2015年度药品调剂差错分析和整改
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
药物管理调剂差错分析及防范
药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。
这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。
本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。
调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。
2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。
3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。
4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。
防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。
2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。
3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。
4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。
5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。
结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。
通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施中药调剂工作是中医药临床中的一项重要工作，负责根据医生的处方合理选取、配伍中药材，并按照一定比例进行加工、炮制，以期达到治疗、调理疾病的效果。
然而，在实际工作中，难免会发生一些差错，导致患者用药出现问题甚至不良反应。
本文将从发生差错的原因、分析及相应的整改措施方面展开讨论。
1. 差错原因分析1.1 流程不清：中药调剂工作涉及多个环节，包括接方、配药、炮制等。
如果工作流程不清晰，容易导致工作的杂乱、混乱和复杂度增加，从而增加差错的发生。
1.2 药材质量问题：中药材的质量直接关系到中药的疗效，而在选取和采购中药材时，存在一定的不规范性和难度。
如供应商提供的中药材质量不合格，或药材本身存在问题，都可能导致中药调剂过程中差错的发生。
1.3 配伍搭配不当：中药调剂的核心是配伍药材。
如果在配伍过程中，不考虑中药药性的相克相冲，或者配伍用量过大或过小，都会导致中药的疗效降低，甚至引起患者的不良反应。
1.4 人为因素：中药调剂工作是一项复杂且专业性较强的工作，需要技术人员具备一定的经验和专业知识。
如果技术人员操作不规范，或者存在马虎大意的情况，都可能导致中药调剂过程中的差错。
2. 整改措施分析2.1 规范流程：制定详细的中药调剂工作流程，包括接方、配药、炮制等各个环节，明确每个环节的职责和要求，确保工作的有序进行。
同时，建立标准作业操作规范，针对不同的中药材和处理方法，制定详细的操作指南。
2.2 加强质量控制：建立中药材供应商的评估、审核和监督机制，确保所采购的中药材质量合格。
对每一批次的中药材进行严格的检查，并建立质量档案。
2.3 加强配伍原则的培训：加强技术人员的配伍原则培训，使其对中药性味、归经、相克、相冲等有更深入的了解。
同时，引入现代科学技术，利用数据库和软件辅助配伍，提高配伍准确性和效率。
2.4 强化职业素养：提高技术人员的职业素养和责任意识，培养对工作的认真、细致和负责的态度。
调剂差错总结整改措施
调剂差错总结整改措施这次的调剂差错给我们带来了很大的教训和启示。
在整理调剂差错的过程中，我们深入分析了问题的原因，并制定了相应的整改措施，以避免类似的差错再次发生。
首先，我们认识到这次调剂差错是由于缺乏有效的沟通和信息共享导致的。
在调剂过程中，各个部门之间没有充分交流和沟通，导致信息丢失和理解偏差。
为了解决这个问题，我们决定加强跨部门的协作和信息共享。
每个部门的负责人将定期举行会议，分享重要信息和进展，并及时解决出现的问题。
此外，我们将建立起一个统一的信息平台，使得所有的信息都可以集中存储和共享，以提高信息传递的效率和准确性。
其次，我们发现这次调剂差错也与人员技能和能力有关。
在调剂过程中，一些员工没有充分理解他们的职责和要求，导致工作质量不达标。
为了解决这个问题，我们将采取以下措施。
首先，制定和分发清晰的工作职责和要求，确保每个员工都明确他们的工作范围和目标。
其次，加强员工培训和能力提升，提高他们的专业知识和技能水平。
最后，建立一个有效的绩效评估制度，激励员工积极工作和提高工作质量。
第三，我们发现这次调剂差错也与工作流程和标准有关。
在调剂过程中，一些环节没有明确的工作流程和标准，导致工作混乱和错漏。
为了解决这个问题，我们将重新设计和优化工作流程，并制定明确的工作标准和操作规范。
同时，我们将加强对工作流程和标准的培训和宣传，确保每个员工都清楚地了解并遵守。
最后，我们认识到持续监督和改进是避免调剂差错的关键。
为了做到这一点，我们将建立起一个有效的监督和反馈机制。
每个部门将定期进行自查和评估，及时发现和解决问题。
同时，我们也将定期邀请第三方机构进行评估和审查，确保我们的工作流程和标准符合要求。
通过以上整改措施的实施，我们相信可以避免类似的调剂差错再次发生。
我们将不断总结经验，加强学习，提高工作质量和效率。
我们相信，只有不断改进，我们才能真正提供优质的服务，满足客户的需求。
门诊药房调剂差错原因分析及减少药师原因所引起差错的感悟
3ml:300IU
3ml:300IU
重组人胰岛素R针（甘舒霖R） 3ml:300IU 精蛋白锌胰岛素30R针(诺和灵) 3ml*300IU 精蛋白锌胰岛素50R针(诺和灵) 3ml:300IU 精蛋白锌重组人胰岛素30/70（优泌林） 门冬胰岛素30（注射液）笔芯 3ml:300IU 3ml*300u
1、医师处方错误、药师未审核出来未及时纠正； 2、药师专业知识和经验不足、工作不细致，精力不集中（业务
能力，敬业精神，工作态度、责任心；有统计差错发生有人员概率性）；
3、药师调配药品错误：包括药品品种错误（头孢拉定颗粒—氨酚 黄那敏颗粒，阿奇霉素糖浆 — 布洛芬口服液 ) ，同药品不同剂型或不 同规格错误(硫酸吗啡缓释片10mg和60mg），稍不认真就可能出错； 4 、包装相似药品出差错 （胰岛素类制剂具有代表性，皮罗卡品 — 阿 品，）；有可能，不是必然，有医院更多。听音相似药品出差错 （地巴唑
药房发生差错主要包错未审出更改 四查十对
头ldjnkl
误发他人药品发fc、nc、 标签用法书写错误drxh、
用药指导错误不bd、bhzd不合理处方未发现专zyzs、nl？
发出过期变质药品、
效期内不能用完的药品发与病人等等慢mxb、长clc。
差错发生的原因是多方面
无慎用禁忌 — 他巴唑，抗甲状腺药，孕妇慎；阿糖腺苷 —阿糖胞苷，利托君、 保胎—利可君、生白细胞血小板，长春西汀—长春新碱）
差错发生的原因是多方面
5 、 数量差错（发出去的药门诊病人回头找的，科室护士回
来要的现象时不时都有发生。漏拿：有些该拿的药在后面药架放，
习惯放在最后拿而先拿近距离的，留下漏发的隐患。二人拿一，一人拿多， 看错行、看错数，粗心、聊天打电话、认识不足，小差错没啥了不起，依赖 护士等核对）；
药品调配差错的原因及对策分析
药品调配差错的原因及对策分析药品调配是医院药房工作的重要内容，其工作质量是影响病人用药安全的一个重要因素，直接关系用药的有效性，若是药品调配出现差错，很容易引起医疗纠纷。
据相关资料报道，药品调配差错发生率约为1.5%，对此，实际工作中，为了提高用药安全性，我们应该如何规避药品调配差错事件呢？（一）药品调配差错的原因有哪些1，药师方面的因素。
主要包括以下几点：第一，临床药师的责任心不强，工作状态欠佳，加上平时的工作量大，工作压力大，工作过程中，情绪状态不好，总是注意力不集中，核对处方时不认真、细致，因人为的疏忽，发生药品调配差错事件；第二，工作时，容易受到外界因素干扰，例如，药师在调配、发药过程中，其他人大声说话、室外噪音等，都可能对药师造成影响，如在为第二个病人配药的过程中回答上一个病人的问题，很容易出现差错；第三，平日里工作中，部分药师容易形成习惯性思维，也是导致药品调配差错的一个因素。
2，药品方面的因素。
主要体现在7个方面：第一，药品名称相同，但是剂型、剂量不同，例如，诺和灵笔芯与非笔芯、益比奥针包含两种不同的剂量，一是4000IU，二是10000IU，还有就是布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂等，在审核过程中，若是不仔细，很容易出现差错；第二，有些药物的名称发音及其相似，但其实是不同的药物，例如，尼莫地平与尼群地平、血栓通与血塞通、雅施达与压氏达、异丙嗪与氯丙嗪等，发音几乎相同，但是，并非同一种药物；第三，进口和国产药，有些药物虽然是同一种药，甚至是剂量也相同，但是，进口与国产也是有区别的，有些区别还很大，例如，华法林就有国产与进口之分；第四，包装类似，有些药品的包装十分相似，如安博维与安博诺等，其药名、标签、包装和颜色都非常相似，但是并不是同一种药物，这样一来，就很容易出现差错；第五，药品的数量差错，一般存在两种情况，第一种是在同一张处方上面存在多种药，在发药过程中，出现遗漏现象，第二种情况是同一种药物在发药时数量出现差错；第六，发错病人，就是说本来该发给这一位病人的药发给了另外一位病人；第七，药品用法用量或者保管方法方面，有些药物在发药时，需要当面交代用法，如餐前、餐中和餐后，或者是需要嚼碎服用，或者舌下含服，含漱液与外用药等也需要详细阐释说明，以防出现差错。
药房调剂差错总结
药房调剂差错总结中心药房是为住院患者提供药事服务的一个重要场所，服务的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。
为防范中心药房发药差错，杜绝药疗事故发生，现从药品、药师、工作方式等方面分析中心药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。
确保患者用药安全、合理、有效，提高药剂人员的服务水平。
如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。
现收集我院2015年1月至12月中心药房发药差错登记，对记录在册的差错进行分析并归类，现总结如下。
第一类：名称相似的药品差错。
名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀片与阿托伐他汀片，药师在没有仔细核对的情况下，急于调配药品造成发药差错。
第二类：同种药品不同规格的发药差错。
如注射用头孢地嗪0.5g和注射用头孢地嗪0.25g。
若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。
第三类：有效成分相同，剂型不同的药品差错。
如恩替卡韦分散片和恩替卡韦片。
药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。
第四类：包装相似药品差错。
这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）和精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R），这两种药品虽然都为降糖用的胰岛素，但成分还是不同的。
由于外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。
第五类：药品数量的差错。
由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把发药单中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。
药师有时因劳动强度过大，遇到发药高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对发药单，同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。
根据以上分析，在工作中我们应该积极吸取经验教训，采取合理的防范措施，严格制度健全各项规章制度，严格执行核对制度，制定药品调配操作规程。
好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么药品调剂出现差错的概率就会比之前下降很多。
调剂差错总结整改措施报告
调剂差错总结整改措施报告调剂差错总结整改措施报告尊敬的领导：经过我们部门的共同努力，我认真梳理了最近发生的调剂差错问题，并制定了相应的整改措施报告，以便各位领导及时了解并采取必要的措施进行改进。
首先，针对目前出现的调剂差错问题，我对调剂程序进行了全面的审查和分析。
分析结果显示，调剂差错主要来源于三个方面：人为因素、管理漏洞和制度缺陷。
具体表现为操作不规范、流程繁琐、信息不清晰等。
针对上述问题，我提出了以下的整改措施：1. 加强人员培训和管理：通过加强培训，提高员工的业务能力和操作熟练度。
同时，建立健全绩效考核制度，及时发现和纠正员工的不足之处。
2. 优化调剂流程：通过简化流程，减少审批环节，提高调剂效率。
同时，完善调剂管理制度，规范操作步骤，减少操作失误的可能性。
3. 强化信息沟通和共享：建立信息沟通平台，方便不同部门之间的信息共享和及时沟通。
特别是对于关键信息，应确保其准确性和及时性，避免因信息不清晰而导致错误的发生。
4. 加强监督和内控：建立完善的内部控制机制，确保调剂流程的规范和执行情况的监督。
在关键环节设置复核程序，增加调剂操作的准确性和可靠性。
5. 进行调剂差错案例分析：定期组织调剂差错案例的汇总和分析，找出问题的根源，采取相应的措施进行整改。
通过案例解析，增加员工对调剂差错的认识和警惕性，提高问题的预防和解决能力。
针对以上的整改措施，我将分别责成相关负责人进行具体落实，确保整改工作的顺利进行。
同时，我将加强对整改工作的监督和评估，确保整改效果的实现。
最后，我坚信通过我们的共同努力和整改措施的实施，调剂差错问题一定能够得到有效的改善。
相信在不久的将来，我们能够建立一套完善的调剂管理体系，为公司的运营提供更加有力的支撑。
再次对此问题的发生表示诚挚的歉意，并对此次整改工作的指导和支持表示衷心的感谢！此致敬礼XXX2019年X月X日。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、引言药品调剂的准确性和安全性对于患者的治疗效果和生命安全至关重要。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，出现了一些差错，这些差错直接影响到患者的治疗效果和健康状况。
为了保障患者的权益和提高药品调剂的质量，我们成立了专门的整改小组，对差错进行分析和整改，并制定相应的措施来避免类似差错的再次发生。
本报告详细介绍了差错的原因分析、整改措施和监控方法。
二、调剂差错的原因分析通过对过去一段时间的调剂差错进行分析，我们得出了一些普遍的原因：1. 人为因素：药品调剂涉及到多个环节，包括医生开立医嘱、药师调剂、药师审核等。
人为因素的差错主要包括操作不规范、疏忽大意以及经验不足等。
2. 药品信息不准确：在医生开立医嘱时，药品的名称、剂量、用法、频次等信息如果填写错误或者模糊不清，就容易导致调剂差错。
3. 药品存储管理不当：药品的失效日期、储存条件等需要严格遵守，如果存储管理不当，药品的质量可能发生变化，从而导致调剂差错。
三、整改措施根据差错的原因分析，我们制定了以下整改措施：1. 加强人员培训：我们将加强对药剂师和医生的培训，提高他们的药品知识和操作技能。
培训内容包括药物的识别、调剂技巧以及医嘱的规范填写等。
2. 规范医嘱的填写：我们将制定严格的医嘱填写规范，要求医生在填写医嘱时，明确药品的名称、剂量、用法、频次等信息，避免模糊不清。
3. 完善药品存储管理：我们将建立健全的药品存储管理制度，确保药品的失效日期、储存条件等得到严格遵守。
对于过期的药品，我们将及时淘汰并更新。
四、监控方法为了确保整改措施的有效性和调剂质量的持续改进，我们制定了以下监控方法：1. 引入信息化系统：我们计划引入信息化系统来辅助药品调剂工作，通过扫描药品条码和医嘱条码，实现自动化的药品匹配和验收，减少人为差错的可能性。
2. 进行调剂差错抽查：我们将定期进行调剂差错的抽查，对调剂过程中的关键环节进行抽样检查，发现问题及时纠正，并及时反馈给参与调剂的人员。
【实用】药品调剂错误分析及整改措施 (2)
2018上半年药品调剂错误分析及整改措施医院药房是为患者健康服务的前沿，药品调配处于医疗服务链中最后一个环节，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，为了使患者能安全、有效的用药，现将2018上半年错发处方进行查找原因及分析，从中找出解决问题的对策，杜绝差错，减小纠纷。
表1：差错处方的统计错发处方类型4次数0.04% 比例多发药品少发药品患者取错药表2：差错处方常见的原因差错原因1例数0.01% 比例工作态度不严谨，不执行“四查十对”制度处方复杂药品名称相识药品外包装相识总计原因调查分析1、业务技术不熟练2、工作态度不严谨3、药品标签、外包装、商品名相似造成的差错4、工作量因素防止调剂错误的措施1、培养药剂人员良好的职业行为习惯坚持认真负责的工作态度，提高岗位责任心培养认真细心的工作作风，坚持做到调剂药品过程中的“四查十对”。
2、建立规范的操作规程和奖罚制度。
3、加强业务学习，不断学习新的业务知识，及时补充新知识，了解药品发展的有关信息，对做好调配工作有很大帮助。
其次还要每位药师掌握所有药物的位置、剂量、剂型、别名、用途以及同类药品的区别及特点。
4、建立用药差错的登记，积极防范是减少用药差错的关键，通过对用药差错数量的积累，并进行数据分析，找出差错的原因及潜在危害，积极采取干预措施，才能有效的预防差错的重复发生。
药品调剂处于整个医疗服务的最后一环，其质量的好坏直接影响医院的声誉，严重的调配失误甚至会危及患者的生命，药师在防止药品差错中起着关键作用，找出差错原因，不断改善业务流程中缺陷，从而积极主动地干预用药差错的发生，，因此，通过建立、健全各种规章制度，加强药师的业务学习认真做好差错登记等一系列防范措施，一定可以减小发药差错及其隐患的发生。
2017下半年年药品调剂错误分析及整改措施医院药房是为患者健康服务的前沿，药品调配处于医疗服务链中最后一个环节，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，为了使患者能安全、有效的用药，现将2016下半年错发处方进行查找原因及分析，从中找出解决问题的对策，杜绝差错，减小纠纷。
【药品调剂差错整改报告】药房调剂差错整改报告
【药品调剂差错整改报告】药房调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告2014年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。
并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。
药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。
事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员(当班全体人员、、、、、)进行了讨论,讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因,我们通过此事应该吸取的教训等,再次强调发药流程,“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。
坚决杜1绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
针对此次事件整改措施:一、事件责任落实到人，二、在科室内部作出检讨，三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。
2014.4.18【药品调剂差错整改报告】药房调剂差错整改报告发药差错整改方案_医药卫生_专业资料发药差错整改方案_医药卫生_专业资料。
药品调配差错分析及处理方案确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是药品调配差错分析及处理方案2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生: 一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
药品调剂错误的原因及处理措施分析
药品调剂错误的原因及处理措施分析发表时间：2016-01-18T11:44:01.867Z 来源：《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第10期作者：赵飞柴东燕齐艳霞左章艳[导读] 河南省人民医院药物在经医疗专业人员作业到交付病患使用的过程中，任何可能导致药品使用不当或病患伤害的事件皆称之。
河南省人民医院河南郑州 450003[摘要]目的：药剂师是病人能够安全及有效使用药品的最主要负责人员，因此，若是药剂师发生错误是非常的危险。
本文将对医院药剂师药品调剂错误的原因进行分析，并提出处理措施。
方法：选取2013年3月到2015年3我院药剂师226张调配差错处方进行原因分析。
结果：其中，226张差错处方均在发药过程中被发现。
处方中调配差错的类型主要有少调115张（50.88%）、多调25张（11.06%）和错调86张（38.05%）。
具体来说，包括药品错误、规格或数量错误、不按规定使用处方(麻、精神一类、精神二类及儿科处方)、漏发、调配不完整、发药交代不清(特指用法及保存)等。
结论：我院药剂师应加强对药品调剂的重视，提高自己的业务能力和水平，严格按照规范，不增加、不减少、不错误调配药品，确保患者用药安全。
关键词：药剂师；药品调剂；错误；处理措施Analysis on the Causes of the Hospital Pharmacy Drug Dispensing Error and its Treatment MeasuresZhao Fei, ChaidongYan,Qi Yanxia Zuo zhangyanHenan Provincial People's Hospital of Henan Zhengzhou 450003, China[Abstract] Objective: Pharmacists is one of the most patients can safely and effectively use drugs are mainly responsible for personnel, as a result, there was an error if the pharmacist is very dangerous. In this paper, the reason for hospital pharmacists, drug dispensing error is analyzed, and treatment measures are put forward. Methods: In March 2013 to March 2015 hospital pharmacists allocate an analysis of the cause incorrect prescription 226. Results: Among them, 226 errors in the prescription were discovered in the dispensing process. Prescription in the deployment of the types of errors is less adjustable 115 (50.88%), more than 25 (11.06%) and 86 (38.05%). Specifically, including medicines, specification, or quantity errors, and not in accordance with the provisions, use prescription (hemp, a spirit, the spirit category and the pediatric prescription), leakage, deployment of incomplete, unclear hair replacement medicine (especially usage and save), etc. Conclusion: Our hospital pharmacists should strengthen the recognition of drug dispensing, improve their business ability and level, in strict accordance with the specifications, not increase, not reduce, not wrong allocate drugs, ensure patient safety.[Key words] Pharmacists; Drug dispensing; Error; Treatment measures药物在经医疗专业人员作业到交付病患使用的过程中，任何可能导致药品使用不当或病患伤害的事件皆称之。
药剂科药品调剂差错的原因与对策分析
药剂科药品调剂差错的原因与对策分析发表时间：2016-03-04T14:11:46.770Z 来源：《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿作者：阮毅铭[导读] 广东省中山市中医院药学部根据药剂科药品调剂差错的主要原因，给予相应的对策，是提升安全用药的关键。
（广东省中山市中医院药学部，广东中山 528400）中图分类号 R952 文献标志码 A 文章编号 1008-0408（2015）2-0045-03摘要目的：探究药剂科药品调剂差错的原因，并提出相应的应对策略。
方法：选择我院药剂科在2011年1月至2015年1月期间调剂差错的记录，采用回顾分析的方法，对药品调剂差错的原因进行总结，以提出预防发生差错的对策。
结果：在药剂科药品调剂差错的主要原因包括药师自身因素、医师因素、药品因素及患者因素等方面原因。
结论：根据药剂科药品调剂差错的主要原因，给予相应的对策，是提升安全用药的关键。
关键词药剂科；药品调剂；差错；原因；对策Pharmacy drug dispensing error analysis of the causes and countermeasures Abstract Objective: Probing into the cause of the pharmacy drug dispensing error, and puts forward the corresponding countermeasure.Methods: Our hospital pharmacy department in January 2011 to January 2015 during dispensing errors in the record, adopt the method of retrospective analysis, summarizes the cause of the medicine dispensing error, to put forward countermeasures to prevent mistakes.Results: The main reason for the pharmacy in drug dispensing errors including pharmacists own factors, physicians, drug factors and patient factors.Conclusion: According to the main reason for the pharmacy drug dispensing error, give corresponding countermeasure, is the key to promote safe drug use. Key words The pharmacy department; Drug dispensing; Error; The reason; countermeasures药剂科药品调剂就是医院药剂科调剂人员根据医生的处方审核调配药品，并进行发药的整个过程，而其药品调剂差错就是在整个过程中发生了与实际药品信息不一致的偏差，造成了用药安全隐患，影响治疗效果。
(2)2015年给药错误护理不良事件分析持续改进
2015 年给药错误事件分析及持续改进◆ 2015 年上半年给药错误事件药物途径情况分析：2015 年上半年给药错误发生途径4.5 120.0%443.5 88.9%380.0%77.8%3100.0% 100.0% 100.0%100.0%2.5 260.0%44.4%1.5 40.0%111 0.5 020.0%0 0.0% 误 误 误 误 误 误 错 错 错 错 错 错 药 药 药 药 药 药 给 给 给 给 给 给 药液 药 射 注 射 服输用 注推注口 脉 外肉 脉 下静肌静皮◆ 2015 年下半年给药错误的途径发生情况分析：2015 年下半年给药错误途径情况6 120%55 488%100% 100% 100%100% 100%80% 63%60%3 22 40%11 20%0% 误 错 药 给 药 服 口 误 错 药 给 射 注 下 皮 误 错 药 给 药 用 外 误 错 药 给 液 输 脉 静 误 错 药 给 注 推 脉 静 误错 药 给 射 注 肉肌◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药6例。
◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：2015年上半年给药错误药物风险级别10120.0% 998100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%76580.0%60.0% 4系列2 系列140.0%3220.0%100000.0%非高危A类高危B类高危C类高危◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：2015年下半年给药错误药品风险类别8102% 7100%100%100%100% 798% 696%94% 5492% 90%388% 88%86%2184%182%00080%非高危（例）A类高危（例）B类高危（例）C类高危（例）◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告药品调剂是药店工作中非常重要的环节，准确的调剂工作可以避免患者因为错误的药品使用而遭受损失，保障患者的权益。
然而，由于药店日常的工作忙碌和人员疏忽等原因，药品调剂差错情况时有发生。
本报告就发生在我药店的药品调剂差错情况进行整改分析和报告，以期提高药品调剂工作的准确性和质量。
首先，我药店在过去一段时间内发生了多起药品调剂差错事件，主要表现为患者拿到了与处方不符的药品。
经过调查分析，我们总结了以下几点差错原因：一、工作流程不够规范。
在忙碌的工作环境下，工作人员缺乏足够的标准操作流程和规范，容易出现疏忽和错误。
例如，在核对处方和药品时，没有进行严格的二次确认或双人操作。
二、人员培训不够充分。
一些新进员工对于药品调剂的相关知识和技能掌握不够，缺乏经验，容易出现错误。
此外，一些老员工也存在一定的知识盲区或操作疏漏。
三、工作压力过大。
药店的工作量较大，员工常常面临高强度和高压力的工作环境，容易出现粗心大意和失误。
同时，部分患者存在追求快速服务的心理，药店人员可能因此加快了工作速度而忽略了一些细节。
针对以上差错原因，我们采取了以下整改措施：一、完善工作流程。
重新制定工作操作规范，明确每个环节的操作要求和流程，确保每一个细节都得到严谨处理。
工作人员必须严格按照规定的流程进行工作，不能有丝毫偷懒或疏忽。
二、加强人员培训。
新进员工必须经过足够的培训和考核合格后才能上岗，确保其具备基本的药品调剂知识和技能。
老员工也要进行定期培训，不断提高自己的专业水平和操作技巧。
三、合理分配工作量。
根据药店的实际情况，合理分配工作量，避免员工因为工作压力过大而出现疏漏和错误。
同时，加强员工之间的协作和团队精神，共同完成工作任务，减少个人的工作压力。
四、加强质量监控。
引入质量监控机制，对调剂工作进行定期的质量评估。
设立独立的质量检查岗位，对每一位工作人员的操作进行抽查，确保工作的准确性和合规性。
通过上述的整改措施，我药店积极改进工作方法，在药品调剂的准确性和质量上取得了明显的改进。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告随着医疗技术的不断发展，药品调剂作为医院日常工作的一部分，其重要性不断增长。
为了提高药品调剂水平，保证患者用药安全，医院必须对药品调剂差错进行有效的整改和改进。
本文将从药品调剂差错的定义、现象，药品调剂差错整改的目标、方法等方面，进行详细阐述。
一、药品调剂差错的定义和现象药品调剂差错是指在药师或药房人员完成药品调剂过程中，由于各种原因导致的药品调剂结果与医嘱或患者需要不符的问题。
药品调剂差错是医疗安全中发生率较高的一种类型，通过对药品调剂差错的分析，我们可以发现其主要表现为以下几点：药品调剂过程中混淆了不同药品，药品剂量问题，药品用法用量不一致和药品保存方式不当等等。
二、药品调剂差错整改的目标药品调剂差错整改的目标在于保证患者用药的安全性，并提高药品调剂过程的准确性和可靠性。
本次整改工作的具体目标如下：1.消除药品调剂差错，提高医疗安全水平。
2.优化药品调剂流程，提高工作效率。
3.加强药师和药房人员的药品知识和技能培训，提高药品调剂的专业水平。
三、药品调剂差错整改的方法为了提高药品调剂过程的准确性与可靠性，药品调剂差错整改需要采取以下的措施：1.确定质量标准：确定药品调剂质量标准，并明确各项药品调剂要求与指令规范。
2.改进药品调剂过程：全面检查药品调剂流程，发现并分析流程中的不合理环节和隐患因素，采取有效措施排除隐患，并确保新的流程合理、安全。
3.加强药品库存管理：建立服务台、药监间之间的互相核对制度，规范药品管理流程，采取有效方法对药品进行分类、储存、供应及保质期管理。
4.加强药师和药房人员的专业技能培训：提高药师和药房人员的药品知识和技能，定期组织专业技能培训和考核。
医院将加强医聘教育，严格执行人员资格制度以及岗前培训、在职培训、封闭培训等不同形式的培训。
四、药品调剂差错整改的效果经过我们的整改和改进措施，药品调剂差错数量得到了明显降低。
同时，工作效率也得到了明显提高，调剂效率提高了约10%, 大大提高了患者的就医体验。
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2015年度药品调剂差错分析和整改门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院2015年药房出现的差错情况进行汇总分析：
一、药品调剂差错原因分析：
1、医师处方书写不规范或书写错误：处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。
2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。
3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。
4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。
5、患者原因：患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。
二、药品调剂差错整改。