药品调剂差错分析及解决办法
药品调剂差错登记、报告和处置制度
药品调剂差错登记、报告和处置制度一、目的为及时对用药差错进行分析，规范药品调剂差错和处置流程，防范用药差错再次发生，保证临床用药安全，结合医院实际，制定《药品调剂差错登记、报告和处置制度》。
二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号2019年12月1日2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）三、名词定义药品调剂差错：指在处方调剂过程中发生的违反操作规范的行为或过失错误，这些错误可导致患者发生潜在或直接的损害。
四、内容（一）差错事故的种类1.处方医师的错误。
医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2.调配错误。
药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3.标示错误。
药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4.管理混乱。
药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5.特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6.其他情况。
如擅离岗位、延误急重患者抢救时机等。
（二）差错事故登记报告1.各部门均应设立差错事故登记本。
2.凡发生差错事故，当事人应及时向主任如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3.填写《医疗不良事件报告表》，上报医务科。
（三）处方调剂差错事故处理办法1.严格执行“四查十对”制度。
查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断。
2.药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果。
同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理、减少损失。
3.建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。
组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因，提出防范和解决方法。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
《2021年度药品调剂差错分析和整改★》
《xx年度药品调剂差错分析和整改★》第一篇：xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析：一、药品调剂差错原因分析：1、医师处方书写不规范或书写错误。
处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。
2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。
3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。
4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。
5、患者原因。
患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。
二、药品调剂差错整改第二篇：药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告xx年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。
并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。
药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。
事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。
坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
药物管理调剂差错分析及防范
药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。
这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。
本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。
调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。
2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。
3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。
4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。
防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。
2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。
3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。
4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。
5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。
结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。
通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
调剂差错的分析
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。
另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
药房处方调剂差错原因分析及防范措施
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。
防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
某院住院药房药品调剂差错分析及改进措施
59 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.7·医院药学·药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药，提高医疗质量，保证患者用药安全的重要环节。
药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，是提供药学专业技术服务的重要部门。
其中，住院药房负责所有住院患者的用药医嘱审核、药品调剂工作，药品调剂正确与否关系到患者的用药安全，影响医患关系和医院声望。
本研究通过收集某院住院药房药品调剂差错事件，分析差错的类型和原因，针对原因提出预防和减少药品调剂差错发生的改进措施。
1 材料与方法1.1资料收集收集我院2017～2018年住院药房发药差错登记本上登记的所有药品调剂出门差错事件。
1.2方法采用回顾性分析，将收集的药品调剂差错事件的具体情况录入Excel表格，按差错类别进行分类，统计各种类型差错发生的例次和占比，对差错原因进行分析，并针对原因提出改进措施。
2结果2.1 差错类型经统计，我院2017～2018年住院药房共调剂医嘱数量784 255条，发生药品调剂出门差错共56例，出门差错发生率为0.071‰，低于0.01%，符合国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则》的规定。
56例调剂差错中，按照差错类型统计，药品数量差错16例，占28.57%；药品种类差错14例，占25.00%；生产厂家差错12例，占21.43%；药品规格差错8例，占14.29%；发放对象错误4例，占7.14%；药品剂型差错2例，占3.57%。
2.2 差错原因56例药品调剂差错发生的原因，主要有药品名称相似，药品外观相似，摆放货位相近，药师调剂时不专心，系统设置有误、打印颜色过浅等其他原因。
造成每一例差错发生的原因可不止一项。
根据发药差错登记本上记录的原因，各种原因出现的频次及占比见表1。
表1：药品调剂差错原因及占比原因出现频次占比（%）药品名称相似3042.25药品外观相似1014.08摆放货位相近2 2.82药师调剂时不专心2636.62其他3 4.23合计711003 讨论3.1 药品调剂差错原因分析根据对某院住院药房2017～2018年56例药品调剂差错分析结果可知，药品数量差错发生率最高，其次为药品种类差错，再次为生产厂家差错。
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调剂差错分析及防范药剂科是医院中非常重要的科室之一，药剂师作为药品调剂的主要负责人，需要保证药物的合理使用和安全性。
然而，由于人为因素等原因，药剂调剂过程中难免会出现差错。
本文将分析药剂科调剂差错的原因，并提出防范措施。
1.人为因素人为因素是调剂差错的主要原因之一、药剂师操作不细致、匆忙、疲劳等容易造成差错。
此外，对于一些相似的药品名称、包装等容易混淆的情况，也容易发生差错。
2.沟通不畅医院内部不同科室之间的沟通不畅，特别是在医技科室和临床科室之间的沟通中容易导致调剂差错。
医技科室一般会提供患者的病历、检验结果等信息，临床科室则提供用药要求。
如果这两方面的信息交流不畅，就容易导致调剂差错。
3.设备故障为了防范药剂科调剂差错，可以采取以下措施：1.加强人员培训药剂师的专业素养和操作技能对药剂调剂的安全性至关重要。
医院应加强对药剂师的培训，提高其业务水平和安全意识。
药剂师应定期参加相关培训和学习，了解药品的命名、包装等信息，以避免混淆。
2.建立安全检查机制在药剂科的调剂过程中，建立严格的安全检查机制非常重要。
例如，可以设置多道审批程序，加强对调剂过程的监督和检查，确保每个环节都得到了有效的审核和验证。
3.加强科室间的沟通与协作医院内部不同科室之间的沟通与协作对于减少调剂差错非常重要。
医技科室和临床科室之间需要建立良好的沟通渠道，及时交流患者的信息和用药要求。
另外，还可以通过建立联络员制度，加强不同科室之间的协调与合作，减少信息传递的潜在问题。
4.确保设备正常运行药剂科在调剂过程中使用的设备需要定期维护和检修，确保其正常运行。
同时，药品材料的供应也需要有规范的管理，在库存不足或异常情况时能及时得到处理。
总之，药剂科调剂差错是一项需要高度重视并且应尽一切努力防范的问题。
加强人员培训、建立安全检查机制、加强科室间的沟通与协作以及确保设备正常运行等措施都能够有效减少药剂科调剂差错的发生，提高药物调剂的安全性和准确性。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告随着医疗技术的不断发展，药品调剂作为医院日常工作的一部分，其重要性不断增长。
为了提高药品调剂水平，保证患者用药安全，医院必须对药品调剂差错进行有效的整改和改进。
本文将从药品调剂差错的定义、现象，药品调剂差错整改的目标、方法等方面，进行详细阐述。
一、药品调剂差错的定义和现象药品调剂差错是指在药师或药房人员完成药品调剂过程中，由于各种原因导致的药品调剂结果与医嘱或患者需要不符的问题。
药品调剂差错是医疗安全中发生率较高的一种类型，通过对药品调剂差错的分析，我们可以发现其主要表现为以下几点：药品调剂过程中混淆了不同药品，药品剂量问题，药品用法用量不一致和药品保存方式不当等等。
二、药品调剂差错整改的目标药品调剂差错整改的目标在于保证患者用药的安全性，并提高药品调剂过程的准确性和可靠性。
本次整改工作的具体目标如下：1.消除药品调剂差错，提高医疗安全水平。
2.优化药品调剂流程，提高工作效率。
3.加强药师和药房人员的药品知识和技能培训，提高药品调剂的专业水平。
三、药品调剂差错整改的方法为了提高药品调剂过程的准确性与可靠性，药品调剂差错整改需要采取以下的措施：1.确定质量标准：确定药品调剂质量标准，并明确各项药品调剂要求与指令规范。
2.改进药品调剂过程：全面检查药品调剂流程，发现并分析流程中的不合理环节和隐患因素，采取有效措施排除隐患，并确保新的流程合理、安全。
3.加强药品库存管理：建立服务台、药监间之间的互相核对制度，规范药品管理流程，采取有效方法对药品进行分类、储存、供应及保质期管理。
4.加强药师和药房人员的专业技能培训：提高药师和药房人员的药品知识和技能，定期组织专业技能培训和考核。
医院将加强医聘教育，严格执行人员资格制度以及岗前培训、在职培训、封闭培训等不同形式的培训。
四、药品调剂差错整改的效果经过我们的整改和改进措施，药品调剂差错数量得到了明显降低。
同时，工作效率也得到了明显提高，调剂效率提高了约10%, 大大提高了患者的就医体验。
药品调配差错的原因及对策分析
药品调配差错的原因及对策分析药品调配是医院药房工作的重要内容，其工作质量是影响病人用药安全的一个重要因素，直接关系用药的有效性，若是药品调配出现差错，很容易引起医疗纠纷。
据相关资料报道，药品调配差错发生率约为1.5%，对此，实际工作中，为了提高用药安全性，我们应该如何规避药品调配差错事件呢？（一）药品调配差错的原因有哪些1，药师方面的因素。
主要包括以下几点：第一，临床药师的责任心不强，工作状态欠佳，加上平时的工作量大，工作压力大，工作过程中，情绪状态不好，总是注意力不集中，核对处方时不认真、细致，因人为的疏忽，发生药品调配差错事件；第二，工作时，容易受到外界因素干扰，例如，药师在调配、发药过程中，其他人大声说话、室外噪音等，都可能对药师造成影响，如在为第二个病人配药的过程中回答上一个病人的问题，很容易出现差错；第三，平日里工作中，部分药师容易形成习惯性思维，也是导致药品调配差错的一个因素。
2，药品方面的因素。
主要体现在7个方面：第一，药品名称相同，但是剂型、剂量不同，例如，诺和灵笔芯与非笔芯、益比奥针包含两种不同的剂量，一是4000IU，二是10000IU，还有就是布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂等，在审核过程中，若是不仔细，很容易出现差错；第二，有些药物的名称发音及其相似，但其实是不同的药物，例如，尼莫地平与尼群地平、血栓通与血塞通、雅施达与压氏达、异丙嗪与氯丙嗪等，发音几乎相同，但是，并非同一种药物；第三，进口和国产药，有些药物虽然是同一种药，甚至是剂量也相同，但是，进口与国产也是有区别的，有些区别还很大，例如，华法林就有国产与进口之分；第四，包装类似，有些药品的包装十分相似，如安博维与安博诺等，其药名、标签、包装和颜色都非常相似，但是并不是同一种药物，这样一来，就很容易出现差错；第五，药品的数量差错，一般存在两种情况，第一种是在同一张处方上面存在多种药，在发药过程中，出现遗漏现象，第二种情况是同一种药物在发药时数量出现差错；第六，发错病人，就是说本来该发给这一位病人的药发给了另外一位病人；第七，药品用法用量或者保管方法方面，有些药物在发药时，需要当面交代用法，如餐前、餐中和餐后，或者是需要嚼碎服用，或者舌下含服，含漱液与外用药等也需要详细阐释说明，以防出现差错。
调剂差错总结整改措施报告
调剂差错总结整改措施报告调剂差错总结整改措施报告尊敬的领导：经过我们部门的共同努力，我认真梳理了最近发生的调剂差错问题，并制定了相应的整改措施报告，以便各位领导及时了解并采取必要的措施进行改进。
首先，针对目前出现的调剂差错问题，我对调剂程序进行了全面的审查和分析。
分析结果显示，调剂差错主要来源于三个方面：人为因素、管理漏洞和制度缺陷。
具体表现为操作不规范、流程繁琐、信息不清晰等。
针对上述问题，我提出了以下的整改措施：1. 加强人员培训和管理：通过加强培训，提高员工的业务能力和操作熟练度。
同时，建立健全绩效考核制度，及时发现和纠正员工的不足之处。
2. 优化调剂流程：通过简化流程，减少审批环节，提高调剂效率。
同时，完善调剂管理制度，规范操作步骤，减少操作失误的可能性。
3. 强化信息沟通和共享：建立信息沟通平台，方便不同部门之间的信息共享和及时沟通。
特别是对于关键信息，应确保其准确性和及时性，避免因信息不清晰而导致错误的发生。
4. 加强监督和内控：建立完善的内部控制机制，确保调剂流程的规范和执行情况的监督。
在关键环节设置复核程序，增加调剂操作的准确性和可靠性。
5. 进行调剂差错案例分析：定期组织调剂差错案例的汇总和分析，找出问题的根源，采取相应的措施进行整改。
通过案例解析，增加员工对调剂差错的认识和警惕性，提高问题的预防和解决能力。
针对以上的整改措施，我将分别责成相关负责人进行具体落实，确保整改工作的顺利进行。
同时，我将加强对整改工作的监督和评估，确保整改效果的实现。
最后，我坚信通过我们的共同努力和整改措施的实施，调剂差错问题一定能够得到有效的改善。
相信在不久的将来，我们能够建立一套完善的调剂管理体系，为公司的运营提供更加有力的支撑。
再次对此问题的发生表示诚挚的歉意，并对此次整改工作的指导和支持表示衷心的感谢！此致敬礼XXX2019年X月X日。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、引言药品调剂的准确性和安全性对于患者的治疗效果和生命安全至关重要。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，出现了一些差错，这些差错直接影响到患者的治疗效果和健康状况。
为了保障患者的权益和提高药品调剂的质量，我们成立了专门的整改小组，对差错进行分析和整改，并制定相应的措施来避免类似差错的再次发生。
本报告详细介绍了差错的原因分析、整改措施和监控方法。
二、调剂差错的原因分析通过对过去一段时间的调剂差错进行分析，我们得出了一些普遍的原因：1. 人为因素：药品调剂涉及到多个环节，包括医生开立医嘱、药师调剂、药师审核等。
人为因素的差错主要包括操作不规范、疏忽大意以及经验不足等。
2. 药品信息不准确：在医生开立医嘱时，药品的名称、剂量、用法、频次等信息如果填写错误或者模糊不清，就容易导致调剂差错。
3. 药品存储管理不当：药品的失效日期、储存条件等需要严格遵守，如果存储管理不当，药品的质量可能发生变化，从而导致调剂差错。
三、整改措施根据差错的原因分析，我们制定了以下整改措施：1. 加强人员培训：我们将加强对药剂师和医生的培训，提高他们的药品知识和操作技能。
培训内容包括药物的识别、调剂技巧以及医嘱的规范填写等。
2. 规范医嘱的填写：我们将制定严格的医嘱填写规范，要求医生在填写医嘱时，明确药品的名称、剂量、用法、频次等信息，避免模糊不清。
3. 完善药品存储管理：我们将建立健全的药品存储管理制度，确保药品的失效日期、储存条件等得到严格遵守。
对于过期的药品，我们将及时淘汰并更新。
四、监控方法为了确保整改措施的有效性和调剂质量的持续改进，我们制定了以下监控方法：1. 引入信息化系统：我们计划引入信息化系统来辅助药品调剂工作，通过扫描药品条码和医嘱条码，实现自动化的药品匹配和验收，减少人为差错的可能性。
2. 进行调剂差错抽查：我们将定期进行调剂差错的抽查，对调剂过程中的关键环节进行抽样检查，发现问题及时纠正，并及时反馈给参与调剂的人员。
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施时、有效同样也是药房工作的重要任务之一。
药房在保障药品时，总是充分考虑到卫生演练的地点、时间、气候等情况，确定所带药品的品种、数量、增加需求量大的药品数量，减少或删除不必要的品种。
在今年的教学实习演习中，由于正值盛夏，在药品保障时考虑这一特点，科学装配药品的比例，把马来酸氯苯那敏、皮炎平、氟哌酸以及防署避蚊药如人丹、藿香正气水、清凉油等比例加大，而其他药则少带或不带，这样较好的保障了官兵身体健康，又减少了不必要的药品装备。
６加强责任心．防止差错事故为了防止差错事故的发生，一方面严格执行各种规章制度和操作常规，另一方面加强了责任心，在门诊发药时注意“三查七对”，对医生的处方严格查对，遇有配伍禁忌及时提醒更改，制备制剂时采取监督制度，一名操作者，一名监督检查者，两人查对，防止差错。
在加强门诊部医疗保健工作的正规化建设中，笔者体会到药品的正规化管理是一个重要环节，由于加强了对药品的全方位管理，减少了损耗，节约了经费，将更有利于做好全院人员的保健工作，做到常见病不出门诊部，急诊抢救及时保证。
在今后的工作中，将继续探索适合本单位的药品管理方法，在药品供应中继续深入完善现代化科学管理手段，将药品供应做得更好。
【收稿日期］２００６—１０—１５中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施卢萍红（浙江省玉环县人民医院，浙江玉环３１７６００）【关键词］中药调剂；差错；原因分析；整改措施［中图分类号】Ｒ１９７．３２［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００８—８８４９（２００７）２０—２９５８—０２中药调剂是根据医师处方将中药饮片或中成药调配成供患者使用的药剂过程。
药房是医院药品流向患者最直接也是最后的关口，其工作质量的优劣与人体健康息息相关，也影响着医疗效果。
笔者经过几十年的中药调剂工作实践，针对目前医院药房医疗纠纷事件屡有发生，现就中药调剂工作中发生差错原因及改进措施加以探讨。
１中药调剂工作中发生差错的原因１．１审方制度不规范由于中药调剂人员业务水平参差不齐，还有个别人员责任心不强，认为中药不是西药，无毒副作用，反正是医生开的处方照方配药就是了，对错误处方不能及时发现和纠正，使审方制度流于形式。
医院药品调剂差错报告、分析与处理程序
医院药品调剂差错报告、分析与处理程序Ⅰ目的规范医院药品调剂差错管理，提高药品调剂差错的处理效率。
Ⅱ范围适用于医院药学部。
Ⅲ规程一、药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。
因调剂差错造成严重不良后果或事故的报告与处理按照《药学部重大药事质量事件报告与处理程序》执行。
差错事故处理的几种情况：（一）由患者在取药窗口及时发现的调剂差错，应立即予以更换，并真诚道歉。
（二）患者离开取药窗口后又返回药房投诉发药错误时，首先应根据处方核对患者投诉的真实性，确认是调剂差错后，具体分析和处理如下：1.如果患者没有服用错发的药品，要向患者真诚道歉，取得患者谅解，将正确的药品发给患者并将错发药品换回。
2.如果患者错服了维生素、微量元素、OTC等药品，且只服用了一次时，在赔礼道歉的同时，应对患者进行耐心的解释，告知患者错服药品对其身体无伤害，将正确的药品发给患者并将错发药品换回；对于服用两次以上、患者有自觉临床症状者应及时看医师并给予积极治疗。
3.如果患者错服了麻醉药、强心苷、抗凝血药、降糖药、抗肿瘤药、利尿药和激素等高警示药品时，要根据患者自身的症状及药物作用、半衰期和不良反应来进行分析，确认该药对患者的伤害及损害程度，对于只服用一次且已超过药物代谢5个半衰期、无明显不适者，在赔礼道歉的同时将正确的药品发给患者并将错发药品换回；并告知患者药品已代谢，不太可能有药物引起的不良后果；对于服用错误药物两次以上，药物代谢周期在5个半衰期以内者，应详细询问患者目前症状，及时告知医师并请医师给予相应的诊疗。
这期间，药师要给予全力配合。
二、调剂差错的报告、分析与处理（一）药品调剂差错当事人在获知差错事件发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
（二）部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治。
药品调剂差错登记
药品调剂差错登记、报告、分析制度
为减少药品调剂差错的发生，规范药品操作规程，保证药品发放质量，根据《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》并结合我院实际，特制定调剂差错登记、报告、分析制度。
一、发药差错是指调剂部门在核对、发药及用药交待时所产生的品种、规格、数量、用量、用法等的差错。
发药差错分为一般性差错和严重性差错。
发错药品数量，及时追回的，病人服用后未影响病人病情，或未造成严重后果的，为一般性差错；错配麻、毒、精神药品的，服用药品后造成或可能造成严重后果的，为严重性差错。
二、发生差错后应立即向调剂室负责人和科主任汇报，积极采取措施，纠正错误，尽量避免或减小差错引起的危险和影响，必要时应及时逐级汇报。
三、各调剂部门差错事故登记由调剂室负责人监督执行，对差错事故进行详细记录，并每月汇集上报科室，严重差错事故应及时上报，说明发生差错事故的原因及如何避免再发生的改进措施。
四、科室每月对差错事故的发生原因、情节及后果组织讨论、分析，找出发生差事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施。
改进工作方法，年终总结改进效果，并寻找不足，继续改进。
五、差错事故要作为药剂人员绩效工资考核的重要内容之一。
调配差错处置流程。
药品调剂差错原因及对策分析
药品调剂差错原因及对策分析摘要】目的探讨药品调剂差错常见原因及有效对策。
方法回顾性分析我院药品调剂差错，总结引起药品调剂差错的原因并探讨对策。
结果我院药品调剂差错发生率为0.021%，常见原因包括来自药师、医师、药品、患者等各方面的因素。
结论应针对药品调剂发生的常见原因采取一系列有效的防范措施，减少差错发生，保证患者的用药安全。
【关键词】药品调剂差错对策医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素[1]。
笔者回顾性分析我院药品调剂差错，以探讨药品调剂差错发生原因及对策，报告如下。
1 资料与方法对我院2008年10月-2010年10月药剂科药品调剂差错登记本进行回顾性分析统计，总结发生药品调剂差错的常见原因，并探讨防止差错发生的措施。
2 结果两年间共回顾性分析处方总数100 332份，其中差错21份，差错发生率为0.021%。
其中，药量发错发生率居首，共7份，占33.33%，其他原因包括：剂量剂型差错3份，占14.28%；药名相似差错1份，占4.76%；包装相似差错3份，占14.28%；科室习惯用药差错2份，占9.52%；医生处方差错2份，占9.52%；相邻位置差错2份，占9.52%；发错患者1份，占4.76%。
3 讨论3.1 药品调剂中常见问题3.1.1 医师处方差错：目前，许多医院已启动电子处方系统，由于手写处方存在的问题已得到控制，但随之出现新的问题，给药品调剂工带来很大困难，甚至危害患者生命。
如：①医师开具电子处方时点击选项错误，疏于修改，造成错误电子处方发布，具体包括：药品名称错误，药品数量错误，使用方法错误，临床诊断错误或缺项，处方不完整等。
②医师对新型药物掌握不够，造成用药不合理的现象出现。
3.1.2 药师调剂差错：①药师工作责任心不强，未进行认真核对，工作时受外界干扰，平时工作中习惯性思维等引起错误的产生。
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药品调剂差错分析及解决办法
摘要：目的：分析药品调剂发生差错的原因及寻求相应的解决办法。
方法：对
本院药房2017年药品调配差错进行统计及发生差错的原因进行分析，提出对应
的解决办法。
结果：药品调剂发生差错主要有药品差错、剂量差错及剂型差错。
而造成药品调剂发生差错的原因主要有：处方审核出错、处方核对错误、药品调
配错误和摆药出错。
结论：药品调剂的准确率越高，对用药安全就越高，对病人
恢复健康就越有保障。
关键词：药品调剂；药品差错；原因分析
药房是医疗机构的重要组成部分，承担着药品的调配及发放之责，是保正患者用药安全
的一个重要部门。
在临床实践中，由于受到诸多因素的影响，药房出现药品调剂差错的情况
在所难免，不仅会影响患者的治疗效果，还会给患者的生命安全造成威胁，并因此引发医疗
纠纷。
针对药房发生药品调剂差错的问题，本文对其形成原因，类型及解决办法进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 资料
以本院药房为考察对象，药房服务于全院临床科室，共有13名药师，其中副主任药剂师
3人，主治药师1人，药师及以下9人
1.2 方法
对药房2017年发出的药品差错进行统计整理，分析药房药品发生差错原因及类型。
采取有针对性的应对措施，提高药房的药品管理水平，降低药品发生差错几率。
2 结果
2.1 药品出现差错的类型
2017年，我院药房共发放药品处方271200余次，出现药品调配差错的有280次，药品
出错比率约1%。
出现药品差错的类型主要有药品差错、药品调配剂型出错和药品调配剂量出差错。
研究发现，药品出差错是药房发生药品差错中的主要出错类型，一些药品名称及包装
雷同，药房工作量大，一时疏忽容易对药品混淆，或者在调配药品时没有仔细核对药品，因
而发生药品差错影响患者的治疗效果。
具体情况见表1。
表1 药品差错类型分析
3.讨论
3.1 发生药品差错的原因分析
导致发生药品差错的原因较多，如工作人员工作责任心不强，对处方进行审核时不认真，或是进行处方核对时不仔细等。
具体来说，造成出现药品调配差错的原因有以下几种：①药品差错：一种药品有多种剂型，同一剂型有多种规格的药品，一些药品外包装相似程度很高，很容易导致工作人员拿错药。
②审核处方或核对时出错：药剂人员在对处方进行审核时因为注意力不集中，导致认错
药品名称，或是配错药量。
③摆药出错：药品随意摆放，很多药品相似度较高，容易导致药师配药时出错。
④患者拿错药：取药的患者比较多，药师不能对每一位患者拿的药都进行检查，也会造成患者拿错药而耽误患者的治疗。
3.2 应对措施和解决方法
根据药品发放错误的原因，采取针对性的药品管理措施，降低发生药品差错的解决措施，可以从以下几个方面对药品发放进行管理。
3.2.1 对处方或医嘱书写格式进行规范
医生开具的处方和用药医嘱是药师调配药品时的依据，医生开具处方或医嘱时，规范化
书写处方或医嘱便于药师辨识，同时还要避免在开具处方或医嘱时出现低级错误。
提高医生
的专业水平，对新药的使用方法和剂型、剂量多加了解，结合患者的实际病情开具处方，是
医生需要认真做好的工作。
另外，医生在开具处方时还要对患者的姓名、年龄和药品规格、
剂型及用法用量进行明确，以便于药房药师核对处方。
3.2.2药师认真核对处方
药剂师在调配药品时，首先对医生开具的处方进行审核和核对，处方及医嘱核对关系到
药师的服务质量，医院要对药师加强培训，提高药师的专业知识水平，药师要掌握药房内各
种药物的常用剂量和服用方法，以便于在日常调配药品时，核对医生开具的处方或医嘱时能
够及时发现不合理的地方，在第一时间和医生进行沟通。
3.2.3采用先进的药品管理系统
先进的药品管理系统不仅能够在很大程度上降低药房出现药品差错的发生率，还能使门
诊部、护士站、药房和收费部门相互监督，从而达到提高医院服务质量，降低药房药品出错
发生率的目的。
综上所述，药房药品发生差错的情况对患者的治疗效果影响很大，严重者产生医疗事故。
药品的调配和发放安全关系到患者的生命健康。
因此，药房的管理人员还要对药品发生差错
的原因进行认真分析，并对此采取相应的解决对策，从而降低药品差错的发生，提高药房的
药品管理水平。
参考文献：
[1]程方伟. 药房发生药品差错的原因及如何防范探讨[J]. 北方药学，2015，06：146-147.
[2]孙海青，魏云，石水芳.西药房药品发放差错分析[J]. 中外医学研究，2016，21：145-146.
作者简介：李波，男，民汉，贵州，本科，中药学，研究方向，药学，副主任中药师。