门诊药房调剂差错分析

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门诊药房调剂差错原因分析与防范措施

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发现工作中存在的问题和不足，及时改进，提高工作质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技术，如智能药柜、电子处方等，提高门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错，及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调剂差错发生的次数和频率，计算差错率，以评估防范措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了解患者对门诊药房服务的评价，从患者角度评估差错防范措施的效果。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

门诊药房药品调剂差错原因分析及防范措施

每个月举行科室业务学习，并对每个月发生的调剂差错用ＰＤＣＡ的方法进行分析改进。经常举行一些讲座学习最新的药讯及与患者之间的沟通方法。不定期对药学人员进行专业知识考核，目的在于督促药学人员不断学习提升自己的专业水平。总之，门诊药房准确调剂药品是 “ 患者安全目标 ”的一
中图分类号：Ｒ１９４文献标识码：Ｂ
１药品因素引起的差错
１．１药品包装相似
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ — ３１４１．２０１３．０８．２５７针对以上差错，给予防范措施：
一
如高血压药安博维与安博诺由于同一厂家生产，包装极
为相似。
１．２一品双规如抗生素头孢曲松我院有１．０ｇ与２．Ｏｇ两种规格。
１．３同一成分不同剂型如克霉唑软膏与克霉唑阴道片。
些包装相似的药品分开摆放，对易混淆的药品由药学部做
环境对提高工作人员的工作效率也有极大的作用。部门负责人合理安排科室人员的休息，保持药师的良好状态也有利于药师的服务态度及与患者之间的沟通与交流。间接提高了要是的工作质量减少了差错的发生。加强药师职业素质培养，提高专业技术水平：药学部
刊），２００８，１２．

门诊药房调剂差错分析及防范措施

月中旬）：７２７．
在配药和发药的过程中要对各个科室使用抗菌药的数量和种类进行统计分析，要根据情况适时和临床医师联系，以探讨更
好的用药方法。并且密切关注患者的用药情况，争取给予患者
［２】姜红，张碧玟．药剂科在医院合理使用抗菌药物中的作用［Ｊ］．临床合
要各科室共同合作，而在这其中，药剂科起着举足轻重的作
用【２］。医院药剂科作为药品管理、配药和发药的重要科室，是其他临床科室的重要辅助，任何一个科室都不能脱离于药剂科而独立存在。但是目前很多医院的药剂科在强化履行好自身职责方面做得不尽如人意，如果药剂科工作人员不关心临床医师处
进行分析，得出加强药剂科的管理，能够有效促进临床抗菌药物的合理应用，减轻患者的经济负担，提高医生的业务水平，以及降低医院感染发生率的结论，我们希望，这项研究对于我院和其他兄弟医院加强药剂科的管理，促进临床抗菌药物的合理应用等方面发挥指导作用，更好地促进医院发展。
１临床资料
物的使用以及每份处方药品平均金额均较之前均有显著改善，
差别具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。表明加强药剂科的管理不但能
２０１１年１月一２０１２年１２月我院门诊药房出现药品调配、
发放差错４６例，其中药品品种差错ｌ４例，占３０．６％；数量差错５例，占１０．８％；剂型、剂量差错７例，占１５．２％；用法差错５例，占１０．８％；错发患者１例，占２．２％；发出过期药品２例，占４．３％；医生处方差错８例，占１７．４％；药品外包装相似而发错

药房调剂工作中常见差错及防范措施

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

门诊药房调剂差错原因及防范

术出版社，９８１４．１９：８
期为６ —７５０天【。有临床资料表明，人体中汞蓄积量达到２Ｊ当１０毫克时即可产生中毒反应，以此作。朱砂蓄积的中毒指０若为标，据汞代谢的速率推算，天吸收１克汞，过１．根每Ｏ毫经０５天即可达到１０毫克的体内蓄积量。口服朱砂及其制剂引起不良０
２１第３０２年期
黄清心丸、砂安神丸、厘散、合香丸、宝丹、雪丹、朱七苏至紫天王补心丹、硼散、儿金丹片、花散、黄抱龙丸、赤万应冰小桃牛保散、心丸、心丹、朱丸、氏牛黄解毒丸等均含朱砂。本利定磁康人讨论朱砂的合理应用与改进。
２用法、量用《药学》教材中朱砂的用法为内服０３—１５，剂量中 … ．．ｇ大
４１汤剂处方中，见朱砂拌和茯神、冬、志等，种传统．常麦远这用法的主要目的是取其复方配伍的原理，强药物的镇惊安神加作用，对被拌和中药饮片的性质和作用无任何改变。朱砂的而主要成份是硫化汞（ｇ）而硫化汞是不溶于水的。在汤剂中，Ｈｓ，朱砂拌和中药饮片后，有效成份不能被水煎出，之朱砂密其加

门诊西药房调剂差错分析及对策探讨

门诊西药房调剂差错分析及对策探讨背景门诊西药房是医院中最常见的药房类型之一，其主要服务对象是门诊患者。

随着现代医学的不断发展和药物的多样化，门诊药房的工作越来越繁忙，加之医药市场上假药、劣药等问题的猖獗，门诊西药房调剂差错问题时有发生。

门诊西药房调剂差错不仅会给患者带来不良影响，甚至会造成严重的医疗事故，损害医疗机构的声誉和医护人员的形象，因此，制定有效的差错分析及对策措施对于保障患者用药安全至关重要。

差错原因分析门诊西药房调剂差错的原因受多种因素影响，主要包括以下几个方面：1. 人为因素人为因素是导致门诊西药房调剂差错的重要原因，主要包括：缺乏药学知识和技术技能、工作疏忽、工作压力大、工作量大、多任务同时处理、药物相似性等。

2. 系统因素系统因素也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，主要体现在：药房信息系统不完善、药品参数设置不准确、药物库存不够、药物配送渠道缺乏监管等。

3. 药品质量问题药物质量问题也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，违法生产、假冒伪劣、劣质药都会导致药物效果不佳，甚至出现不同程度的不良反应等问题。

对策措施探讨为了有效地避免门诊西药房调剂差错的发生，需要采取一系列的对策措施，下面从以下几个角度探讨：1. 完善药学人员的药学知识和技能对于门诊西药房的药学人员来说，掌握药学知识和技能是工作的基础。

因此，门诊西药房应该加强对药学人员的培训和考核，确保他们具备综合的药学相关知识和技术。

2. 加强药房信息系统建设目前，医疗信息化已经成为医疗行业的趋势，门诊西药房也不例外。

加强药房信息系统建设，可以提高工作效率，减少药物差错的发生。

3. 健全药品质量监管机制药品质量是保护患者用药安全的重要保障，因此门诊西药房应该严格落实药品进货、验收、存储和使用等各个环节的各项规定，健全药品质量监管机制，尽可能防止违规药品进入药房。

4. 加强对药品库存和配送的监管门诊西药房应对药品库存和配送实行严格的监管和管理，确保药品到位及时、符合规定，减少药物漏发和错发的发生。

门诊西药房处方调剂差错及措施分析

门诊西药房处方调剂差错及措施分析发布时间：2022-09-06T06:54:52.018Z 来源：《医师在线》2022年5月9期作者：丁洁[导读]门诊西药房处方调剂差错及措施分析丁洁（无锡市惠山区洛社镇杨市卫生院；江苏无锡214154）【摘要】目的：回顾分析法分析本院西药处方调剂发生的内部差错，从而给出明确措施。

方法：回顾本院2021年06月01日~2022年5月31日共140000份门诊西药处方，找出调剂差错中的问题，从而提出相应的改进措施。

结果：140000份门诊西药房处方中，有26例调剂差错问题，概率为0.018%。

其中，12例数量错误，占46.15%，占总比0.009%；6例为规格错误，占23.08%，占总比0.004%；4例为名称错误，占15.39%，占总比0.003%；2例为剂型错误，占7.69%，占总比0.001%；2例为漏拿，占7.69%，占总比0.001%；结论：门诊西药房处方调剂中，可能出现各种错误，需要根据不同的情况，做好人员培训、药品保管以及各项制度的准确落实，才能减少调剂差错发生的概率，从而提升药品调剂的准确性及安全性。

【关键词】门诊；西药房；处方调剂[Abstract] Objective: to analyze the internal errors in the dispensing of Western medicine prescriptions in our hospital by retrospective analysis, so as to give clear measures. Methods: a total of 140000 outpatient prescriptions of Western medicine in our hospital from June 1, 2021 to May 31, 2022 were reviewed to find out the problems in dispensing errors and put forward corresponding improvement measures. Results: among the 140000 prescriptions in outpatient western medicine pharmacy, there were 26 dispensing errors, with a probability of 0.018%. Among them, 12 cases were wrong, accounting for 46.15%, accounting for 0.009% of the total; 6 cases were specification errors, accounting for 23.08%, accounting for 0.004% of the total; 4 cases were name errors, accounting for 15.39%, accounting for 0.003% of the total; Two cases were wrong dosage form, accounting for 7.69%, accounting for 0.001% of the total; 2 cases were missed, accounting for 7.69%, accounting for 0.001% of the total; Conclusion: there may be various errors in prescription dispensing in outpatient western medicine pharmacy. According to different situations, personnel training, drug storage and the accurate implementation of various systems are required to reduce the probability of dispensing errors, so as to improve the accuracy and safety of drug dispensing.[Key words] outpatient service; Dispensary; Prescription dispensing门诊西药房的工作至关重要，如果西方药店的药剂师没有完全掌握所有的药物，那么他们的调剂可能会出现错误，从而导致医疗纠纷[1]。

门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析

门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析发布时间：2022-12-26T03:32:12.832Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：林玉华[导读] 目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。

方法：选取2021年9月林玉华中国人民解放军联勤保障部队第九零六医院温州院区 325000摘要：目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。

方法：选取2021年9月至2022年8月我院门诊药房记录的120例调剂差错处方作为研究对象，对其调剂差错种类、原因进行回顾性分析。

结果：在120例调剂差错处方中，审核差错72例，其中处方差错31例（43.06%）、收费差错22例（30.56%）、处方和收费项目不符合19例（26.36%）；调配差错32例，其中药品品种差错18例（56.25%）、剂量剂型差错7例（21.88%）、数量差错5例（15.62%）、发出过期药品2例（6.25%）；发药差错12例，其中发错患者7例（58.33%）、交代用法差错5例（41.66%）。

经过干预措施后，审核差错减少到16例，调配差错减少到4例，发药差错减少到1例。

结论：本文针对门诊药房处方调剂差错的类型和原因，提出了有效可行的干预措施，可以在门诊药房管理中准确实施，提高门诊药房管理质量，减少处方调剂差错的发生，为患者提供满意的服务，提高医院工作质量。

关键词：门诊药房；调剂差错；干预措施门诊药房是医院非常重要的组成部分，主要为医院开展各种医疗活动提供药品服务。

门诊药房是否具备良好的药学服务质量，直接影响到患者的健康。

一旦处方调配出现差错，很容易延误患者治疗，造成残疾和死亡等严重后果，造成不可挽回的经济损失和社会影响。

门诊药房的主要配药任务包括收据、核对处方、配药、核对处方和用药，并向患者详细说明用药情况。

在给患者配药的过程中，出错的原因比较复杂，每一个环节都可能出现问题。

因此，筛选潜在的配药差错是至关重要的。

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。

方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。

根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。

结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。

关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。

药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。

药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。

药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。

[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。

1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。

1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

《2021年度药品调剂差错分析和整改★》

《xx年度药品调剂差错分析和整改★》第一篇：xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析：一、药品调剂差错原因分析：1、医师处方书写不规范或书写错误。

处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。

2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。

3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。

4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。

5、患者原因。

患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。

二、药品调剂差错整改第二篇：药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告xx年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。

并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。

药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。

事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。

坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。

门诊西药房调剂差错分析及应对措施

门诊西药房调剂差错分析及应对措施【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。

方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。

结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。

外差55例，占比72%。

差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。

结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。

【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。

医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。

药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。

通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。

1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。

1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。

2 结果我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。

药房处方调剂差错原因分析及防范措施

药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。

下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。

发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。

防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。

药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。

1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。

由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。

调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。

防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。

⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。

对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。

门诊药房调剂及差错的分析和预防

② 处方用药与临床诊断的相符性； ③ 剂量、用法的正确性；
.
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
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差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3% （正态分布模型分析）。
门诊药房调剂及差错分析和预防
××药剂科
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处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
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处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
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调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错误发他人药品标签用法书写错误用药指导错误不合理处方未发现发出破损变质药品效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
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门诊药房调剂差错的原因
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设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。
.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
环境的原因
相似药品放在相近处场地及药架限制，药品摆放过密开放的窗口，环境过于吵闹
加强与医师、患者的交流：患者电话号码
加强药师自我责任心意识
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注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。
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注意力不集中——情绪原因
疲劳引起的倦怠情绪经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
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医院门诊药房药品调剂差错分析及应对措施

析。１差错类型
中将同种药品规格、剂型误选。
３差错原因； ②药品品种差错； ③药品规格差错； ④药品剂型差错； ⑤药品数量差错； ⑥病人错发； ⑦收费
差错。
２差错分析
２．１处方书写错误： ① 医师字迹潦草，虽然现在大多是微机开处方，微机难免有看错的时候，何况还有手写处方，如将头孢克肟写成头孢克洛； ②询问病情不详造成错误用药，如将喹诺酮类药物开给妊娠、哺乳妇女及１８周岁以下儿童； ③联合用药不合理，左旋多巴治疗震颤性麻痹，不宜与维生素合用。２．２药品品种差错： ①药名一字之差，如眼科用药贝特舒发成贝复舒； ② 同一种药有国产与进口之分，如抗抑郁药氟西丁将进口的百有优解发成国产的开克； ③ 同一类药摆放位置靠近，如将降压药依那普利发成贝那普利； ④ 同一厂家药品外观相似。２＿３药品规格差错：同种药品有不同规格，例如：立普妥规格有１０ｍｇ和２０ｍｇ两种；伊可新为维生素ＡＤ滴剂，分为１岁以下婴儿和１岁以上幼儿两种。２．４药品剂型差错：同种药品有不同剂型，例如：洛美沙量眼液与洛美沙星眼用凝胶。２．５药品数量错差：表现为多发、少发或漏发。２．６病人发错：挂号收费处打错病人门诊号、药师未仔细核对，配药高峰期，病人未能自觉按序排好队，拥挤、杂吵声大，影响药师发药，病人自己因听错姓名，造成错拿。２．７收费差错：收费人员缺少药品相关基本知识，如将他巴唑收成地巴唑；药品数量没有注意，如将１０片收成１Ｏ盒，电脑操作过程

门诊药房发药如何防止差错

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房发药差错的原因分析与对策

门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。

1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。

1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。

1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。

1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。

如地巴唑和他巴唑。

1.5 过期变质不合格药品发给病人。

1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。

1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。

1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。

如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。

如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。

其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。

2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。

药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。

（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。

门诊药房差错原因分析和防范措施

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。