调剂差错原因分析
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
医院调剂差错原因分析(鱼骨图)
药剂科调剂差错原因分析
处方因素人员因素
手写处方字迹潦草注意力不集中
聊天、接打电话等
未严格审核处方未进行核对
药品剂型、规格、直接发药
用法书写不规范
同种药品病人太多，反复
错收、漏多种规格唠叨，造成干扰
收、多收
等现象同种药品
多个厂家同种药品老院区调剂室面积有
多种剂型限，药品摆放不规范
收费因素药品因Βιβλιοθήκη 药品包装相似环境因素主要原因：人员因素：调剂人员注意力不集中，未按照“四查十对”操作规程，在取药患者多的高峰期，只求速度，未求质量，发药交待不清楚，或未进行交待，使病人在用法用量、用药时间上出现错误。
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
药品调剂差错原因及对策分析
目的是改变浅而快呼 吸为深 而慢的有效呼吸 。 １ ． 式呼吸 ． １腹 ６ 两手 分别 放于 前胸 部和 上 腹部 ，用 鼻缓 慢 吸气 ，腹 部 手感 向上 抬起 ，胸部 手在 原位 不动 。呼气 时 ，腹肌 收缩 ，同时可 配合缩 唇 呼 气法 。每天 进行锻 炼 ，时 间 由短 到 长 ，逐渐 习惯于 平稳 而缓慢 的腹 式呼吸 。 １． ．２缩唇 呼气法 ６ 呼气时腹 部 内陷 ，胸 部前倾 ，将 口唇缩小 （ 呈吹 口哨样 ） ，尽量
中图分类号；Ｒ ７ ９
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１ ７— １ ４（０ ）２— ３ ６ ０ ６ １ ６９ ２ １ ７ ０４ — ２ １
相 似差错３ ，占１． ％ｔ剂量 剂型差错４ ， 占１． ％ｔ相邻位置 差 份 ３４ ６ 份 ８１ ８
错 ２ ，占９０％；科 室习惯 用药 差错２ ，占９ ９ 份 ． ９ 份 ． ％；医师 处方差错２ ０
１． ．３持续低流量吸氧的作用 ７ ①缓解神经疲劳，放松身心 ，保持旺盛精力，提高工作效率 。
② 改善 大 脑 供 氧状 况 ，调 节脑 神 经 系统 功 能 ，提 春 ． 康复 团队对 居 家慢 性 阻塞 性肺 疾病 患 者干 预 效果 １ 家庭 研 究 ［ ． 民康 医学 ， １， （１： ６ －８８ Ｊ 中国 ］ ２ ０ ２１） ８７２ ６ ． ０ ２ ２ ［】 尤 黎 明． 护理 学 【 ． ． ： 民卫生 出版 社 ， ０ ：１ ２ 内科 Ｍ】 版 北京 人 ３ ２ ６３ ． ０
３ ・管理 ・ 育 ・ ４ ６ 教 教学 ・
遵 医嘱应用抗炎 、止 咳、祛痰 、平喘等药物 。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
《2021年度药品调剂差错分析和整改★》
《xx年度药品调剂差错分析和整改★》第一篇：xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析：一、药品调剂差错原因分析：1、医师处方书写不规范或书写错误。
处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。
2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。
3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。
4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。
5、患者原因。
患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。
二、药品调剂差错整改第二篇：药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告xx年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。
并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。
药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。
事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。
坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
药物管理调剂差错分析及防范
药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。
这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。
本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。
调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。
2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。
3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。
4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。
防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。
2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。
3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。
4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。
5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。
结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。
通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施中药调剂工作是中医药临床中的一项重要工作，负责根据医生的处方合理选取、配伍中药材，并按照一定比例进行加工、炮制，以期达到治疗、调理疾病的效果。
然而，在实际工作中，难免会发生一些差错，导致患者用药出现问题甚至不良反应。
本文将从发生差错的原因、分析及相应的整改措施方面展开讨论。
1. 差错原因分析1.1 流程不清：中药调剂工作涉及多个环节，包括接方、配药、炮制等。
如果工作流程不清晰，容易导致工作的杂乱、混乱和复杂度增加，从而增加差错的发生。
1.2 药材质量问题：中药材的质量直接关系到中药的疗效，而在选取和采购中药材时，存在一定的不规范性和难度。
如供应商提供的中药材质量不合格，或药材本身存在问题，都可能导致中药调剂过程中差错的发生。
1.3 配伍搭配不当：中药调剂的核心是配伍药材。
如果在配伍过程中，不考虑中药药性的相克相冲，或者配伍用量过大或过小，都会导致中药的疗效降低，甚至引起患者的不良反应。
1.4 人为因素：中药调剂工作是一项复杂且专业性较强的工作，需要技术人员具备一定的经验和专业知识。
如果技术人员操作不规范，或者存在马虎大意的情况，都可能导致中药调剂过程中的差错。
2. 整改措施分析2.1 规范流程：制定详细的中药调剂工作流程，包括接方、配药、炮制等各个环节，明确每个环节的职责和要求，确保工作的有序进行。
同时，建立标准作业操作规范，针对不同的中药材和处理方法，制定详细的操作指南。
2.2 加强质量控制：建立中药材供应商的评估、审核和监督机制，确保所采购的中药材质量合格。
对每一批次的中药材进行严格的检查，并建立质量档案。
2.3 加强配伍原则的培训：加强技术人员的配伍原则培训，使其对中药性味、归经、相克、相冲等有更深入的了解。
同时，引入现代科学技术，利用数据库和软件辅助配伍，提高配伍准确性和效率。
2.4 强化职业素养：提高技术人员的职业素养和责任意识，培养对工作的认真、细致和负责的态度。
药房处方调剂差错原因分析及防范措施
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。
防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调剂差错分析及防范药剂科是医院中非常重要的科室之一，药剂师作为药品调剂的主要负责人，需要保证药物的合理使用和安全性。
然而，由于人为因素等原因，药剂调剂过程中难免会出现差错。
本文将分析药剂科调剂差错的原因，并提出防范措施。
1.人为因素人为因素是调剂差错的主要原因之一、药剂师操作不细致、匆忙、疲劳等容易造成差错。
此外，对于一些相似的药品名称、包装等容易混淆的情况，也容易发生差错。
2.沟通不畅医院内部不同科室之间的沟通不畅，特别是在医技科室和临床科室之间的沟通中容易导致调剂差错。
医技科室一般会提供患者的病历、检验结果等信息，临床科室则提供用药要求。
如果这两方面的信息交流不畅，就容易导致调剂差错。
3.设备故障为了防范药剂科调剂差错，可以采取以下措施：1.加强人员培训药剂师的专业素养和操作技能对药剂调剂的安全性至关重要。
医院应加强对药剂师的培训，提高其业务水平和安全意识。
药剂师应定期参加相关培训和学习，了解药品的命名、包装等信息，以避免混淆。
2.建立安全检查机制在药剂科的调剂过程中，建立严格的安全检查机制非常重要。
例如，可以设置多道审批程序，加强对调剂过程的监督和检查，确保每个环节都得到了有效的审核和验证。
3.加强科室间的沟通与协作医院内部不同科室之间的沟通与协作对于减少调剂差错非常重要。
医技科室和临床科室之间需要建立良好的沟通渠道，及时交流患者的信息和用药要求。
另外，还可以通过建立联络员制度，加强不同科室之间的协调与合作，减少信息传递的潜在问题。
4.确保设备正常运行药剂科在调剂过程中使用的设备需要定期维护和检修，确保其正常运行。
同时，药品材料的供应也需要有规范的管理，在库存不足或异常情况时能及时得到处理。
总之，药剂科调剂差错是一项需要高度重视并且应尽一切努力防范的问题。
加强人员培训、建立安全检查机制、加强科室间的沟通与协作以及确保设备正常运行等措施都能够有效减少药剂科调剂差错的发生，提高药物调剂的安全性和准确性。
调剂差错分析年度总结范文
一、前言药品调剂是医院药房的核心工作之一，其质量直接关系到患者的用药安全与治疗效果。
为了提高药品调剂质量，降低调剂差错率，我院药房在2021年度对调剂差错进行了全面的分析和总结，现将分析结果汇报如下。
二、调剂差错情况分析1. 药品名称差错：2021年度，因药品名称相似、书写不规范等原因导致的差错共发生15起，占调剂差错总数的25%。
其中，因医师处方书写不规范、药师核对不仔细等原因导致的差错占比较高。
2. 药品剂量差错：2021年度，因药品剂量错误导致的差错共发生10起，占调剂差错总数的17%。
主要原因是医师开具处方时剂量计算错误，以及药师在调剂过程中核对不严谨。
3. 药品规格差错：2021年度，因药品规格错误导致的差错共发生8起，占调剂差错总数的13%。
主要原因是医师开具处方时未注明药品规格，药师在调剂过程中未能及时发现。
4. 药品剂型差错：2021年度，因药品剂型错误导致的差错共发生5起，占调剂差错总数的8%。
主要原因是医师开具处方时未注明药品剂型，药师在调剂过程中未能及时发现。
5. 药品数量差错：2021年度，因药品数量错误导致的差错共发生7起，占调剂差错总数的12%。
主要原因是医师开具处方时未注明药品数量，药师在调剂过程中未能及时发现。
三、调剂差错原因分析1. 医师因素：医师处方书写不规范、剂量计算错误、未注明药品规格和剂型等。
2. 药师因素：药师核对不仔细、未及时发现处方中的错误、对药品知识掌握不全面等。
3. 患者因素：患者对用药知识了解不足，未能及时告知药师正确的用药信息。
4. 药房管理因素：药房管理制度不完善、药品摆放不合理、培训不足等。
四、调剂差错整改措施1. 加强医师培训：提高医师处方书写规范，确保处方信息的准确性。
2. 加强药师培训：提高药师对药品知识的掌握，提高调剂技能。
3. 完善药房管理制度：优化药品摆放，加强药品管理，提高调剂质量。
4. 建立调剂差错报告制度：及时总结调剂差错原因，采取措施进行整改。
医院药房调剂差错原因分析与对策
医院药房调剂差错原因分析与对策药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败[2]。
如何提高药品调配的准确率已成为药事管理的重要目标[3]。
现针对我院药品调剂中常见的差错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。
1.常见的药品调剂差错医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。
.表1 常见的药品调剂差错类型差错类型差错举例数量差错药品多发、少发。
如住院药房汇总发药时，将江苏万邦生化医药公司生产的环磷腺苷葡胺注射液6支/盒误以为5支/盒。
药品名称差错主要由药品名称相似引起。
如将诺和诺德制药公司生产的门冬胰岛素30注射液误发为门冬胰岛素。
规格差错主要由“一品双规”引起。
如将规格为50ug*100粒/盒的左甲状腺素钠片误发成规格为50ug*50粒/盒的左甲状腺素钠片。
剂型差错同一成分药物具有2种或以上剂型，剂型多样导致差错。
如将二甲双胍缓释片误发为二甲双胍片。
生产厂家差错同一药品有不同厂家生产，调剂时混淆。
如将国产的丙硫氧嘧啶误发为进口品种。
包装相似差错药品包装相似引起。
如将默克雪兰诺生产的左甲状腺素钠片误发为甲巯咪唑片。
1.差错原因及分析从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行鱼骨图[4]分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。
详见图1。
1.调剂差错防范对策药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是医院药房管理的重中之重。
现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。
3.1 加强药品的管理根据药品的功效及科室使用药品的特点合理摆放药品。
中草药调剂差错原因分析及防范措施
中草药调剂差错原因分析及防范措施摘要】目的探讨中药调剂过程中常见差错原因并提出预防措施。
方法收集近10年来药房在调剂工作中出现319例差错的发成原因进行回顾性分析，并根据分析结果制定相应的方法措施。
结果通过有效措施避免了医师书写名称不规范、剂量、注脚，用药交代不清，本科调剂人员对药物外观相似者错调，漏配、多配，发错患者，发出不合格药品等10类差错的发生。
结论加强药品调剂管理有助于保证临床用药安全有效，减少医疗事故的发生。
【关键词】中药调剂差错原因方法措施中药调剂是指根据医师处方将中药饮片配成供患者使用的药剂的过程，是一项富有法律责任的专业操作过程[1]，是医疗服务工作中不可缺少的环节，如出现差错直接影响患者的用药安全。
调剂过程出现差错的原因非常复杂，每个环节都可能存在各种差错隐患，为了避免中药饮片调节差错而引发医患纠纷，努力提高医院服务质量，笔者对我院近10年来中药房中草药调剂工作中出现的差错类型及原因进行分析，并提取相应预防措施，总结如下：1.资料与方法1.1资料我院2002年1月～2012年1月十年间中草药饮片的调剂 96753张处方中，登记发生调剂差错139次。
1.2方法对139次调剂差错进行分类：共发现，进行分析，并提出相应预防措施2.结果3.讨论3.1调剂差错原因分析3.1.1医师因素：医师处方书写不规范，药师难以辨认疾病名称、年龄标注不清，有些处方只写成人，临床药剂不能根据患者所患疾病及年龄大小判断医师所开处方是否药病一致，药量是否超量等，有些处方书写潦草，由于药名相似笔画相仿，医师在书写处方时白字、别字较多，造成书写混乱，如杏仁和枣仁，桔梗和桂枝，桃红看似桃仁等；药物名称，用药配方，用量与脚注不清，医师为了简化处方，在处方中未注明饮片的生、熟、炒、炙，使调剂人员投药生熟不分，以生代制，降低药效，对需特殊处理品种一般应注明先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化、打碎等，但医师有时未注明给调剂造成困难；药物中常有超出药典规定的用药剂量，有时特殊用药超出5倍-10倍，但未给出特殊注明者，药剂人员给予调剂，未提醒开方医师，容易造成用药安全隐患导致调剂差错的发生。
住院药房常见调剂差错原因及对策
１３０２０分钟后，患者呼吸加深，呼吸困难，自诉喉头发紧，立即停用黄芪注射液，未停刺五加注射液，１５分钟后患者呼吸正常，约２小时后皮疹逐渐消退。
２．胃肠道反应金某，男性，５３岁。
双肾萎缩，于２００１年８月２２日入院，无其他特殊病史，无药物过敏史。
人院查体：肺，腹未见异常，给予黄芪注射液３０ｒｎＩ加入５％葡萄糖注射液，静滴至第三天时（总量约９０１１１１）出现腹泻，为稀水便样，约１２小时排便１次。
无发热，腹痛，血便。
腹部未见异常特征，血常规及便常规正常。
４天后再次试用黄芪注射液１０分钟后，再次出现腹泻，症状同前次，持续半天后，腹泻消失。
３．过敏性休克：患者，女性，５２岁，因病毒性心肌炎于２００６年５月１０日来院就诊。
有青霉素，低分子右旋糖酐过敏史，查体：ＢＰ１２０／８０ｍｍＨｇ，神志清，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清晰，无干湿锣音，给予黄芪注射液３０ｍｌ加入５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ，另子西医治疗常规（包括予洋地黄，利尿剂，可达龙）。
第一项液体黄芪注射液静脉滴注，滴速２５滴／分。
约３分钟后患者出现全身发痒，燥热，继而出现心悸，胸Ｉ；司，面色苍白，大汗淋漓：测ＢＰ５０／２５ｍｍＨｇ，立即停用黄芪注射液静脉滴注，给予吸痒，肾上腺素注射液ｌｍｇ皮下注射，多巴胺４０ｍｇ＋０．９％氯化钠注射液１００ｍｌ静脉滴注，约５分钟后上述症状缓解。
血压升至１００／６０ｍｎＨｇ，观察２小时后患者无特殊不适，随防１月余未出现异常。
二、讨论：１．例ｌ出现皮疹、瘙痒、喉头发紧是在静脉滴注黄芪注射液后发生，且在停用黄芪注射液，刺五加并未停止后过敏症状缓解，考虑为黄芪注射液致敏。
例２除黄芪注射液外，未进行其他药物调整。
患者在应用黄芪注射液后很快出现腹泻，停用后则迅速好转。
发作期间血，便化验正常，不伴有感染症象，未发现其他腹泻诱因，提示腹泻由黄芪注射液引起。
例３既往对多种药物过敏，属过敏体质，首次静脉滴注黄芪注射液既发生休克，本例所用黄芪剂量并不大，滴速不快，并且未启用其他药物，停药后血压恢复．因此推断休克是对黄芪注射液过敏所致。
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Hale Waihona Puke 轻松愉快的心情，微笑服务防止差错对策
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• 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员
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调剂工作中的四查十对
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但是醒脑静注射液与此相反。
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小 结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者
致残、致死，导致医患矛盾的增加
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格
遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错
谢 谢
加药错误
患者多，环境吵
客观原因
三、药品的原因 药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家
同名不同剂型
一品双规
看似药品
听似药品
主观原因
一、方法及管理的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方
退药错误
新进药品未及时通知
退药错误
• 最近的一次退药错误。因 包装近似，代文退药到得 理多的抽屉。
发 药 及 用 药 交 代
为患 者装 好药 品， 道别
提示 药物 咨询
审查处 接 方（四 方 查十对)）
调 配 处 方
写 贴 标 签
调剂差错的类型
• 数量差错
• 误发他人药品
• 电子标签粘贴错误 • 用法用量书写错误 • 不合理处方未发现 • 发出过期药品
• 规格差错
• 剂型差错
• 品种差错
• 医嘱差错未更改
主观原因
二、药师的原因
未严格执行调剂操作流程；
责任心不强；业务不熟练；
注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）；
习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
西药房调剂差错 原因分析及防止差错的对策
方 静
2015-1-15
定 义
• 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结 果是导致患者获得的药品与医生处方开具 的药品不符，或药师所写的用法用量与医 生处方中的不一致，而致患者用药不当。
主要内容
• 调剂差错的类型 • 调剂差错的原因 • 防止差错的对策
调剂流程
调剂差错的原因
客观原因
1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因
主观原因
1、方法及管理的原因
2、药师的原因
客观原因
一、设备的原因
打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签
与医生的电子处方不一致
电 子 处 方 不 清 晰
客观原因
二、环境的原因
包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹
还有将其他的个人情绪带入工作中
注意力不集中
身体原因 主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳
注意力不集中
调配被打断 工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况
防止差错对策
• 信息系统的完善
• 加强职业道德教育，增强我们的责任感
• 自身的心理调节和自我减压 • 良好的工作习惯
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可
以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的
药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处
方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人
为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误