调剂差错原因分析

防止差错对策
加强职业道德教育，增强责任感 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 ? 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 ? 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 ? 在工作中始终保持轻松愉快的心情
西药房调剂差错 原因分析及防止差错的对策
方静 2015-1-15
定义
?药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果 是导致患者获得的药品与医生处方开具的药 品不符，或药师所写的用法用量与医生处方 中的不一致，而致患者用药不当。
主要内容
? 调剂差错的类型 ? 调剂差错的原因 ? 防止差错的对策
调剂流程
信息系统完善
? 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反 。
习惯性思维
药师的原因
三、注意力不集中 身体的原因 情绪的原因 调配被打断
注意力不集中
情绪原因
取药患者多队伍长引起的 急躁情绪 无理取闹患者引起的 愤怒情绪 长时间单调繁琐工作引起的 厌烦情绪 对自身工作前途的 悲观情绪 还有将其他的个人情绪带入工作中
为患
提示
发 者装
药物
药 好药
咨询
写 及 品，
审查处
调 配 处
贴用
标药
签
交 代
道别
接 方（四 方
方 查十对)）
调剂差错的类型
? 数量差错 ? 规格差错 ? 剂型差错 ? 品种差错 ? 医嘱差错未更改
? 误发他人药品 ? 电子标签粘贴错误 ? 用法用量书写错误 ? 不合理处方未发现 ? 发出过期药品
调剂差错的原因
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、 EICU）， ICU 病房使用
增加“自动提醒”功能：
阿糖胞苷针
0.1g/ 支， 0.5g/ 支
抗肿瘤药，请仔细核对
阿糖腺苷粉针
0.1g/ 支
抗病毒药，请仔细核对
建立西药房微信群
? 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
客观原因
Baidu Nhomakorabea
主观原因
1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因
1、方法及管理的原因 2、药师的原因
客观原因
一、设备的原因
打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签 与医生的电子处方不一致
电 子 处 方 不 清 晰
客观原因
二、环境的原因
包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹 加药错误
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 ? 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 ? 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 ? 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论
凝血酶冻干粉 维生素 B1针 维生素 B12针 黄体酮针 氧氟沙星滴耳液
甲氨蝶呤粉针 阿托品注射液
规格 500iu/ 支 0.1g/ 支 0.5mg/ 支 20mg/ 支 5ml/ 支
1g/支 10mg/ 支
问题类型
?新需求 /
固化给药途径
口服、外用
肌注
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
与工作无关的话题
正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂
发药给患者时，大声地叫患者的姓名
整洁有序
杂乱无章
小结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错
谢 谢
患者多，环境吵
客观原因
三、药品的原因
药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 一品双规
看似药品
听似药品
主观原因
一、方法及管理 的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方 退药错误 新进药品未及时通知
退药错误
? 最近的一次退药错误。因 包装近似，代文退药到得 理多的抽屉。
注意力不集中
身体原因 主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从 2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳
注意力不集中
调配被打断 工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况
防止差错对策
? 信息系统的完善 ? 加强职业道德教育，增强我们的责任感 ? 自身的心理调节和自我减压 ? 良好的工作习惯