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签
与医生的电子处方不一致
电 子 处 方 不 清 晰
客观原因
二、环境的原因
包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹
加药错误
患者多，环境吵
客观原因
三、药品的原因 药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家
同名不同剂型
一品双规
看似药品
听似药品
主观原因
一、方法及管理的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方
退药错误
新进药品未及时通知
退药错误
• 最近的一次退药错误。因 包装近似，代文退药到得 理多的抽屉。
还有将其他的个人情绪带入工作中
注意力不集中
身体原因 主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳
注意力不集中
调配被打断 工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况
防止差错对策
• 信息系统的完善
• 加强职业道德教育，增强我们的责任感
甲氨蝶呤粉针
1g/支
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用 限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用 增加“自动提醒”功能：
阿托品注射液
10mg/支
阿糖胞苷针
0.1g/支， 0.5g/支
抗肿瘤药，请仔细核对
阿糖腺苷粉针
0.1g/支
抗病毒药，请仔细核对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
需求描述： 住院医生站 / 门诊医生站 / 药品名称 问题类型 •新需求/
规格 500iu/支 0.1g/支 0.5mg/支 20mg/支 5ml/支
固化给药途径 口服、外用 肌注 肌注 肌注 滴耳 固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
凝血酶冻干粉 维生素B1针 维生素B12针 黄体酮针 氧氟沙星滴耳液
防止差错对策
加强职业道德教育，增强责任感
充分认识到调剂差错给患者造成的危害
积极参加各项业务学习和培训
通过各种形式的继续教育提高业务能力
增强审方水平
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 • 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 • 在工作中始终保持轻松愉快的心情
西药房调剂差错 原因分析及防止差错的对策
方 静
2015-1-15
定 义
• 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结 果是导致患者获得的药品与医生处方开具 的药品不符，或药师所写的用法用量与医 生处方中的不一致，而致患者用药不当。
主要内容
• 调剂差错的类型 • 调剂差错的原因 • 防止差错的对策
调剂流程
主观原因
二、药师的原因
未严格执行调剂操作流程；
责任心不强；业务不熟练；
注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）；
习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
与工作无关的话题
正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
整洁有序
杂乱无章
Байду номын сангаас 小 结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者
致残、致死，导致医患矛盾的增加
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格
遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错
谢 谢