药品调剂差错分析及解决办法

药品调剂差错分析及解决办法

摘要：目的：分析药品调剂发生差错的原因及寻求相应的解决办法。方法：对

本院药房2017年药品调配差错进行统计及发生差错的原因进行分析，提出对应

的解决办法。结果：药品调剂发生差错主要有药品差错、剂量差错及剂型差错。

而造成药品调剂发生差错的原因主要有：处方审核出错、处方核对错误、药品调

配错误和摆药出错。结论：药品调剂的准确率越高，对用药安全就越高，对病人

恢复健康就越有保障。

关键词：药品调剂；药品差错；原因分析

药房是医疗机构的重要组成部分，承担着药品的调配及发放之责，是保正患者用药安全

的一个重要部门。在临床实践中，由于受到诸多因素的影响，药房出现药品调剂差错的情况

在所难免，不仅会影响患者的治疗效果，还会给患者的生命安全造成威胁，并因此引发医疗

纠纷。针对药房发生药品调剂差错的问题，本文对其形成原因，类型及解决办法进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 资料

以本院药房为考察对象，药房服务于全院临床科室，共有13名药师，其中副主任药剂师

3人，主治药师1人，药师及以下9人

1.2 方法

对药房2017年发出的药品差错进行统计整理，分析药房药品发生差错原因及类型。采取有针对性的应对措施，提高药房的药品管理水平，降低药品发生差错几率。

2 结果

2.1 药品出现差错的类型

2017年，我院药房共发放药品处方271200余次，出现药品调配差错的有280次，药品

出错比率约1%。出现药品差错的类型主要有药品差错、药品调配剂型出错和药品调配剂量出差错。研究发现，药品出差错是药房发生药品差错中的主要出错类型，一些药品名称及包装

雷同，药房工作量大，一时疏忽容易对药品混淆，或者在调配药品时没有仔细核对药品，因

而发生药品差错影响患者的治疗效果。具体情况见表1。

表1 药品差错类型分析

3.讨论

3.1 发生药品差错的原因分析

导致发生药品差错的原因较多，如工作人员工作责任心不强，对处方进行审核时不认真，或是进行处方核对时不仔细等。具体来说，造成出现药品调配差错的原因有以下几种：①药品差错：一种药品有多种剂型，同一剂型有多种规格的药品，一些药品外包装相似程度很高，很容易导致工作人员拿错药。

②审核处方或核对时出错：药剂人员在对处方进行审核时因为注意力不集中，导致认错

药品名称，或是配错药量。③摆药出错：药品随意摆放，很多药品相似度较高，容易导致药师配药时出错。④患者拿错药：取药的患者比较多，药师不能对每一位患者拿的药都进行检查，也会造成患者拿错药而耽误患者的治疗。

3.2 应对措施和解决方法

根据药品发放错误的原因，采取针对性的药品管理措施，降低发生药品差错的解决措施，可以从以下几个方面对药品发放进行管理。

3.2.1 对处方或医嘱书写格式进行规范

医生开具的处方和用药医嘱是药师调配药品时的依据，医生开具处方或医嘱时，规范化

书写处方或医嘱便于药师辨识，同时还要避免在开具处方或医嘱时出现低级错误。提高医生

的专业水平，对新药的使用方法和剂型、剂量多加了解，结合患者的实际病情开具处方，是

医生需要认真做好的工作。另外，医生在开具处方时还要对患者的姓名、年龄和药品规格、

剂型及用法用量进行明确，以便于药房药师核对处方。

3.2.2药师认真核对处方

药剂师在调配药品时，首先对医生开具的处方进行审核和核对，处方及医嘱核对关系到

药师的服务质量，医院要对药师加强培训，提高药师的专业知识水平，药师要掌握药房内各

种药物的常用剂量和服用方法，以便于在日常调配药品时，核对医生开具的处方或医嘱时能

够及时发现不合理的地方，在第一时间和医生进行沟通。

3.2.3采用先进的药品管理系统

先进的药品管理系统不仅能够在很大程度上降低药房出现药品差错的发生率，还能使门

诊部、护士站、药房和收费部门相互监督，从而达到提高医院服务质量，降低药房药品出错

发生率的目的。

综上所述，药房药品发生差错的情况对患者的治疗效果影响很大，严重者产生医疗事故。药品的调配和发放安全关系到患者的生命健康。因此，药房的管理人员还要对药品发生差错

的原因进行认真分析，并对此采取相应的解决对策，从而降低药品差错的发生，提高药房的

药品管理水平。

参考文献：

[1]程方伟. 药房发生药品差错的原因及如何防范探讨[J]. 北方药学，2015，06：146-147.

[2]孙海青，魏云，石水芳.西药房药品发放差错分析[J]. 中外医学研究，2016，21：145-146.

作者简介：李波，男，民汉，贵州，本科，中药学，研究方向，药学，副主任中药师。